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Fracturas de Columna Dorsolumbar

Carlos Alberto Hernandez Chaparro 97743

Anatomia

Importancia clinica
La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.

Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios.

Clinica
Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo. Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un acuamiento del cuerpo vertebral.

Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas.

Signos neurologicos
Signos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteotendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas descompresivas de urgencia.

Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

Clasificacion
Clasificacin de Denis (1982) Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial.

La estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna vertebral": Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamentario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares.

Fracturas segn estabilidad


Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.

Grado de las lesiones


De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores


Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms raras del grupo. En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

Fracturas de lesiones mayores


Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales. Estas a su vez se clasifican en cuatro distintos grupos.

I. Fracturas por Flexion-Compresion

Se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se acompaan de compromiso neurolgico.

II. Fractura por estallido (Fractura de Burst)


Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rgido.

La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurolgicas en el 50% de los casos. Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica, desde dficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.

III. Fracturas por Flexion-Disrupcion

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin abdominal. El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. Cuando el mecanismo es de gran energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima traduccin en el estudio radiogrfico. En general, la lesin neurolgica es poco frecuente.

La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones intervertebrales. La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cpsulo-ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.

IV. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar.

En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexin-rotacin. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexin-distraccin.

Radiologia
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografa muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografa lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.

Tratamiento
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurolgico de la lesin vertebral: 1.- Reposo: Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin-compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.

2.- Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexincompresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturn de seguridad.

3.- Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo.

Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente.

Complicaciones
Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico. Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).

Bibliografia
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatolog ia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_53.html Jimnez-Pea D, Ruiz J, Hazaas S, Conde M, Enrquez E. Traumatologa del raquis: cervicalgias y lumbalgias. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual% 20de%20urgencias%20y %20Emergencias/cervilum.pdf (Accedido el 09-12-10)

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