Universidad de los Andes. Facultad de Médicina. Escuela de Enfermería. Cátedra. Clínica de Enfermería II.

CASO CLÍNICO
Emergencia Adultos Observación Mixta
Integrantes: Araque, Marisol. Peña, Juanita. Ponce, Yuly Mar. Urbina, Vanessa. Uzcategui, Vanessa.

Mérida, Enero 2012.

Datos de Identificación de la Usuaria. Nombre y Apellido: A. R. Edad: 63 años. Procedencia: Natural de la Azulita, Procedente del Chama Estado Mérida. Servicio: Observación mixta. DxM de actualizado hasta el 04/12/11: Encefalopatía Metabólica, Diabetes Mellitus Tipo II y H.T.A Estadio II. Diagnósticos finales: Encefalopatía Hipoxica, Diabetes Mellitus Tipo II, NAVM, H.T.A Estadio II y ERC en Hemodiálisis .

Familiares: Línea Materna: 1. Diabetes Mellitus

Línea Paterna: 1. Tiroides

Personales: Patológicos: D.M desde hace 2 años e H.T.A desde hace 10 años. Quirúrgicos: Histerectomía por mioma uterino a los 50 años y Traqueotomía (6/11/11).

Tabaquismo desde los 30 a 60 años (8 cigarros diarios).  Alcohol solo en eventos sociales.  Cocinaba con leña.

Estado civil: Casada.  Religión: Católica.  Ocupación: Ama de Casa.  Nivel educativo: Primaria.  Grupo de Convivencia: hijos, esposo y nietos.  Tipo de vivienda: Rural.  Servicios Básicos: completos.

Motivo de Ingreso:
Femenina que ingreso a la emergencia de adultos del I.A.H.U.L.A el día 16/10/2011, acompañado por su familiar (hija), quién refiere que presenta cefalea intensa de aparición brusca, localizada en región frontal derecha y disartria, la cual presento los siguientes DxM: 1.Encefalopatía Hipertensiva Vs. Metabólica. 2.Diabetes Mellitus Tipo II. 3.Hipertensión arterial estadio II. 4.I.T.U por cándida. 5.E.C.V secuelar (Síndrome Piramidal Izquierdo)

Respiratorio
Frecuencia respiratoria Sonidos respiratorios Secreciones

Visita 1
16 rpm.

Visita 2
10 rpm.

Visita 3
14 rpm.

Visita 4
13 rpm.

Ruidos agregados (Crepitantes)
Abundantes, espesas y sin fetidez

Modo de V.M
FiO2

S.I.V.M
40%

A.S.B
50%

Vt
Tinsp. PEEP P. pico

520
1.7 5 20 cm H2O

530
1.3 5 18 cm H2O

Cardiovascular Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4
Frecuencia cardiaca Presión Arterial Edema Llenado capilar 80 lpm 82 lpm 74 lpm 82 lpm

130/80 100/60 mmHg mmHg Generalizado 3 seg. 2 seg.

130/70 138/85 mmHg mmHg Generalizado 2 seg. 3 seg.

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Digestivo / Nutrición
Dieta recomendada

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Deglución
Dentadura Sonidos intestinales Peso

Liquida, 2000cc al día, repartida en 4 tomas, para pacientes diabéticos y la ultima semana de protección renal Sin alteración, con presencia de sonda orogastrica permeable

Incompleta, parcialmente por 2 piezas dentarias Presentes Presentes Presentes Presentes

90 kg.

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Evacuaciones 1 al día, poca cantidad, pastosa, marrona y fétida.

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Genito / Urinario
Diuresis

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

33 – 254 cc en 6hrs, amarilla claro, con poco sedimento
165 – 873 cc en 6hrs.
Presente, # 16, permeable y conectada a bolsa recolectora de orina.

Balance Hídrico Sondas
Secreciones

Presentes, blanquecinas y purulentas.

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Cognoscitivo Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 perceptivo
Estado emocional Nivel de Ansiedad
En su mayoría se encontraba ansiosa o irritable.

Moderada

Moderada

Molestia / Dolor Dolor agudo, presente en miembro superior e inferior izquierdo. Disminuida en miembro superior e inferior izquierdo Sensibilidad

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Motora Capacidad de Autocuidado Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4

Totalmente dependiente. Muy limitada.
Normal Normal

Patrón de actividad
Hábitos de Descanso

Muy limitada.
Normal Normal

Deambulación
Fuerza de miembros superiores

Postrada parcialmente.
Ausente del lado izquierdo.

Fuerza de miembros inferiores

Ausente del lado izquierdo.

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Integridad Cutánea Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4

Características Temp. 36.7- 39°C, con resequedad y ulcera por presión Grado II a nivel sacra y sin secreción. de la piel Presencia de Ostomía con traqueostomo y conexión a SIMV catéteres, drenes o ASB, vía central con catéter trilumen. u otros.

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Neurosensorial Visita 1
Estado mental Responde ordenes Pupilas Alerta Si

Visita 2
Alerta Si

Visita 3 Visita 4
Alerta Si Alerta Si

Sin alteración alguna Ausente, en el lado izquierdo. Dentro de los limites normales.

Fuerza de presión
Valoración de Pares Craneales

Reflejos

Babisnki +

 Valoración de la Escala de GLASGOW:
APERTURA OCULAR
ESPONTANEA A LA VOZ AL DOLOR NINGUNA 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL

ORIENTADA 5 CONFUSA 4 PALABRAS INAPROPIADAS 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 NINGUNA 1

RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES LOCALIZA EL DOLOR RETIRA AL DOLOR FLEXIONA AL DOLOR EXTIENDE AL DOLOR NINGUNA

2

6 5 4 3

1

En la aplicación de la escala de GLASGOW el hallazgo fue el siguiente: APERTURA OCULAR: 4 RESPUESTA VERBAL: 2 RESPUESTA MOTORA: 6 TOTAL: 12

 Valoración de Escala de Sedación de RAMSAY.
1. 2. 3. 4. 5. 6. ANSIOSO Y AGITADO. COOPERA ORIENTADO Y TRANQUILO. RESPONDE A ORDENES VERBALES. RESPONDE A UN ESTIMULO FUERTE. RESPONDE PEREZOSAMENTE A UN ESTIMULO FUERTE. NO RESPONDE.

TOTAL= 2

Etapa de Valoración: Examen Físico por Sistemas y Patrones de Funcionalidad:
Sexualidad / Reproducción
Menarquia / Sexarquia Problemas menstruales Autoexploración mamaria Gestaciones Numero de hijos Preocupación sexual M = 13años; S = 22años Metrorragia. No la realizaba V Gestas, IV Paras, I Cesaría 5 Ninguna.

Uso de anticonceptivos

No utilizo.

Posibles Complicaciones Potenciales.
Diabetes Mellitus
        

Cetoácidosis Diabética. Hipoglicemia. Hiperglucemia. Infecciones. Cardiopatía. Neuropatía. Coma hiperosmolar no cetósico. Retinopatía. Nefropatía.

Hipertensión Arterial
Insuficiencia vascular.  Enfermedad Cerebrovascular.  Infarto del Miocardio.

Posibles Complicaciones Potenciales.
Encefalopatía Metabólica

    

Ventilación Mecánica

Irritabilidad Letargo Depresión Temblores Rara veces Coma. La Muerte

     


Acidosis / Alcalosis. Neumonía. Necrosis de la tráquea. Neumotórax a tensión. Atelectasia. Toxicidad por O2. Disminución del G.C. Hemorragia digestiva.

Etapa de Valoración: Resultados de Laboratorio y Pruebas especiales :
HEMATOLOGIA COMPLETA 20/11/2011. Hb = 10.2 g/dl Plaq. = 270x103/ml 3 Leu = 10.1ml 3 Eri = 3.62 ml 3

04/12/2011. Hb = 9.5 g/dl Plaq. = 311 x103/ml 3 Leu = 9.5ml 3 Eri = 3.28ml 3

TIEMPOS DE COAGULACION:
20/11/2011. T.P = 12.6 seg. Control = 12 seg.

04/12/2011. T.P = 12.2 seg. Control = 11 – 14.2 seg.

T.P.T = 30.2 seg. Control = 30.0 seg.

T.P.T = 36.5 seg. Control = 29.7 seg.

QUIMICA SANGUINEA:
20/11/2011. Glucosa = 151 mg/dl. Albumina = 2.9 mg/dl. Creatinina = 8.8 mg/dl. Urea = 130 mg/dl.

04/12/2011. Glucosa = 162 mg/dl. Albumina = 3.9 mg/dl. Creatinina = 10.8 mg/dl. Urea = 163 mg/dl

GLICEMIA CAPILAR:
20/11/2011. 8am = 143 mg/dl 8pm = 172 mg/dl

04/12/2011. 8am = 150 mg/dl 8pm = 160 mg/dl

GASOMETRIA ARTERIAL:
20/11/2011. pH = 7.27 mmHg PCO2 = 54.6 mmHg PO2 = 57.4 mmHg HCO3 = 25.6 mmHg Sat. O2 = 85% Acidosis Respiratoria

04/12/2011. pH = 7.39 mmHg PCO2 = 70.9 mmHg PO2 = 60.1 mmHg HCO3 = 38.4 mmHg Sat. O2 = 88% Acidosis Respiratoria

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA (Secreción bronquial del 20/11/2011):

Hallazgo: Polimorfonucleares mas de 25xc, Bacilos Gram negativos Cocobacilos.
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA (Secreción bronquial del 4/12/2011):

 Hallazgo: Abundante desarrollo de Klebsiella pneumoniae (sensible a Piperacilina Tazobactam y Gentamicina).


 


  

Gliceramin 1000cc V.E.V pasar en 24hrs 14gtsx’ H.P 1000cc Soluc.0.9% V.E.V STAT Cefoperazona Sulbactan 3gr V.E.V c/12hrs. Levofloxacina 750mg V.E.V c/48hrs Albumina 1fco. V.E.V c/12hrs.(hasta el 02/12/2011) Furosemida 20mg post-albumina V.E.V(hasta el 02/12/2011) El tratamiento V.S.N (Candesartan, Nifelan, Carvedilol, Aspirina, Lipitor, Milpar, L-carnitina, Ulcon, Lexapro) es omite por la aparición de Fistula Traqueo Esofágica.

Diagnósticos Reales:
a. Deterioro de la respiración espontanea r/c

situación clínica actual e/p ventilación mecánica. b. Deterioro del intercambio de gases r/c ventilación – perfusión e/p gasometría arterial anormal. c. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c ventilacion artificial e/p cambios en el ritmo respiratorio.

Diagnósticos Reales:
d. Perfusión tisular periférica ineficaz r/c

enfermedad actual e/p edema. e. Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares e/p disminución de la frecuencia. f. Deterioro de la movilidad física r/c afectación neuromuscular e/p incapacidad para cambiar de posición por si misma

Diagnósticos Reales:
g. Deterioro de integridad cutánea r/c

inmovilidad física e/p ulceras por presión a nivel sacro. h. Hipertermia r/c afección del tracto urinario e/p aumento de temperatura corporal por encima del limite normal. i. Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p expresión facial.

Diagnósticos Reales:
Conocimientos deficientes por parte del familiar (hija) r/c mala interpretación de la información m/p verbalización del problema. k. Gestión ineficaz de la propia salud r/c incumplimiento de las restricciones dietéticas y de medicamentos m/p informe verbal (hija).
j.

Diagnósticos Reales:
Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central e/p dificultad para hablar. m. Déficit de autocuidado baño/higiene r/c enfermedad actual e/p incapacidad del usuario para realizar su propio autocuidado.
l.

Diagnósticos de Riesgo:
a. Riesgo de aspiración r/c fistula traqueo

esofágica. b. Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c duración del requerimiento de cuidados. c. Riesgo de duelo complicado r/c estado de salud actual.

Diagnósticos de Salud:
a. Disposición para mejorar los conocimientos

por parte del familiar m/p poseer interés en el aprendizaje.

Diagnostico Enfermero Deterioro de la respiración espontanea r/c situación clínica actual e/p ventilación mecánica.

Resultado esperado Que durante la estadía en el servicio, la Sra. A.R, disminuirá el deterioro de la respiración espontanea, previa intervencione s de Enfermería.

Intervenciones De Enfermería _Monitorear el estado hemodinámico de la usuaria. _Vigilar los valores de Gasometría Arterial. _Inspeccionar el buen funcionamiento del ventilador mecánico. _Mantener calmada a la usuaria. _Colocar a la usuaria en una posición adecuada (semi-fowler y alineada). _Chequear la posición y lugar donde se encuentre la conexión del ventilador con el traqueostomo de la usuaria.

Ejecución Cumplido Cumplido

Evaluación R.H: en vía de cambio.

F.R: se mantiene.

Cumplido
Cumplido Cumplido Cumplido I.E: apropiadas .

Diagnostico Enfermero Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c ventilación artificial e/p cambios en el ritmo respiratorio.

Resultado esperado Que durante la estadía en el servicio, la Sra. A.R, mantendrá la limpieza de las vías aéreas, previa intervencione s de Enfermería.

Intervenciones De Enfermería
_Monitorizar las Contantes Vitales. _Movilizar a la usuaria para ayudarla a drenar las secreciones. _Nebulizar al usuario según indicaciones. _Realizar técnicas de masajes vibratorios en tórax. _Colocar en posición semi-Fowler. _Aspirar las secreciones tanto Bucales como bronquiales S.O.S. _Valorar color, olor, y consistencia de secreciones. _Auscultar ambos hemitorax. _Administrar

Ejecución Cumplido Cumplido Cumplido Cumplido Cumplido

Evaluación R.H: no progresa.

F.R: se mantiene.

I.E: apropiadas .

Cumplido
-

Diagnostico Enfermero Deterioro de integridad cutánea r/c inmovilidad física e/p ulceras por presión a nivel sacro.

Resultado esperado Que durante la estadía en el servicio, la Sra. A.R, mejorara el deterioro de integridad cutánea, previa intervencione s de Enfermería.

Intervenciones De Enfermería _Valorar el estado de la piel. _Mantener una optima higiene corporal en la usuaria. _Procurar que se mantenga la lencería limpia, seca y sin arrugas. _Conservar la piel de la usuaria hidratada. _Realizar la cura respectiva, de la ulcera por presión, siguiendo las medidas correspondientes. _Movilizar a la usuaria cada vez que sea necesario. _Utilizar almohadas, cojines, para proteger las prominencias óseas

Ejecución Cumplido Cumplido Cumplido Cumplido Cumplido

Evaluación R.H: mejoría.

F.R: se mantiene.

I.E: apropiadas .

-

Diagnostico Enfermero

Resultado esperado

Intervenciones De Enfermería

Ejecución

Evaluación R.H: F.R:

I.E:

Diagnostico Enfermero Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c duración del requerimiento de cuidados.

Resultado esperado Que durante la estadía en el servicio, la familiar de la Sra. A.R., no demostrara el cansancio del rol de cuidador, previa intervencione s de Enfermería.

Intervenciones De Enfermería _Establecer una comunicación efectiva. _Explicar en términos sencillos la patología de su familiar, para aclarar dudas y así disminuir la impaciencia. _Enseñar al cuidador estrategias o terapias de relajación para mantener su propia salud física y mental. _Mostrar empatía. _Explicar al cuidador la importancia de mantener la calma ya que de no hacerlo, esto puede afectar su salud y empeorar la condición de su

Ejecución Cumplido Cumplido

Evaluación R.H: no progresa.

F.R: se mantiene.

Cumplido

I.E: apropiadas .

Cumplido

Cumplido

"Obra siempre de modo que tu conducta pudiera servir de principio a una legislación universal"

Gracias…