DIET DIABETES MELLITUS

Dr. Gita Sekar Prihanti

Tujuan Terapi Nutrisi
1. 2. 3.

Menjaga kadar gula darah sedapat mungkin mendekati normal Mencapai kadar lemak yang optimal Memenuhi kebutuhan kalori yang diperlukan : - BB - pertumbuhan dan perkembangan pada anak dan dewasa - hamil dan menyusui - pemulihan setelah sakit

4. Mencegah dan mengatasi komplikasi akut pasien DM : hipoglikemia,hiperglikemia, masalah OR dll

5. Mencegah dan mengatasi komplikasi kronik DM : neuropathy, nephropathy, hipertensi, cardiovaskular
6. Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal

 Tujuan
 

umum :

meningkatkan pengetahuan membantu pasien DM membuat perubahan life style

 Penurunan

BB pada pasien DM tipe 2 dapat mengurangi resiko : hiperglikemia, resistensi insulin, dislipidemia, Hipertensi

 Diet

DM bukan untuk mengurangi jumlah kalori tetapi untuk memastikan asupan makanan yang sesuai dan konsisten serta diet seimbang bergizi.

Syarat Diet Penyakit DM
1.

Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BB normal Kebutuhan energi : kebutuhan metabolisme basal (25-30 kcal/kg BB normal) + kebutuhan untuk aktivitas fisik dan keadaan khusus misal kehamilan atau laktasi atau ada tidaknya komplikasi.

Makanan dibagi dalam 3 porsi besar: makan pagi (20%) siang (30%) sore (25%) serta porsi kecil untuk makanan selingan (masing-masing 10-15%)

2. Kebutuhan protein normal (10-15 % dari kebutuhan energi total) 3. Kebutuhan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total) Bentuk : < 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal. Asupan kolesterol makanan dibatasi yaitu ≤ 300mg/hari

4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70% 5. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu. Bila kadar glukosa darah sudah terkendali, diperbolehkan mengkonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total.

6. Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas. Gula alternatif adalah bahan pemanis selain sakarosa. Ada 2 jenis gula alternatif yaitu yang bergizi dan yang tidak bergizi. Gula alternatif bergizi adalah fruktosa, gula alkohol berupa sorbitol, manitol dan silitol. Gula alternatif tidak bergizi adalah aspartam dan sakarin.

 Penggunaan

gula alternatif hendaknya dalam jumlah terbatas. dalam jumlah 20% dari kebutuhan energi total dapat meningkatkan kolesterol dan LDL sedangkan gula alkohol dalam jumlah berlebihan mempunyai pengaruh laksatif.

 Fruktosa

7. Asupan serat dianjurkan 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat di dalam sayur dan buah. 8. Cukup vitamin dan mineral.

9. Pasien DM dengan tekanan darah normal - konsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat yaitu 3000 mg/hari. Apabila mengalami hipertensi, asupan garam harus dikurangi (Diet Rendah Garam)

Diet Rendah Garam

Diet rendah garam I (200-400 mg Na) Untuk pasien dengan edema, asites, dan atau hipertensi berat.Pada pengolahan makanan tidak ditambahkan garam dapur. Diet rendah garam II (600-800 mg Na) Untuk pasien dengan edema, asites, hipertensi tidak terlalu berat. Pada pengolahan makanan boleh menggunakan ½ sdt garam dapur (2g).

Diet rendah garam III (1000-1200 mg Na) Untuk pasien dengan edema dan atau hipertensi ringan.Pada pengolahan makanan boleh menggunakan 1sdt (4g) garam dapur.

 Pengendalian

glukosa darah pada diabetes dapat dicapai dengan penyuluhan disertai salah satu berikut ini :
  

Diet + OR Diet + OR + obat hipoglikemia oral Diet + OR + insulin

Strategi Terapi Nutrisi DM Tipe 1
 Makan

pada jam/waktu yang konsisten sesuai dengan kerja insulin Gula Darah

 Monitor

 Menentukan

dosis insulin sesuai dengan jumlah makanan yang biasa dimakan dan dibutuhkan

Strategi Nutrisi pada DM Tipe 2

Pengurangan kalori dan penurunan moderate BB (4,5 – 9 kg) telah menunjukkan dapat memperbaiki kontrol DM walau target BB belum tercapai.

Penurunan BB menunjukkan dapat memperbaiki uptake glukosa, meningkatkan sensitivitas insulin dan menormalkan produksi glukosa hepar.
Penurunan BB sangat bermanfaat selama sekresi insulin masih adekuat.

 Indikator

intake kalori lebih penting daripada indikator BB karena :
Kalori menurun, hiperglikemia menurun lebih cepat daripada penurunan BB Kalori meningkat (setelah penurunan BB), glukosa meningkat walau tanpa adanya kenaikan BB

 Kesulitan
  

penurunan BB :

Genetik obesitas Metabolisme terganggu Pengaturan nafsu makan

Titik berat diet : - Gula darah terkontrol - Diet bergizi yang cukup - Moderate restriksi kalori (250-500 kcal dari kebutuhan)

 Terapi
      

nutrisi harus didukung dengan:

OR Modifikasi perilaku/kebiasaan makan Lingkungan psikologis Membuat pilihan makanan yang lebih baik Menurunkan intake lemak Interval makan yang teratur Membagi kebutuhan nutrisi secara seimbang dalam sehari (bukan hanya dalam makan 23x/hari)

Karbohidrat
 Beras,

sayuran dan buah adalah sumber vitamin, mineral dan serat tepung memiliki indeks glikemic lebih tinggi dari buah, susu atau sukrosa tepung dimetabolisme secara cepat dan 100% diubah menjadi glukosa, berbeda dengan sucrosa yang dimetabolisme menjadi glukosa dan fruktosa.

 Zat

 Zat

Fruktosa memiliki indeks glikemik rendah dan lambat disimpan di liver sebagai glikogen.
Walaupun macam2 makanan yang mengandung zat tepung memiliki respon glikemik yang berbeda tetapi yang ditekankan adalah total jumlah karbohidrat yang dikonsumsi, bukan sumber dari karbohidrat.

Serat
 Serat

yang larut (kacang, gandum, buah, sayuran) mampu menghambat absorpsi glukosa dari usus halus.

 Diet

mengandung 20g/hr serat terlarut dapat mnurunkan kolesterol total dan LDL (asal diimbangi dengan minimal 50% KH) sehingga dianjurkan untuk pasien DM mengkonsumsi 20-35 g/hr serat.

Protein
 Kebutuhan

protein pasien DM sama seperti orang normal (10-15 %) atau 0,8 g/kg BB/hr.

 DM

+ nephropathy : diet rendah protein (0,6-0,8 g/kg BB/hr) hewani lebih berperan dalam progresifitas penyakit ginjal daripada proein nabati.

 Protein

Lemak

Menurunkan intake lemak jenuh (<10% total kalori) dan menurunkan intake kolesterol (<300mg). DM tipe 2 memiliki peluang 2-4 x lipat terhadap peningkatan dislipidemia, termasuk peningkatan TG, total kolesterol, LDL, dan penurunan HDL.

Hati-hati pemberian formula lemak atau tinggi lemak baik oral, enteral, maupun parenteral pada penderita DM yang cenderung ketosis atau yang mengalami ketoasidosis

25

Alkohol
 Menyebabkan

hipoglikemia karena tidak bisa diubah menjadi glukosa dan menghambat glukoneogenesis. itu juga meningkatkan efek insulin

 Selain

Vitamin dan mineral

Defisiensi chromium berhubungan dengan peningkatan gula darah, kolesterol dan TG tetapi tidak berarti semua pasien DM mengalami defisiensi chromium Pemberian suplemen chromium pada pasien Intoleransi Glukose yang mendapat diet rendah chromium menunjukkan perbaikan toleransi glukose. Magnesium defisiensi berhubungan dengan insensitivitas insulin.

Suplementasi vitamin dan mineral dapat dipertimbangkan bila penilaian diet tidak adekuat. Pada pasien Diabetes dengan infeksi, poliuri dan ketoasidosis, suplementasi vitamin (C&B kompleks) dan mineral (chromium, seng dan magnesium) sangat dianjurkan Vitamin E digunakan untuk melindungi terhadap angiopati

Olahraga
 Merupakan

bagian dari penatalaksanaan

DM
 OR
 

membantu :

 

Memperbaiki sensitivitas insulin Menurunkan faktor resiko penyakit cardiovaskuler Mengontrol BB Menyehatkan mental

 Pada

kondisi orang normal yang melakukan OR, insulin menurun sedangkan glukagon meningkat, shg terjadi peningkatan penggunaan glukosa oleh otot yang sesuai dengan peningkatan produksi glukosa oleh hepar.

Pada pasien DM tipe 1, respon glikemik thd OR bervariasi tergantung kadar gula darah dan kadar insulin saat memulai OR, intensitas dan durasi OR, makanan yang dimakan sebelumnya dan kondisi-kondisi lain namun yang terpenting adalah kadar insulin sebelum dan setelah OR. Kadar insulin yang terlalu rendah, sedangkan produksi glukosa dan FFA terus berlanjut menghasilkan peningkatan gula darah dan keton.

Pada pasien DM tipe 2, kontrol gula darah dapat diperbaiki dengan OR terutama karena penurunan resistensi insulin dan peningkatan sensitivitas insulin yang menghasilkan peningkatan penggunaan glukosa tidak hanya selama OR tetapi juga sesudah OR. Karena peningkatan sensitivitas insulin mulai hilang 48 jam setelah OR, pengulangan OR dalam interval reguler diperlukan untuk menurunkan intoleransi glukosa yang berhubungan dengan DM tipe 2.

 OR

juga menurunkan efek glukagon sehingga menurunkan output glukosa hepar. OR sangat penting pada pasien DM tipe 2.

 Jadwal/waktu

Masalah yang terjadi akibat OR :


Hipoglikemia Aritmia, infark myocard Trauma/luka pada kaki, jar lunak, sendi

JENIS DIET
JENIS I ENERGI kkal 1100 43 PROTEIN g 30 LEMAK g 172 KH g

II
III IV

1300
1500 1700

45
51,5 55,5

35
36.5 36.5

192
235 275

V
VI VII

1900
2100 2300

60
62 73

48
53 59

299
319 369

VIII

2500

80

62

396

Jumlah bahan makanan sehari menurut Standar Diabetes Mellitus (dalam satuan penukar II)
GOL Nasi / penukar Ikan / penukar Daging / penukar Tempe / penukar Sayuran/penukar A Sayuran/penukar B Buah/penukar Susu / penukar Minyak / penukar 1100 kkal 2½ 2 1 2 S 2 4 3 1300 kkal 3 2 1 2 S 2 4 4 1500 kkal 4 2 1 2½ S 2 4 4 1700 kkal 5 2 1 2½ S 2 4 4 1900 kkal 5½ 2 1 3 S 2 4 6 2100 kkal 6 2 1 3 S 2 4 7 2300 kkal 7 2 1 3 S 2 4 1 7 2500 kkal 7½ 2 1 5 S 2 4 1 7

Pembagian makanan sehari tiap Standar Diet Diabetes Mellitus dan Nilai Gizi (dalam satuan penukar II)
Energi kkal PAGI 1100 1300 1500 1700 19000 2100 2300 2500

Nasi

½

1

1

1

2

Ikan

1

1

1

1

1

1

1

Tempe

-

-

½

½

1

1

1

1

Sayuran A

S

S

S

S

S

S

S

S

Minyak

1

1

1

1

2

2

2

2

Pukul 10.00 Buah 1 1 1 1 1 1 1 1

Susu

-

-

-

-

-

-

1

1

Energi kkal SIANG Nasi

1100

1300

1500

1700

19000

2100

2300

2500

1

1

2

2

2

3

3

Daging

1

1

1

1

1

1

1

1

Tempe

1

1

1

1

1

1

1

1

Sayuran A

S

S

S

S

S

S

S

S

Sayuran B

1

1

1

1

1

1

1

1

Buah

1

1

1

1

1

1

1

1

Minyak

1

2

2

2

2

3

3

3

Pukul 16.00 Buah

1

1

1

1

1

1

1

1

Energi kkal Malam Nasi Ikan Tempe Sayuran A Sayuran B Buah Minyak Nilai gizi Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g)

1100

1300

1500

1700

19000

2100

2300

2500

1 1 1 S 1 1 1

1 1 1 S 1 1 1

1 1 1 S 1 1 1

2 1 1 S 1 1 1

2 1 1 S 1 1 2

2 1 1 S 1 1 2

2½ 1 1 S 1 1 2

2½ 1 1 S 1 1 2

1100 43 30 172

1300 45 35 192

1500 51.1 36.5 275

1700 55.5 36.5 275

19000 60 48 299

2100 62 53 319

2300 73 59 369

2500 80 62 396

MACAM DIET
 DIET

B  DIET B1  DIET B PUASA  DIET B2  DIET B3  DIET BE  DIET M

DIET B1
 

60% KH, 20% LEMAK, 20% PROTEIN Untuk penderita yang :
 


       

Mampu atau mempunyai kebiasaan makan tinggi protein tetapi kadar lemak darah normal Kurus Masih muda (perlu pertumbuhan) Patah tulang Hamil dan menyusui Hepatitis kronik atau sirosis hati TBC paru Selulitis atau gangren Pasca bedah Graves disease atau morbus basedow Tumor ganas

DIET B PUASA
 Penderita
 

DM yang boleh puasa Ramadhan :
Penderita tanpa disuntik insulin Kadar GD <200mg/dl pada 2 J PP

Contoh Jadwal :
Pkl 18.00 (30%kalori): buka puasa (Mknan Utama I) tablet OHO pertama dan vitamin Pkl 20.00 (25% kalori): sehabis tarawih (Makanan Utama II) gerak badan sesudah tarawih Sblm tidur mala(10% kalori): makanan kecil tablet OHO kedua (bila ada) Pkl 03.00 (25% kalori) makan saur (makanan Utama III)

DIET B2
 Untuk

pasien nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik sedang yaitu nefropati diabetik stadium II

 Sifat

:

Tinggi kalori >2000kalori/hr tetapi protein rendah Komposisi sama dengan diit B tetapi tinggi asam amino esensial Hanya tdp diet B2 dengan 2100-2300 kalori/hr jika tidak, jumlah protein berubah

DIET B3
 Untuk

pasien nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik berat yaitu nefropati diabetik stadium III

 Sifat
 

:

 

Tinggi kalori >2000kalori/hr Rendah protein tetapi tinggi asam amino esensial , jumlah protein sekitar 40g/hr Tinggi karbohidrat dan rendah lemak (4:1) Lemak tidak jenuh

DIET BE
 Untuk  Boleh

pasien nefropati diabetik stadium IV

minum glukosa dll  > 2000 kalori/hr

DIIT DM DENGAN DISLIPIDEMIA
   

Rekomendasi American Diabetes Association (ADA) 2008, untuk diit lemak dan kolesterol pada pengelolaan DM : Membatasi asupan Lemak Jenuh atau SAFA < 7% dari kebutuhan kalori Asupan Trans Unsaturated Fatty Acid atau TUFA harus sesedikit mungkin Pada pasien DM, membatasi asupan kolesterol < 200 mg/hari Mengkonsumsi ikan yang mengandung n-3 polyunsaturated fatty acids dianjurkan 2 kali atau lebih per minggu (dengan perkecualian ikan dalam bentuk fried fish filets).

BAHAN MAKANAN YANG DIANJURKAN
1.

Sumber karbohidrat komplek seperti nasi, roti, mi, kentang, singkong, ubi, sagu. Sumber protein rendah lemak seperti ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah dicerna. Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus, dan dibakar.

2.

3.

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK DIANJURKAN (DIBATASI/DIHINDARI)
1.

Mengandung banyak gula sederhana seperti gula pasir, gula jawa, sirop, jeli, selai, buahbuahan yang diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman botol ringan, es krim, kue-kue manis, dodol, cake, tarcis Mengandung banyak lemak seperti cake, fast food, goreng-gorengan Mengandung banyak natrium seperti ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan

2.

3.

MANAJEMEN NUTRISI
TAHAP 1 - Tentukan kebutuhan energi total sehari seperti pada non diabetes, kebutuhan energi harus dihitung sesuai dengan usia, aktifitas, keadaan fisiologik, dan berdasarkan BB yang diharapkan - Tentukan komposisi diet seimbang (KH, protein, lemak, vitamin dan mineral)

-

BBR (BERAT BADAN RELATIF) : BB X 100% TB-100 <80% : Undernutrisi <90% : kurus (underweight) 90-100% : normal >110% : gemuk Obesitas : >120%
-

Ringan : 120-130% Sedang : 130-140% Berat : >140% Morbid : >200%

 JUMLAH

KALORI :  Kurus : BB x 40-60 kalori/hr  Normal : BB x 30 kalori/hr  Gemuk : BB x 20 kalori/hr  Obesitas : BB x 10-15 kalori/hr

TAHAP 2 : Terapi perilaku dan Medis
-

-

Intake makanan yang sesuai dan konsisten Aktifitas fisik reguler Terapi medis yang sesuai Kontrol gula darah dan lipid

 TAHAP

3 : Implementasi dan Edukasi

 

Perencanaan pola makan Strategi untuk perubahan perilaku yang dapat meningkatkan motivasi dan kepatuhan terhadap perubahan pola hidup Edukasi pola makan, daftar makanan penukar, pengukuran KH. Proses edukasi bertahap dan kontinyu

 TAHAP

4 : EVALUSI DAN DOKUMENTASI
 

Evaluasi efektifitas planing Monitor aspek medis dan klinis stlh kunjungan ke 2 dan 3 untuk menentukan apakah ada progres dari target yang ditetapkan

 TAHAP

5 : FOLLOW UP

Bagi pasien yg mendapat insulin, sbg evaluasi bila Gula darah meningkat, apakah merubah pola makan atau menambah dosis insulin Komunikasi dengan pasien mengenai kesulitan dan keinginan pasien dalam mengatur pola makan

INTERAKSI OBAT
 Koreksi

insulin/diet penting untuk diperhatikan untuk mencegah nause atau anoreksia. Insulin dipengaruhi oleh waktu makan C dosis tinggi dapat memberikan false-positive glukosa urin. penggunaan obat-obatan yang mengandung gula dan alkohol

 Vitamin

 Perhatikan

TERIMA KASIH WASS.WAR.WAB