ESPOCH Medicina.

NEUROLOGÍA TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CASO CLÍNICO

1. DATOS DE FILIACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA .2.

ENFERMEDAD ACTUAL .3.

.

REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS  ESTADO GENERAL: PÉRDIDA DE PESO: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Cuantificación: negativo Causa: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: ninguno Tratamiento: ninguno Exámenes: ninguno Relación con los medicamentos: ninguno Evolución: ninguno Estado actual: ninguno ASTENIA: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Causa: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Tratamiento: ninguno Exámenes: ninguno Relación con los medicamentos: ninguno Evolución: ninguna Estado actual: negativo .4.

 ALZA TÉRMICA: negativo  Fecha real: negativo  Fecha aparente: negativo  Forma de comienzo: negativo  Causa aparente: negativo  Síntomas acompañantes: negativo  Cuantificación: negativo  Horario: negativo  Periodicidad: negativo  Evolución: negativo  Relación con los medicamentos: negativo  Estado actual: negativo  Tratamiento: negativo  Exámenes: negativo .

 PIEL Y ANEXOS O FANERAS .

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 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: .

 CARDIOCIRCULATORIO:
CARDIO: Precordalgia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Intensidad: negativo Relación con decúbitos y actitud: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo Palpitaciones: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Ritmo: negativo Frecuencia: negativo Periodicidad: negativo Relación entre el comienzo y el fin: negativo Síntomas acompañantes: negativo Limitación funcional para los grandes esfuerzos: negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: negativo CIRCULATORIO: Molestia funcional considerable, incluso en reposo: negativo Edema: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Sitio: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Medicación: negativo Estado Actual: negativo Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo

 RESPIRATORIO:
Dolor Torácico: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Dolor referido: negativo Intensidad: negativo Tipo de dolor: negativo Punta de costado: negativo Sordo: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con decúbitos y actitud:negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo Disnea: negativo Disnea de esfuerzo: negativo Disnea decúbito: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: Evolución: negativo Estado Actual: negativo Ortopnea: negativo Disnea paroxística nocturna: negativo Disnea Inspiratoria: negativo Disnea Espiratoria: negativo Cianosis: negativo Tipo de cianosis: negativo Discreta: negativo Moderada: negativo Intensa: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado Actual: negativo

RESPIRATORIO:
TOS: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Intensidad: negativo Frecuencia: negativo Horario: negativo Humedad: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo Expectoración: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Frecuencia: negativo Horario: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo Viscosidad: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo HEMOPTISIS: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Cantidad: negativo Frecuencia: negativo Color: negativo Aspecto: negativo VÓMICA: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo Horario: negativo

 GASTROINTESTINAL: DOLOR ABDOMINAL: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativo Periodicidad: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con el vómito: negativo Relación con la orina: negativo Relación con la deposición: negativo Relación con actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo GASTRO: Halitosis: negativo Disfagia: negativo Progresiva: negativo Líquida: negativo Brusca: negativo Sólidos: negativo Total: negativo Paradoxal: negativo Odinofagia: negativo Pirosis: negativo Regurgitación: negativo Tialismo: negativo .

 GASTROINTESTINAL: Náusea: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Relación con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Vómito: negativo Contenido: negativo Color: negativo Olor: negativo Sabor: negativo Volumen: negativo Frecuencia: negativo Relación con la comida: negativo Relación con nausea: negativo Hematemesis: negativo Roja: negativo Negra: negativo Acidismo: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Aerofagia: negativo Eructos: negativo Trastornos del apetito: negativo Anorexia: negativo Bulimia: negativo Hipo: negativo Mericismo y Rumiación: negativo .

 GASTROINTESTINAL: INTESTINAL: Diarrea: negativo Efectivamente es diarrea: negativo Consistencia de heces: negativo Frecuencia: negativo Ritmo Diario: negativo Relación con las comidas: negativo Probable sitio de origen: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: negativo Cantidad de cada evacuación y total diario: negativo Características generales de las heces: negativo Consistencia: negativo Color: negativo Melenas: negativo Color: negativo Olor: negativo Volumen: negativo Probable altura de la hemorragia: negativo Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces: Color: marrón Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Tipo: negativo Relación con la deposición: negativo Prurito Anal: negativo .

 GASTROINTESTINAL: HÍGADO Y VÍAS BILIARES: NEGATIVO Dolor: Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Pesantez: negativo Cólico: Síntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativo Periodicidad: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con el vómito: negativo Relación con la deposición: negativo Relación con actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Ictericia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo .

 GENITOURINARIO: URINARIO: NORMAL Volumen urinario: 1200 ml / dia Poliuria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Oliguria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Anuria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo .

 GENITOURINARIO: Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Disuria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Características físicas de la orina: Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno .

 GENITOURINARIO: Características del chorro: Grosor: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Fuerza: normal Fecha Real: normal Genital: Secreción: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Color: negativo Olor: negativo Prurito: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Color: negativo Olor: negativo normal Forma de comienzo: normal Causa aparente: normal Síntomas acompañantes: normal Evolución: normal Relación con los medicamentos: normal Estado actual: normal Tratamiento: normal Exámenes: normal Fecha Aparente: Retención urinaria: negativo Tenesmo Vesical: negativo Incontinencia: negativo Enuresis: negativo .

Percepción de la temperatura ambiental: normal Sudor: negativo Temblores: negativo Sed: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo . ANOPERINEAL: Prurito anal: negativo Dolor anal: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Tipo: negativo Relación con la deposición: negativo Paquetes vasculares: negativo  ENDOCRINOMETABÓLICO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad.

Hemo:  HEMOLINFÁTICO: Glóbulos Rojos: Palidez: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Localización: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal Hemorragia: negativo Lugar: negativo Duración: negativo Cantidad: negativo Linfáticos: negativo Edema: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Sitio: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Medicación: negativo Estado Actual: negativo .

Ganglios: negativo Adenomegalia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Sitio: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Medicación: negativo Estado Actual: negativo  OSTEOMUSCULAR Tumefacción articular: negativo Impotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo Mialgia: negativo Artralgia: negativo .

 NEUROLÓGICO .

PRAXIA: Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo 5. FACIES: FISIOLÓGICA: normal Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal PATOLÓGICAS: negativo Parálisis facial: negativo Corea: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo . LENGUAJE: Afasia: negativo Broca o no fluente: negativo Wernicke o fluente: negativo 4.3.

-ACTITUD: FISIOLÓGICA: Decúbito: dorsal activo De pie: negativo Sentado: negativo PATOLÓGICAS:negativo Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: lo referido en enfermedad actual Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo .6.

7. EQUILIBRIO:
Estático: negativo Romberg: negativo Barany: negativo Dinámico: no valorado Marcha: no valorado Barany: no valorado 8. MOTRICIDAD: Voluntaria: normal Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo Fuerza: Coordinación: normal Alteraciones: negativo Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo Pasiva: Tono Muscular: negativo Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Atonía: negativo Distonía: negativo

Automática:

Respiración:
Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo Deglución: normal Estructuras: Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: normal Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: no valorada Ritmo: no valorado Dirección: no valorado Mirada: no valorado Base de sustentación: no valorado Posición piernas: no valorado Posición brazos: no valorado Marcha con los ojos cerrados: no valorada Detención brusca: no valorada Giro y media vuelta: no valorada

Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal FISIOLÓGICO: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal PATOLÓGICO: Babynski: negativp Palmo mentoniano: negativo Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitación: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

lo referido en la enfermedad actual Fecha Real negativo: Fecha Aparente: negativo negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Síntomas acompañantes: negativo Periodicidad: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Forma de comienzo: Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo . Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: positivo.9.

Objetiva: Superficial: Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal .

10. Disturbios neurovegetativos Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo . Perturbaciones o alteraciones tróficas Músculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: Úlceras perforantes: negativo 11.

12. Pares craneales I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo II Óptico: Agudeza visual: negativo Lejos: negativo Cerca: normal Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal .

IV Patético: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal V Trigémino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero: Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente .

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo VII Facial: FISIOLÓGICO: normal Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: negativo Asimetría Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo VIII Cócleo-Vestibular: Audición: negativo Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus: negativo Mareo: positivo Subjetivo: negativo Objetivo: positivo Inestabilidad Postural: positivo .

IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal Movilidad de la lengua: normal X Neumogástrico: Velo del paladar: normal Situación: normal Movilidad: normal Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal Flexión: normal Extensión: normal Lateral: normal .

5. o Colecistectomía: negativo 6. ANTECEDENTES PERSONALES CLINICOS: o Epilepsia: negativo o Hipertensión Arterial: negativo o Diabetes: Negativo o Cáncer Gástrico: negativo QUIRÚRGICOS: o Apendicectomía: negativo. HÁBITOS: o Alimentario: 3 v/d o Miccional: 4 v/d o Defecatorio: 2 v/d o Alcoholismo: positivo desde los 20 años dos veces por semana hasta llegar a la embriagues ultima hace un mes o Tabaquismo: negativo o Drogas: negativo .

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1. ESTADO GENERAL o o o o o o o Apariencia General: Regular Estado Nutricional: Bueno Peso: 52 Kg Talla: 1. SIGNOS VITALES o´Tensión Arterial: o o o o 110/60 mmHg Temperatura Bucal: 36.55 cm Índice de Masa Corporal: 21.5 ºC Frecuencia Cardíaca: 75x´ Frecuencia Respiratoria: 17 x´ Pulso: 75x 2.64 Actitud: Decúbito Dorsal Tipo: Asténica .

PIEL Y ANEXOS •Piel: Color: Palidez: negativo Rubicundez: negativo Cianosis: negativo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentación: negativo •Temperatura: conservada •Elasticidad: conservada •Turgencia: conservada •Aspecto: normal •Humedad: normal •Úlceras: negativo •Pelo: •Color: negro •Textura: normal •Brillo: normal •Implantación: convexa hacia delante •Resistencia: normal .3.

3. PIEL Y ANEXOS •Uñas: •Aspecto: normal •Forma: regular •Tamaño: normal •Brillo: normal •Implantación: resistente •Color: rosadas .

Cráneo: o Forma: Normocefálico o Puntos dolorosos: positivo 2. CABEZA 1.4. Cara: o Facies: Febril: negativo Cianótica: negativo Renal: negativo Acromegálica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativo Leonina: negativo Tetánica: negativo Frontal: ausente Temporal: presente Parietal: ausente Occipital: ausente .

CABEZA o Ojos: Párpados: normal Posición: normal Entropión: negativo Ectropión: negativo Volumen: normal Color: normal Movilidad: normal Aumentada: negativo Disminuida: negativo Pestañas: normal Implantación: normal Color: negro Volumen: normal Triquiasis: negativo Conjuntivas: Color: palidaz Humedad: normal Lisura: normal Globos Oculares: normal Tensión Ocular: normal Situación: normal Exolftalmus: negativo Efnoltalmía: negativo Estrabismo: negativo .4.

CABEZA Córnea: normal Forma: normal Lisura: normal Brillantez: normal Cejas: Ubicación: normal Cola de la ceja: ausente Escleras: transparente Pupilas: Color: negra Forma: irregular Tamaño: 3mm aproximadamente Situación: centrales Número: una en cada globo ocular Hippus fisiológico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodación: normal Acomodación: normal .4.

CABEZA o Oídos: Pabellones Auriculares: Forma: normal Tamaño: normal Implantación: normal Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: normal Membrana Timpánica: no valorada Mango del martillo: no valorada Membrana de Sharpnel: Ombligo: Triangulo Luminoso Nivel de Líquido: Nariz: Pirámide Nasal: Implantación: normal Forma: normal Tamaño: normal Fosas Nasales: permeables Cornetes: normal Carrillos: normal o .4.

4. CABEZA o Boca: Mucosas Orales: Humedad: semihumeda Color: rosada Labios: Color: rosados Comisura labial: simétrica Forma: normal Tamaño: normal Lengua: Humedad: semihumeda Tamaño: Macroglosia: negativo Microglosia: negativo Color: blanquecina Aspecto: Saburral: positivo Escrotal: negativo Geográfica: negativo Movilidad: normal .

4. CABEZA Piezas Dentarias: Completas: negativo Incompletas: positivo Prótesis: negativo Amígdalas: Aspecto: normal Volumen: normal Color: rosadas Paladar: normal Fisiológico: normal Paladar duro: normal Paladar blando: normal Velo del paladar: normal Movilidad: normal Úvula: normal Patológico: negativo Paladar ojival: negativo Paladar Hendido: negativo Orofaringe: no congestiva Forma: normal Color: rosado .

CUELLO: Movilidad: normal Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativo Tiroides: normal Tamaño: 0A Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: negativo .5.

Pulmones: Inspección: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo Palpación: Expansibilidad pulmonar: conservada Frémito: conservado .6. TÓRAX: 1. Caja Torácica: Inspección: Forma: normal Palpación: Elasticidad: normal 2.

TÓRAX: Auscultación: Murmullo vesicular: conservado Estertores: negativo Secos: Roncus: negativo Sibilancias: negativo Húmedos: Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo Soplo tubárico: negativo Pectoriloquia: negativo Percusión: Claridad Pulmonar: normal Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo .6.

3. Corazón: Inspección: Latido de la punta: visible en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Thrill: negativo Palpación: Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular Frémito Cardíaco: negativo Auscultación: Ruidos cardíacos: rítmicos R1: rítmicos R2: rítmicos R3: rítmicos R4: rítmicos Ruidos sobreañadidos: negativo •Soplos: negativo Ubicación en el precordio: negativo Base: negativo Foco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocárdico: negativo Vértice: negativo Foco Mitral: negativo Foco Tricúspide: negativo Ubicación en el ciclo cardíaco: negativo Base: negativo Sístole: negativo Diástole: negativo .

Corazón: Vértice: negativo Sístole: negativo Timbre: negativo En olla de vapor: negativo Musical: negativo Áspero: negativo Pío de Gaviota: negativo Diamante: negativo Banda: negativo Locomotora: negativo Aspirativo: negativo Retumbo: negativo Creciente: negativo Decreciente: negativo Sonido miserable: negativo Diástole: negativo Intensidad: negativo 0-4/4: negativo 0-6/6: negativo Irradiación: negativo Arriba: negativo Atrás: negativo Izquierda: negativo Derecha: negativo Tono: negativo Alto: negativo Bajo: negativo .3.

3. Corazón: Duración: negativo Corta: negativo Larga: negativo Maniobras: negativo Maniobras Rivero Carvallo: negativo Maniobras Azoulay: negativo Maniobras de Pachione negativo •Frote pericárdico: negativo Percusión: Área Precordial: Establecida Ápex: 5to espacio intercostal línea medioclavicular izquierda Limite hepato-pulmonar: 4to espacio intercostal línea medioclavicular derecha Delineación de la silueta diafragmática: desde 5to espacio intercostal línea medioclavicular izquierda al 4to espacio intercostal línea medioclavicular derecha Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: 3er espacio intercostal línea paraesternal derecha Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: 2do espacio intercostal línea paraesternal izquierda .

ABDOMEN Inspección: Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estrías: negativo Palpación: Superficial: Tensión Abdominal: Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Sensibilidad: normal Hiperestesia cutánea: negativo Espesor de la pared: negativo Depósito graso: negativo .6.

Burney: negativo Punto de Lanz: negativo Renoureterales Anteriores: negativo Ureterales: negativo Superior: Medio: Inferior: Suprapúbico: negativo Centeno: negativo Umbilical: negativo Puntos Pancreáticos: negativo Cabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo . ABDOMEN Profunda: Puntos Dolorosos: negativo Solar: negativo Epigástrico: negativo Vesicular: negativo Apendicular: negativo Punto de Mc.6.

ABDOMEN Vísceras: Estómago: negativo Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo Intestino: negativo Técnica de Haussman: negativo Hígado y vesícula: negativo Maniobra de Brugsch: negativo Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativo Bazo: negativo Palpación en medio decúbito lateral derecho: negativo Palpación en posición sentada o de pie: negativo Riñón: negativo Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativo Maniobra de Belington: negativo Apéndice: negativo Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativo .6.

ABDOMEN Auscultación: Ruidos hidroaéreos intestino: normal Borborismo: negativo Silencio abdominal: negativo Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metálicos: negativo Percusión: Cámara Aérea Gástrica: normal Timpanismo: normal Intestino: normal Estómago: normal Matidez: normal Hígado: normal Bazo: normal .6.

LUMBAR Inspección: normal Forma: normal Palpación: normal Vértebras: normal Apófisis Espinosas Vallex Medio: normal Espacios Interespinosos Vallex Interespinoso: normal Canales Vertebrales Vallex Lateral: normal Músculos: Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo Percusión: Puño percusión: negativo Directa: negativo Indirecta: negativo Irradiación: negativo Anterior: negativo Lateral: negativo .7.

ANOPERINEAL: (no valorado) Inspección: Coloración: no valorado Úlceras: no valorado Fístulas: no valorado Fisuras: no valorado Paquetes Vasculares: no valorado Palpación: Tacto Rectal: no valorado Esfínter: no valorado Tono: no valorado Estenosis: no valorado Atonía: no valorado Mucosa Rectal: Fístulas: no valorado Tumores: no valorado Abscesos: no valorado Cuerpos Extraños: no valorado Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: no valorado Fondo de saco rectovaginal: no valorado Vejiga: no valorado Extremo inferior de los uréteres: no valorado Examen del dedo del guante: no valorado .8.

9. INGUINOGENITAL Inspección: Órganos Genitales Externos: normal Vello: implantación de acuerdo al sexo Anomalías anatómicas: negativo Lesiones de piel y mucosa: negativo .

EXTREMIDADES SUPERIORES: Inspección: Forma: simétricos Longitud: normal Palpación: Dolor: negativo Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo INFERIORES: Inspección: Forma: simétricos Longitud: normal Palpación: Dolor: negativo Pulsos distales poplíteos. pedio: conservados Edema: negativo Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo . tibiales anteriores y posteriores.10.

EXAMEN NEUROLÓGICO 1.11. Psíquico: Nivel: Disminuido Lo referido en enfermedad actual GLASGOW 14/15 •MEJOR RESPUESTA OCULAR 4----Abre los ojos espontáneamente 3----Abre los ojos al estímulo verbal 2----Abre los ojos al estímulo doloroso 1----No hay apertura ocular •MEJOR RESPUESTA VERBAL 5----Orientado y conversa 4----Desorientado y conversa 3----Palabras inapropiadas 2----Sonidos incomprensibles 1----No hay respuesta verbal •MEJOR RESPUESTA MOTORA 6----Obedece órdenes 5----Localiza el dolor 4----Retirada en flexión 3----Flexión anormal (rigidez de decorticación) 2----Extensión anormal (rigidez de descerebración) 1----No hay respuesta motora .

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Sueño: Horario: 21h00-6h00 Insomnio: negativo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones:negativo Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo .Confusión: negativo Desorientación: positivo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo 2.

Praxia: Apraxia: positivo Ideatoria: negativo Motora: positivo Ideomotriz: negativo 5.3. Facies: FISIOLÓGICA: Simetría facial: normal Cambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normal Expresión: normal PATOLÓGICAS: negativo Facies neurológicas: negativo Parálisis facial: negativo Corea: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tétanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalea congénita: negativo . Lenguaje: Afasia: positivo Broca o no fluente: negativo Wernicke o fluente: negativo 4.

Actitud: FISIOLÓGICA: normal Decúbito: dorsal activo De pie: normal Sentado: normal PATOLÓGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: Pleurostotonos: Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo Hemiparesia: negativo Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo negativo negativo .6.

Motricidad: Voluntaria: normal Movimientos: normal Plejía: negativo Velocidad: positivo Bradicinesia: positivo Hipercinesia: negativo Fuerza: 3/5 Maniobra de Oposición: negativo Maniobra Prensiles: negativo Maniobra Deficitaria: negativo Coordinación: normal Maniobra: Dedo-dedo: negativo Dedo-nariz: negativo Talón-rodilla: negativo Alteraciones: Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo . Equilibrio: Estático: Positivo Romberg:positivo Barany: positivo Dinámico: No valorada Marcha: Barany: 8.7.

8. Motricidad: Pasiva: normal Tono Muscular: normal Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo Atonía: negativo Distonía: negativo Automática: Respiración: Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo .

Motricidad: Estructuras: Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Masticación: normal Estructuras: Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal Marcha: No valorada Ritmo: Dirección: Mirada: Base de sustentación: Posición piernas: Posición brazos: Marcha con los ojos cerrados: sin valorar Detención brusca: sin valorar Giro y media vuelta: sin valorar .Deglución: normal 8.

Motricidad: Involuntaria: Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal FISIOLÓGICO: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal PATOLÓGICO: Babynski:Positivo Palmo mentoniano: negativo Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitación: negativo Global: negativo Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo .8.

9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: lo referido en enfermedad actual Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo Objetiva: Superficial: Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal .

10.Perturbaciones o alteraciones tróficas Músculos: Atrofia Muscular: negativo Articulaciones: Deformaciones: negativo Impotencia funcional: positivo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo Piel: Úlceras perforantes: negativo .

11. Disturbios neurovegetativos Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo Sudoración: normal Anhidrosis: negativo Bromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo .

Pares craneales o I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo Objetiva: negativo Subjetiva: negativo o II Óptico: Agudeza visual: Lejos: negativo Cerca: normal Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal o III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal .12.

Pares craneales o IV Patético: Motricidad del Oblicuo mayor: normal Abajo: normal Afuera: normal o V Trigémino: Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausente Infraorbitario: ausente Mentoniano: ausente Motilidad masetero: Tono: normal Movimientos: normal Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente .12.

Pares craneales o VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo o VII Facial: FISIOLÓGICO: normal Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: negativo Asimetría Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo .12.

12.Pares craneales oVIII Cócleo-Vestibular: Audición: Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Paracusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo Tinitus: negativo Mareo: lo referido en enfermedad actual Subjetivo: negativo Objetivo: positivo Inestabilidad Postural: positivo .

12.Pares craneales o IX GLOSOFARÍNGEO: Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal Movilidad de la lengua: normal o X NEUMOGÁSTRICO: Velo del paladar: normal Situación: normal Movilidad: normal Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales o XI ESPINAL: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal o XII: HIPOGLOSO: Movilidad de la lengua: normal Flexión: normal Extensión: normal Lateral: normal .

13. FONDO DE OJO: No valorado Papila óptica: No valorado Edema de papila: No valorado Arterias y venas: No valorado Mácula: No valorado Retina: No valorado Retinopatía: No valorado Periferia del fondo de ojo: No valorado .

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SÍNTOMAS  Cefalea  Mareo objetivo  Perdida del nivel de conciencia  Equimosis temporal derecha SIGNOS Cefalea+++/+++++ Hemiparesia  Bradicinesia ++/+++++  Perdida del nivel de conciencia moderado con glasgow 14/15  Minimental State: 30/35  Desorientación ++/+++++ .

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SÍNDROME NEUROLÓGICO Desorientación Cefalea Mareo objetivo Perdida del nivel de conciencia Bradicinesia SINDROME DERMATOLOGICO Equimosis temporal derecha .

EL SÍNDROME DERMATOLÓGICO ES DEPENDIENTE DEL SÍNDROME NEUROLÓGICO .

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bacteriana o parasitaria se acompaña agitación psicomotriz. alteraciones de la conducta. paciente se encuentra inconsciente    Producen síntomas al cabo de minutos u horas tras el traumatismo. ceguera. Es una patología crónica que presenta sintomatología progresiva cefalea tipo pesantez. alteraciones mentales. Un tercio de pacientes presenta un intervalo lucido antes de que aparezca el coma Con frecuencia presentan ceguera unilateral y midriasis. alucinaciones. hipertensión o hipotensión. rigidez nucal . fotofobia. irritabilidad. hipersomnia. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo. vomito en proyectil. taquicardia.  Evoluciona con mayor rapidez. cefalea. diplopía. fonofobia. afasia. Se acompaña de otras manifestaciones como fotofobia. Síntomas y signos aparecen de forma brusca como cefalea intensa de localización occipital acompañado de nausea y vómito. Confusión. alza térmica. irritabilidad. factores de riesgo demostrados son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus Existen trastornos de la coagulación Edema ENCEFALITIS es de causa viral. alza térmica. temblor. El 60 % presentan pérdida de conciencia inicial. Tumor cerebral Descartado Hemorragia Subaracnoidea Descartado Hematoma Epidural Descartado Crónico Hematoma Subdural Descartado Agudo HEMATOMA EPIDURAL AGUDO ACEPTADO  .TIPO Enfermedad Cerebrovascular IMPRESIÓN Descartado Meningitis / encefalitis Descartado CARACTERISTICAS Puede ser de causa emocional. MENINGITIS se caracteriza por presentar rigidez nucal. fiebre. especialmente en personas con enfermedades que cursen con perdida del equilibrio y la inestabilidad postural el alcoholismo puede también influir en la adquisición de este tipo de trauma.

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. Química Sanguínea 3. Coproparasitario 5. Semifowler 5. Biometría Hemática 2. Reagin 500 mg IV c/8h 4. IV c/8h 5. Dieta Blanda 2. Nootropil 1gr IV c /8h 3.Medidas Generales: 1. EMO + GRAM. 4. Complejo B 3cc IM QD Exámenes Complementarios 1. Reposo relativo 4. Metoclopramida 10 mg IV c/8H 6.9% 1000 cc pasar 80 cc c/h 2. Ketorolaco 30 gr. 3. Control de Signos Vitales. TAC.S 0. Control de ingesta estricto Hidratación y medicación: 1. S.

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8 x 10^ 9/l 3–7% LINFOSITOS % NEUTROFILOS % ANCHO DISTRIB.0 25 – 40 % 50 – 75 % 40.15 – 0.6 34.3 – 4.8 – 5.5 VALOR REFERENCIAL 5-10 x 10^ 9/1 13 – 17 gr/dl 40 .(MCH) CORP.8 46.51 5.11 498 4. MEDIA HEMOG.7 65.65 2.92 fl 27 – 31 pg 32 – 36 gr / dl 10 – 15 % 7 – 11 fl MONOCITOS LINFOSITOS NEUTROFILOS PLAQUETAS RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS MONOCITOS % 0.7 x 10^ 9/l 1. PLAQUETA (PVW) 26.0 – 50.89 3.7 86 27. MEDIO (RDW) VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO (MPV) RESULTADO 9.5 0.6 38.4 11.PRUEBA LEUCOCITOS(WBC) HEMOGLOBINA(HCG) HEMATOCRITO(HCT) VOLUMEN CORP. MEDIO (MCV) CORP.8 8.0 % .5 – 7.5 x 10^ 9/l 150 – 450 x 10^ 9/l 4.0 x 10^ 9/l 2. MEDIA DE HEMO (MCHC) DIAMETRO GLOB.8 14.52 % 80 .

010 6 Negativo Negativo Negativo MUESTRA Hematíes Leucocitos Células Epiteliales Cilindros Hialinos Cilindros Hemáticos Cilindros Granulosos Cilindros Leucocitos RESULTAD O 0-2 x c 2-4 x c 1-3 x C Negativo Negativo Negativo Negativo MUESTRA Bacterias Piocitos Uratos Amorfos Fosfato Amorfo Oxalacetato Amonio Oxalacetato Calcio Fosfato de Calcio RESULTADO + Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Hb Bilirrubina Urebilinógeno Leucos Nitritos Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Cilindros Aéreos Moco Negativo Escaso Fosfato Simple Uratoamoniaco Negativo Negativo Espermatozoi Negativo des Esporas de hongos Trichomonas Negativo Negativo .CARACTERISTIC AS Color Aspecto Densidad Ph Proteínas Glucosa Acetona RESULTADO Amarrillo Transparente 1.

ANALISIS BACILOS GRAM NEGATIVOS BACILOS GRAM NEGATIVOS RESULTADO De 8 – 12 x c De 4 – 6 x c .

6.8.75 VALOR REFERENCIAL 75 – 100 mg/dl 1.1 mg/dl 10 – 50 mg/dl 0.1 130 4.T.65 33 40 30.7 mg/dl 132 mg/dl 4 mg/dl Hasta 0.8 9 10 96 Hasta 1.G. T.2 mg/dl 6.5 0.PRUEBA GUCOSA BASAL ALBUMINA UREA CREATININA PROTEINAS TOTALES Na+ K+ BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA RESULTAD O 87 2.O.18 0.P T.00 mg/dl Hasta 35 U/L Hasta 41 U/L 0 – 33 U/L 0 – 33 U/L 0 – 279 U/L .20 mg/dl Hasta 0.5.6 – 1.3 6.80 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL T.P ASPARTATO AMINO TRANSFERASA ALANINA AMINOTRANSFERASA FOSFATASA ALCALINA 0.9 60 2.G.8 .