Cáncer de mama

Bernardo Martínez Alcalde

Epidemiología


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13 % de todas las neoplasias 2º lugar de neoplasias en mujeres 11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres 40-59 años de edad El riesgo relativo aumenta con la edad Aprox., 1 de/8 mujeres será dx de cáncer de mama a lo largo de su vida y 1 de/30 morirá por esta causa. Cáncer mas frecuente en mujeres blancas

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani" Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer

Factores de riesgo
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Menarca temprana Menopausia tardía Ciclos menstruales de corta duración Nuliparidad Edad tardía de la 1ª gestación No haber lactado Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53 Antecedentes personales de cáncer (endometrio) Exposición a radiaciones

0 Hiperplasia ductal Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia ductal atípica e historia familiar RADIACIÓN DE LA MAMA Radiación a la mama contralateral Radiación de manto (Enf.0 4.0 .16 1. después suspensión No incrementa el riesgo 60-80% 30-40% 2.0 9.6 1. después suspensión 5-9 años.0 No incrementa el riesgo 39.4 Riesgo (RR) 1. de Hodgkin) Sobrevivientes a bomba atómica 1.5 2.0 Factores de riesgo TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL FACTORES REPRODUCTIVOS Menarca antes de los 16 años Riesgo (RR) 1. después suspensión ›10 años.2 1.0 5.1-1.3 11.07 1.2 Menopausia después de los 50 años Nuliparidad Lactancia ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA Enfermedad fibroquística 1.3 4.Riesgo relativo Factor de riesgo HISTORIA FAMILIAR Familiar de primer grado Premenopáusica al diagnóstico Enfermedad bilateral Premenopáusica y enfermedad bilateral Familiar de segundo grado Premenopáusica al diagnóstico 1.3% disminución del riesgo Posmenopáusica al diagnóstico MUTACIONES GERMINALES BRCA-1/BRCA-2 P53 CHEK-2 ALCOHOL 3-9 bebidas por semana ›10 bebidas por semana ANTICONCEPTIVOS ORALES Usuarias actuales 1-4 años.0 11.3 1.2 3.2 No incrementa el riesgo 1.

ni da síntomas.Anatomía patológica Clasificación histológica del cáncer de mama (OMS) Carcinoma ductal in situ (CDIS) 80% Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos) Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos) Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo-quístico Carcinoma secretor (juvenil) Edad Multicéntrico Bilateral DUCTAL IN SITU LOBULILLAR IN SITU Menopáusicas (49a) No No/ si (10 a 20%) Premenospáusicas Si (60 a 90%) Si (35 a 60 %) Carcinoma apocrino Carcinoma metaplásico Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget del pezón Clínica Mamografía Factores de riesgo Si/No Alterada + Asintomática. secreción y/o EP No Normal +++ No es palpable. debutar tumor palpable. es silente .

org | .asco.  EL ADENOCARCINOMA DUCTAL NO INVASIVO (CARCINOMA DUCTAL IN SITU O CARCINOMA INTRADUCTAL) SUELE APARECER SIN FORMAR UNA MASA DEBIDO A QUE CARECE DEL COMPONENTE ESCIRRO.CANCER DE MAMA INVASIVO ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE 70 –80%  ES EL TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN DEL CANCER INVASOR DE MAMA.  TIENE TENDENCIA UNILATERAL. ECOGRAFIA MAMARIA CARCINOMA DUCTAL American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road. A SER  SE PRESENTA CASI SIEMPRE COMO UNA MASA PALPABLE O ANORMALIDADES MAMOGRÁFICA. www.

 SE ASOCIA CON UN ↑ DEL RIESGO DE CANCER DE MAMA BILATERAL. Y siguen un patrón de fila única American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill R . TRABECULAR Y PLEOMORFICO. SÓLIDO.  EXISTEN VARIEDADES HISTOLOGICAS. ALBEOLAR. ENTRE LAS MAS FRECUENTES EN ORDEN DESCENDENTE.CARCINOMA LOBULAR INVASIVO  APROXIMADAMENTE LA 1/2 DE LOS CASOS DE CA LOBULAR SON IN SITU SIN NINGUN SIGNO DE INVASION LOCAL.  EL PRONOSTICO DE LA VARIANTE SÓLIDA Y EN ANILLOS DE SELLO ES PEOR QUE LA DEL DUCTAL. En su forma más típica o “clásica”. CARCINOMA TIPICO. el CLI está compuesto de pequeñas células cancerosas que invaden el estroma (tejido adiposo y los ligamentos que rodean los conductos y lobulillos y también rodea los vasos sanguíneos y linfáticos de la mama).  REPRESENTA EL 2DO CANCER MAS FRECUENTE. TUBULOLOBULAR.

un área agrandada o inflamada. www.org | . más que un bulto bien definido.CANCER DE MAMA INVASIVO CARCINOMA LOBULAR INVASIVO  El primer indicio de CLI es el engrosamiento o endurecimiento de la mama que se puede sentir al tacto.asco.  Un cambio en la textura de la piel e inversión del pezón. American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road.

org | .CANCER DE MAMA INVASIVO CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE Poco frecuente y posiblemente procede del carcinoma lobulillar in situ. No produce masa palpable y es casi siempre un hallazgo anatomopatológico en biopsias por diversos tipos de patología benigna y maligna. si bien el 90 % de los casos aparece en mujeres menores de 54 años. Es por lo tanto una enfermedad de mujeres premenopausicas. American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road. No suele presentarse con microcalcificación. www. La edad de aparición oscila entre 15 y más de 80 años. generalmente en lobulillos no afectados. si bien se puede ver asociado con microcalcificaciones agrupadas de forma irregular.asco.

CANCER DE MAMA INVASIVO CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE  Generalmente se presenta de forma multifocal y multicéntrica. oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme. y bilateral en un 35-70 %. American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road. asociado a microcalcificación.asco. que puede extenderse a conductos interlobulillares  La tumorectomía aislada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeño.  Proliferación sólida. en un 60-85%. seguimiento y tratamiento hormonal. www.org | .  En la actualidad lo mas aceptado es realizar escisión de la lesión.

CANCER DE MAMA INVASIVO CARCINOMA MEDULAR (4%) CORRESPONDEN IDIFERENCIADAS.asco. A CELULAS IMPORTANTE CARCINOMA COLOIDE (3%) EN ESTE TIPO LOS CONDUCTOS SE ENCUENTRAN BLOQUEADOS CON NUMEROSAS CELULAS CARCINOMATOSAS Y SE DESARROLLAN QUISTES PROXIMALES. CARCINOMA INFLAMATORIO (1%) ES EL DE PEOR PRONOSTICO. American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill Road. EN DONDE PREDOMINA UN INFILTRADO LINFOSITICO. www. LOS LINFATICOS SE LLENAN DE TUMOR PROVOCANDO CAMBIOS MAMARIOS Y CUTANEOS QUE MIMETIZAN LOS PRODUCIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO.org | .

con cambios en la piel del complejo areola .  SE ASOCIA CON EL CARCINOMA DUCTAL EN LAS MUJERES.000 mujeres. CLARAS Y MUY CARACTERISTICAS.  EL PRONOSTICO ES BUENO SI SE DETECTA ANTES DE QUE SE DESARROLLE UNA MASA. que por lo general solo afecta un pezón.  Afecta entre 1 y 4 de cada 100. . ardor o sensación de quemadura  ENTRE LAS CELULAS NORMALES DE LA EPIDERMIS APARECEN UNAS CELULAS GRANDES.  El primer síntoma es usualmente una irritación de tipo eczema.  Comezón.ENFERMEDAD DE PAGET  Es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema.  La piel del pezón y la areola puede estar roja e inflamada.pezón.

ENFERMEDAD DE PAGET Macroscópico Microscópico Piel de pezón y areola con grietas Retracción del pezón Edema Necrosis supurada local (infección bacteriana) No hay abultamientos o masas Células de Paget Hipercromáticas. voluminosas y anaplásicas .

secreción o retracción)  Etapas mas avanzadas. o 80%. 1° manifestación. Tumor palpable indoloro. o 15-20%. ulceración y edema pezón 17% cutáneo en "piel de naranja" 15% 50%  Adenopatías metastásicas palpables (30%) 6% 11% . alteraciones complejo areola-pezón (eccema. puede --> retracción.Cuadro clínico o Inicio asintomático.

RETRACCION DEL PEZON RETRACCION ESPONTANEA DE PIEL .

2nd ed. cráneo.  VIA HEMATOGENA OVARIO RIÑON PANCREAS 63% 58% 44% 31% 20% 17% 13% 13% 10% El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis. Benign mesenchymal neoplasms. Rosen PP. editor. También encéfalo y ojos. fémur. costillas. Philadelphia: Lippincott Williams . PIEL PERITONEO  VIA LINFATICA.ORGANOS MAS AFECTADOS PULMON HUESOS HIGADO SUPRARRENAL  POR CONTIGUIDAD.Rosen’s breast pathology. In: Rosen PP. columna.

Estadificación Estadio 0 1 2 3 Carcinoma in situ Cáncer localizado Diseminación local o regional limitada Diseminación local o regional de mayor magnitud 4 Presencia de metástasis a distancia .

4 a 9 ganglios Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales.1 cm y < 0. Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados.Evaluación y estadificación actual TUMOR PRIMARIO (T) Tx T0 Tis Tis (CDIS) Tis (CLIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Enfermedad de Paget del pezón sin tumor Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores Microinvasión de 0. cínicamente inaparente A+B Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado. no incluye músculo pectoral Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama T4a y T4b Carcinoma inflamatorio N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales N3a N3b . MSA. pero no músculo pectoral) Extensión a pared torácica.1 cm o menos en sus dimensiones mayores Tumor > 0. 10 o mas Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares N2a N2b N3 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel (C.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores GANGLIOS REGIONALES Nx N0 N1 mic N1A axila (N) Los ganglios no pueden ser evaluados Sin metástasis en ganglios regionales Metástasis entre 0. MI.5 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 0.2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna) Metástasis en 1 a 3 ganglios N1B N1C N2 Mamaria interna: metástasis a ganglio centinela.

inmunohistoquimica negativa Sin evidencia histológica de metástasis. detectada por ganglio centinela. pero sin apariencia clínica Micrometástasis (> 0. en ausencia de metástasis axilares Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares Metástasis a distancia pN3a pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela. clínicamente inaparente Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales pN3c . inmunohistoquimica positiva > 0.Evaluación y estadificación actual Continuación…. hallazgos moleculares positivos (RT-PCR) Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela. pNx pN0 pN0 (i-) pN0 (i+) pN0 (mol-) pN0 (mol+) pN1 pN1mi pN1a pN1b pN1c pN2 pN2a pN2b pN3 Los ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas Sin evidencia histológica de metastasis.2 mm Sin evidencia histologica de metástasis.. clínicamente inaparente Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm) Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna. clínicamente inaparente Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna. hallazgos moleculares negativos (RT-PCR) METÁSTASIS A DISTANCIA Mx M0 No pueden ser evaluadas No hay metástasis a distancia (M) M1 Sin evidencia histológica de metástasis.2 mm pero <2mm) Metástasis de 1-3 ganglios axilares Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad.

Agrupación de estadios ESTADIO 0 I IIa T Is 1 0 N 0 0 1 M 0 0 0 83% 74% Tasa de supervivencia a 5 años 1 2 IIb 2 3 IIIa 0 1 2 3 3 IIIb 4 4 4 IIIc IV Cualquier Cualquier 1 0 1 0 2 2 2 1 2 0 1 2 3 Cualquier 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 27% 57% .

Presente Alto ER.Alteración del oncogén C-erbB2 y gen supresor p53 11.Gestación 12. Componente intraductal extenso 8. Márgenes quirúrgicos escasos o afectos 9. Receptores estrogénicos negativos 10. Numero de ganglios afectados 2. Edad menor de 35 a 4. PR+ Tumor - > 5 cm. PRTumor + .FACTORES DE MAL PRONOSTICO 1..Infiltración cutánea Buen pronóstico Mal pronóstico Tamaño Extensión local Grado Receptores hormonales Ganglios axilares < 1 cm. Invasión vascular y linfática 6. Tamaño tumoral > 2 cm 3.Cáncer fijo a pectoral y/o costilla 14.Cáncer inflamatorio 13. Actividad aumentada de la angiogénesis 7. Ausente Bajo ER+. Multicentricidad 5.

DIAGNOSTICO: Autoexploración   Método diagnóstico más usado. poco sensible En decúbito y ortostatismo .

fijas y homolaterales . Signos sospechosos • Nódulo duro • Fijo y de contorno irregular • Retracción dela piel o pezón • Secreción sanguinolenta y unilateral • Presencia de adenopatías duras.Exploración clínica Hay que palpar la mama y las áreas linfáticas.

Mamografía  Oblicua mediolateral Estudio radiológico de la glándula mamaria Mujeres a partir de los 40 años  Ha reducido la mortalidad 25 .30% Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes  Cráneocaudal   Mamografía de detección • Mujeres > 40 años • Que no presentan signos ni síntomas de cáncer de mama Mamografía de diagnóstico • Mujeres con anomalías clínicas • Imagen mamográfica sospechosa .

Signos mamográficos de cáncer de mama •MASA •LESION ESPICULADA •DEFORMIDAD PARENQUIMATOSA •ASIMETRIA •MICROCALCIFICACIONES .

BIRADS Breast Imaging Report and Database System .

Diferencia entre masas sólidas o quísticas. por tanto. no es la exploración indicada para el screening de mama . Caracteriza lesiones benignas y malignas Guía para procedimientos intervencionistas Imprescindible en masas densa y fundamental en mujeres jóvenes • Limitaciones • Incapaz para detectar microcalcificaciones. • La ecografía.Ecografía      Método de Dx complementario.

con pocas complicaciones y gran valor Dx. . S: 91% y una E: 96%.CANCER PRIMARIAMENTE OPERABLE HASTA ESTADIO IIB PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA PAAF Es una prueba económica.

Estudio citologico CELULAS NEOPLASICAS MALIGNAS .

. En tumores muy pequeños. admite la extirpación de la lesión con márgenes libres.Biopsia con aguja gruesa •Opciones para la evaluación histológica: BAG guiada con ecografía guiado con una mamógrafo estereotáxico Biopsia BAG con escisión guiada con un arpón localizador BAG: S: 89% Y S: 100% Permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras.

se puede practicar la biopsia tras marcaje de la zona con control radiológico y posponer la cirugía hasta obtener el resultado histológico.Biopsia: esta prueba proporciona el Dx definitivo. Es lo que se llama "biopsia diferida". . Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. En el caso de tumores visibles por mamografía pero no palpables. Es posible llevarla a cabo de manera ambulatoria con anestesia local o en quirófano bajo anestesia general. teniendo cuidado de referenciar bien los bordes. enviando parte del tumor para estudio anatomopatológico.

Tratamiento .

Tratamiento del cáncer de mama .

. Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.Cirugía Tumorectomía. Cuadrantectomía. Mastectomía radical modificada.

CIRUGIA CIRUGIA PRESERVADORA DE MAMA CIRUGIA RADICAL DE MAMA American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) 2318 Mill R .

Quimioterapia coadyuvante    Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastásica Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia FEC    CMF primera Linea  Ciclofosfamida  Metotrexate  5-Fluorouracilo 5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida .

Terapias biológicas  25% de los casos expresan HER-2 neu Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 Trastuzumab (Herceptin) : anticuerpo monoclonal dirigido contra HER-2 neu   .

Terapias biológicas Supervivencia relativa: 6.3% .

Eficaz si el cáncer de mama no responde a tamoxifeno .Terapia endocrina coadyuvante TAMOXIFENO: Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Disminución en el 40% de recurrencia Disminución de 35% en riesgo de muerte 5 años de uso (20mg/día) TOREMIFENO metastásico Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno       FULVESTRANT Reduce el # receptores de estrógenos.

agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH. . Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.Ablación ovárica    Beneficios similares a las QT. Se puede conseguir con radiación. ooforectomía.

Exemestano Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas Supervivencia libre de enfermedad a 4 años de 89% vs 86% sin el fármaco.Inhibidores de la aromatasa   Bloquean la conversión de andrógenos en estrógenos Anastrazol (1mg/DIA VO).5 mg/DIA VO).   . Letrozol (2.

RADIOTERAPIA Para destruir células cancerosas remanentes en el seno.8 – 2. pared torácica y ganglios después de la cirugía  Radiación de la totalidad de la mama:  45-50 Gy   1.0 Gy/día 5 días a la semana/ 6-7 semanas .