MANEJO DE LA HEMORRAGIA MASIVA

Jacinto López del Pozo R3 Anestesia y reanimación Fundación Jiménez Díaz 1

BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA

•Comité de Ministros del Consejo de Europa REC(2002)11 referente al óptimo empleo de la sangre y derivados sanguíneos por los clínicos y centros de hospitalización. •Puntos clave •Desarrollar un Programa Educacional sobre sangrado crítico •Asegurar su alta calidad médica (mejor evidencia) •Estado del arte actual y revisiones sistemáticas periódicas •Especialistas de diferentes países (Grupo Educacional Europeo o Faculty). •Tres grandes bloques: •Aspectos básicos de la coagulación y etiología de la hemorragia •Monitorización, tratamiento y complicaciones de la hemorragia •Grupos especiales de pacientes y casos clínicos.

*** ABC se presenta en un CD-ROM con 800 diapositivas mas libro explicativo.
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DEFINICION HEMORRAGIA MASIVA •Pérdida de una volemia en < 24 horas •Hemorragia en débito > 150ml/min •Transfusión masiva •10 Hemoconcentrados en < 24 horas •Reemplazo del 50% de una volemia en < 3 horas •4 Hemoconcentrados en 1 hora sin control del sangrado. 4 .

FISIOPATOLOGIA •¿Qué ocurre en la H. Láctico •SvO2 < 60mmHg •Tríada Letal: •Acidosis • Disminuye actividad Factor Xa/Va y complejo protrombinasa •Hipotermia •Disminuye la actividad enzimática de las proteínas de la coagulación. •Anaerobiosis -> Aumento del Ac. •Coagulopatía (Dilucional. •Disminuye activación de las plaquetas por el factor Von Willebrand. hipotermia. acidosis etc.) 5 . masiva? •Pérdida de volumen sanguíneo de forma brusca •Inestabilidad hemodinámica •Comprometida la perfusión tisular (oferta 4 veces la demanda) •Desequilibrio entre aporte y demanda •Shock celular por disminución de la perfusión tisular. de consumo.

NECESIDAD DE PROTOCOLO 1.Shock hemorrágico es el responsable del 80% de las muertes en quirófano y el 50% de las muertes en las primeras 24 horas después de la cirugía.. 6 ..-Necesidad de coordinación entre diferentes departamentos ya que es crítico. laboratorio y banco de sangre. 2.Todos los Hospitales deberían tener un Protocolo de hemorragia masiva (PHM) en el que estén incluídos los clínicos. el período hasta el control de la hemorragia 3.

Mantenimiento de la normovolemia 4. Control del foco hemorrágico 3. Reconocimiento precoz de la hemorragia 2. Asegurar la hemostasia mediante transfusión de hemoderivados 5. Monitorización pruebas de laboratorio para la prevención y tratamiento de la coagulopatía 7 .ACCIONES INMEDIATAS 1.

ACCIONES INMEDIATAS 1. Reconocimiento precoz de la hemorragia Signos clínicos: Clasificación Asoc. Americana de Cirujanos Datos analíticos:  Hb Lactato: >2 mmol/l SvO2 < 60 mmHg Exceso de bases (> -10 ) 8 .

En una 2ª fase reparación quirúrgica definitiva.Tratamiento intensivo con 3 pilares de tratamiento: Reposición Volemia con cristaloides y coloides Optimización de la oxigenación tisular con transfusión de hematíes Corrección de la tríada letal (Acidosis...Hipotermia y Coagulopatía) 3.Control rápido de la hemorragia. Control del foco hemorrágico Medidas quirúrgicas:        Hemostasia quirúrgica Taponamiento y compresión Posición paciente Hipotensión controlada Rx intervencionista Cirugía vascular Endoscopista “Damage Control Resucitation / Surgery (DCR)” 1.. 2. 9 .ACCIONES INMEDIATAS 2.

Mantenimiento de la Normovolemia Dos Fases: 1.Hasta el control de la hemorragia. Voluven 6%. 10 .Una vez controlada la hemorragia. Ventilación Hiperóxica (FiO2 100%) Fluidoterapia restrictiva Hipotensión Permisiva (Objetivo: PAS 80-100 mmHg) Evitar la coagulopatía dilucional 2. 20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20’ Coloides: Gelafundina.9%... Albúmina Tras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides.ACCIONES INMEDIATAS 3.. Cristaloides: SF 0. Ringer Lactato.

Hemostáticos sistémicos: Antifibrinolíticos.Factores de la coagulación: Fibrinógeno Complejo protrombínico Factor VII activado recombinante . Asegurar la hemostasia mediante transfusión de hemoderivados . Sulfato de protamina.Hemoderivados: CH PFC Plaquetas - . Desmopresina 11 . Anti-vitamina K.ACCIONES INMEDIATAS 4.

1 Tª > 35ºC Ca2+ > 3. Quick > 50% APTT ratio < 1.000/mm3 (mejor > 100.000/mm3) pH > 7. Monitorización de las pruebas de laboratorio para la prevención y tratamiento de la coagulopatía Mecanismo: hemodilución. uso de productos sanguíneos fraccionados y por CID Objetivos: Hb 7-9 g/dl Fibrinógeno > 100 mg/dl (el más sensible) INR < 1.ACCIONES INMEDIATAS 5.8 mM/L) 12 . hipotermia.5 ó I.4 Plaquetas > 50.2 ng/dl (0.

Tromboelastograma (TEG) Tromboelastometría (ROTEM) Monitorización clásica (Plaquetas.TP.INR y Fibrinógeno) a) No proporciona información en tiempo real b) Estado de la coagulación a 37ºc c) No establecen causa de la coagulopatía d) No informan de la fibrinólisis.TTPA. 13 . disfunción plaquetaria Monitorización Dinámica (TEG y ROTEM) a) Monitorización de la coagulación en tiempo real b) Detectan el efecto anticoagulante de la acidosis la hipotermia o la hipertermia c) Detectan y cuantifican la causa subyacente de la coagulopatía. d) Diagnóstico rápido a pie de cama.

14 .Tromboelastograma (TEG) Tromboelastometría (ROTEM) Resultados: a) No cambios en la mortalidad global No están pensadas para ello sino que son herramientas cualitativas de laboratorio que ayudan a los médicos en el tratamiento de la coagulopatía b)Disminución de necesidades de transfusión de plaquetas y PFC. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) y la sobrecarga circulatoria. Esto conlleva una disminución de las complicaciones relacionadas con la transfusión (Infecciones víricas.

•No se deben utilizar como expansores de volumen. será necesario administrar Fibrinógeno.000 (sangrado ante mínimo trauma) (Trasfundir si < 75.5 veces el valor normal anticipa la aparición de coagulopatía •El PFC corrige todos los factores de la coagulación pero si el fibrinógeno esta bajo. •No hay consenso cuando transfundir (Nunca > 10. 15 . Siempre <6) •Plaquetas (Cada unidad incrementa entre 5 y 10 mil plaquetas) •Nivel crítico 50.HEMODERIVADOS (I) •Protocolo de Administración de hemoderivados •De forma rápida para evitar la coagulopatía •Ratio cercano al 1-1-1 (Hc-PFC-Plaquetas) •Hemoconcentrados (cada unidad de HC aumenta Hb en 1 y hto en 3) •Su misión es asegurar la perfusión tisular. •Plasma fresco Congelado •El nivel de fibrinógeno es el primero en caer ( < 100mg/dl) •El aumento del TP y TTPA por encima de 1.000).

Siempre <6) Estudio retrospectivo de 467incrementa pacientes transfundidos de plaquetas) forma masiva se vió que la •Plaquetas (Cada unidad entre 5 y 10 mil supervivencia a 3050. •Plasma fresco Congelado •El nivel de fibrinógeno es el primero en caer ( < 100mg/dl) •El retrospectivo aumento del TP TTPA por encima 1.5 veces el transfundieron valor normal anticipa la aparición de Estudio dey 694 pacientes con de trauma que se masivamente se vió coagulopatía que en aquellos pacientes con mejor ratio Plaquetas/HC tenían una supervivencia a las 24 horas •El PFC corrige todosalos deque la coagulación pero si el fibrinógeno será del 95% en comparación losfactores pacientes recibieron un ratio bajo que tuvo esta una bajo. del 64% 16 .000). supervivencia necesario administrar Fibrinógeno.5 •Hemoconcentrados (cada de HC aumenta Hb en 1 y hto en 3) con ratio 1:8 •Su misión es asegurar la35% perfusión tisular.HEMODERIVADOS (I) •Protocolo de Administración de hemoderivados •Ejército Americano: 1-1-1 Estudio retrospectivo de 246 pacientes en Hospital de la Armada en IRAQ : •De forma rápida para coagulopatía Supervivencia -> evitar 81%la cuando se asociaba a un ratio 1:1 66% unidad con Ratio1:2. •No hay consenso cuando transfundir (Nunca > 10.000 días aumentaba aquellos pacientes un ratio al 1:1:1 y •Nivel crítico (sangrado en ante mínimo trauma) con (Trasfundir sicercano < 75. •No se deben utilizar como expansores de volumen. además que la necesidad de transfusión de HC disminuía en estos pacientes.

trasplante hepático y cirugía ortopédica.HEMODERIVADOS (II) •Reversión de Anticoagulación Monitorización Anticoagulantes orales Heparina No Fraccionada Heparina bajo peso molecular Antiagregantes Plaquetarios INR TTPA y TCA Anti Xa Reversión Complejo Protrombínico Protamina Protamina y PFC Plaquetas •Segundo Escalón •Recuperador sangre autóloga. Frente a GPIIb/IIIa) •Utilización fuera de guía como hemostático de urgencia •Efectivo en hemodilución e hipotermia siempre que existan cantidades suficientes de fibrinógeno y plaquetas. •Factor VIIa •Indicado en Hemofilia A y B. Deficiencia del Factor VII y Trombastenia de Glanzmann (Ac. 17 . •Antifibrinolíticos (Ac Tranexámico) •Utilizado con éxito en cirugía cardiaca.

Citomegalovirus) •HC depleccionados de Leucocitos. • Alteraciones Metabólicas • Hiperkaliemia (sobre todo en sangre almacenada mucho tiempo) • Citrato (Usado para que la sangre no se coagule) • Alcalosis Metabolica (1mmol de citrato genera 3 meq de Bicarbonato) •Hipocalcemia (Quelante del calcio) (El calcio iónico es el activo.) 18 . • Reacciones febriles.HEMODERIVADOS (III) •Complicaciones de las transfusiones • Más frecuente: reacción hemolítica por sangre errónea. • Aumento de la morbi-mortalidad asociada a transfusiones masivas. • TRALI (Daño pulmonar agudo asociado a la transfusión). inmunización HLA y transmisión de Enfermedades (Creutzfeldt-Jacob.

MANEJO ACTUAL 19 .

004 (ABC) 20 .GUIAS EUROPEAS a) Se crea un equipo multidisciplinar de expertos europeos en 2. b) Las recomendaciones se formularon usando un proceso de Grupo Nominal y se hizo una revisión sistemática de la literatura publicada. c) Material y métodos: Usados: Medline/Pubmed Library Cochrane Identifica estudios controlados randomizados prospectivos y no randomizados.005 con el objetivo de desarrollar unas guías para el manejo de la hemorragia debido a lesión severa. revisiones sistemáticas y guías La selección de la literatura se realiza por miembros del Task Force for Advanced Bleeding care in trauma formado en 2.

para el control del sangrado.Hill y cols vieron que la mortalidad disminuía cuando el control del shock hemorrágico se realiza en < 60 minutos. la cirugía (Grado de Evidencia Ia) . 21 .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº1 El tiempo entre herida y cirugía debe ser minimizado en pacientes que necesitan.

Se ha visto en cerdos y ratas que la hiperventilación y aumento del PEEP producían una caída del gasto cardiaco y aumentaba la mortalidad.GUIAS EUROPEAS Recomendación nº3 No se sugiere hiperventilar o el uso de PEEP en pacientes hipovolémicos(Grado de Evidencia IIc) . 22 .

23 .La caída del hematocrito en medidas seriadas puede reflejar sangrado continuo pero el paciente con sangrado significativo puede mantener un hematocrito en medidas seriadas.GUIAS EUROPEAS Recomendación nº9 No se recomienda el uso del hematocrito de forma aislada para marcar el sangrado(Grado de Evidencia Ib) .

c) Abramson y col hicieron un estudio prospectivo observacional y estudiaron la variación del lactato en relación a su aclaramiento y su relación con la supervivencia: Supervivencia del 100% si los niveles se normalizan en < 24 horas Supervivencia del 78% si los niveles se normalizan en < 48 horas Supervivencia del 13% si niveles > 2 mmol/l pasadas 48 horas.GUIAS EUROPEAS Recomendación nº10 Se recomienda el Láctico en sangre como el test más sensible para estimar la extensión del sangrado y shock (Grado de Evidencia Ib) a) La cantidad de lactato producido por la glicolisis anaerobia es un marcador de débito de O2. b) Los autores concluyen que cambios en los niveles de lactato proporcionan una temprana y objetiva evaluación de la respuesta del paciente a ala terapia por lo que sugiere su medida seriada. 24 . hipoperfusión tisular y severidad del shock hemorrágico.

El déficit de bases deriva de la gasometría arterial y es una medición indirecta de la acidosis tisular global y perfusión tisular.GUIAS EUROPEAS Recomendación nº11 Se recomienda el déficit de bases como test sensible para monitorizar y estimar la extensión del sangrado y Shock (Grado de Evidencia Ic) . .Davis al col. Establecieron: Leve Moderada Severa -3 a -5 -6 a -9 -10 25 .Los autores demostraron que el déficit de bases es un marcador de pronóstico de muerte mejor que el Ph en la gasometría arterial. .

GUIAS EUROPEAS Recomendación nº15 Se recomienda que “Damage Control Surgery ” se empleará en pacientes con shock hemorrágico profundo y signos de coagulopatía (Grado de Evidencia Ic) . .“Damage Control” tiene 3 componentes: . 26 .Reparación quirúrgica definitiva cuando está corregido la anterior.Laparotomía abreviada para control del sangrado. hipotermia y coagulopatía.Denominador común de estos pacientes es que las reservas fisiológicas están exhaustas dando profunda acidosis. restitución del flujo sanguíneo donde sea necesario y control de la contaminación .Tratamiento intensivo en corregir la triada letal .

Actualmente se recomienda la transfusión de Hemoderivados para asegurar la oxigenación tisular .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº16 Sugieren una TA sistólica 80-100 hasta que el foco de sangrado haya sido controlado (Grado de Evidencia IIc) .Considerar la hipotensión Permisiva en: Trauma cerebral o espinal (Necesitamos una presión de perfusión adecuada) Pacientes ancianos Pacientes hipertensos 27 .Tradicionalmente para mantener la perfusión tisular se hacía una terapia agresiva con cristaloides o coloides que producían: Aumento de la tensión arterial Dilución de los factores de la coagulación Hipotermia .

28 .Produce: Alteración de la función plaquetaria Perjudica la función de los factores de la coagulación Cada grado de caída disminuye en un 10% su función Inhibición enzimática y de la fibrinólisis ** Los Tests de Coagulación se realizan a 37ºC luego no reflejan el estado real de la coagulación.La hipotermia se asocia a aumento del sangrado severo .Hipotermia se define por debajo de 35ºC .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº18 Medidas tempranas para evitar la hipotermia (Grado de Evidencia Ic) .

2gr/dl 29 .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº19 Se recomienda una Hemoglobina entre 7 y 9 (Grado de Evidencia Ic) .Excepto en Traumas cerebrales o espinales en los que para asegurar una buena perfusión tisular en los que habría que mantener una Hemoglobina de 10.

GUIAS EUROPEAS Recomendación nº20 Se recomienda el tratamiento con PFC en pacientes con hemorragia masiva o hemorragia significativa con coagulopatía .También está indicada para revertir la Anticoagulación Oral cuando no tenemos Complejo Protrombínico (CPC) 30 . Dosis inicial 10-15ml/kg (Grado de Evidencia Ic) .

GUIAS EUROPEAS Recomendación nº21 Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener un nivel > 50. (Grado de Evidencia Ic) 31 . Dosis inicial 4-8 concentrados de plaquetas (Grado de Evidencia Ic) Recomendación nº22 Se recomienda tratamiento con Fibrinógeno concentrado o crioprecipitado cuando la coagulopatía se acompaña de niveles de fibrinógeno < 100mg/dl. Dosis inicial 3-4 gr.000.

(Grado de Evidencia IIc) 32 .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº23 Se recomienda la utilización de agentes fibrinolíticos en el tratamiento de sangrado por trauma. Se deberán utilizar hasta que la hemorragia esté controlada.

la hipotermia y la hipocalcemia .Unicamente de utilizará si : Sangrado controlado.Se ha demostrado que su utilización ocasiona que haya menos necesidades de utilización de hemoderivados y menos incidencia de distress respiratorio del adulto en las transfusiones. 33 . Tratamiento optimo en cuanto a utilización de hemoderivados Corregida la acidosis .(Grado de Evidencia Ic) .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº24 El uso de rFVIIa será considerado en aquellos casos de hemorragias masivas cuando persiste a pesar de haberlo intentado con hemoderivados. Dosis de 200microgr/Kg seguido de dos dosis de 100microgr/kg a la hora y a las 3 horas.

No está claro su utilización en sangrado en paciente no hemofílico .GUIAS EUROPEAS Recomendación nº25 Se recomienda el uso de Complejo Protrombínico (CPC) para revertir la Anticoagulación oral como establece el fabricante.La Asociación Americana de Anestesiología recomienda su uso en pacientes con coagulopatía 34 . (Grado de Evidencia Ic) .

Control del lactato y exceso de bases para perfusión tisular. Utilización de Fármacos hemostáticos (PCC. Damage Control Resucitation 3. 2. Antifibrinolíticos) como segundo escalón. Utilización de TEG / ROTEM para coagulación. 7. 6. rFVIIa. Transfusión de hemoderivados precoz (1-1-1) 5. 35 . Respuesta rápida y coordinada (Protocolo HM) Protocolos y Algoritmos deberían estar a mano y displayados en las unidades de alto riesgo.RESUMEN 1. Hasta control del sangrado Hipotensión permisiva (Fluidoterapia Restrictiva) 4.