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Anesthésie en chirurgie orthopédique

Dr Raies Karim

Novembre 2013

Cas clinique

 Patiente 65 ans , suivie pour gonarthrose bilatérale, est proposée pour une prothèse totale du genou (PTG).
 ATCD : HTA et DNID depuis 5 ans, équilibrés.  Traitement : aspegic 100mg/j; lopril 50mgx3/j;

Glucophage 850mgX2/j
 Arrive à la consultation sur chaise roulante pour douleurs invalidantes.  obésité morbide BMI=40, P=90Kg, T=150cm

Cas clinique
 Examen clinique : Nle  M3, OB>35, DTM>60, Rachis souple.  Biologie: Nle sauf Hb à 10,5 g/dl  ECG : bloc de branche droit.  Radio du Thorax : RAS

Chirurgie orthopédique prothétique
 Chirurgie fonctionnelle.  Chirurgie propre.  Se fait avec mise en place de garrot pneumatique  A potentiel hémorragique modéré : fin d’intervention et en post opératoire  Se fait avec utilisation de ciment biologique  Douleur post opératoire importante.  Risque majeur d’évènement thromboembolique post opératoire.

Chirurgie fonctionnelle

 Evaluer le rapport bénéfice/risque.
 Risque : origine cardiaque et/ou respiratoire  Intermédiaire  Difficulté de l’évaluation à l’effort. → Score clinique +++

Autres signes à rechercher ?

 Signes predictifs d’un SAOS :  Obesite , HTA  Ronflement et apnee nocturne  Somnolence diurne  Trouble psy : depression, irritabilité, trouble de la mémoire.

Pourquoi rechercher le SAOS en pré opératoire
 difficultés de :
 ventilation au masque
 d’intubation trachéale

 épisodes d'obstruction sévère des VAS en postopératoire (morphine+++)  Mais surtout : HTAP → utilisation de ciment biologique .

Comment faire le diagnostique
 STOP BANG test :
 excellente sensibilité quand ≥ 3  Confirmation = polysomnographie.  Recherche de retentissement sur la Fct cardiaque  Recherche d’une HTAP  Traitement CPAP → post opératoire +++ (morphine et benzodiazépine !!!)

Recherche de faiblesse musculaire préexistante
 DNID +++ : neuropathie
 Atrophie musculaire : malade sur chaise roulante.  Utilisation de garrot.  Important dans la planification de la stratégie de la prise en charge de l’ analgésie post opératoire: ALR périphérique.  ASIA moteur :

Bilan infectieux préopératoire

 Examen ORL et stomatologique  Une CRP  Un ECBU  Toute infection doit être traiter en préopératoire.

Recherche des contre indications au garrot pneumatique
 Conséquences physiopathologiques du garrot pneumatique :  Effets cardiovasculaires :
 Augmentation du volume sanguin circulant lors de l’inflation du garrot de 15% (risque de surcharge chez les insuffisants cardiaques)  Augmentation des résistances vasculaires systémiques  Augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique  Hypotension artérielle après dégonflage du garrot due à une revascularisation du membre et à une diminution des résistances vasculaires systémiques suite au phénomène d’ischémie-reperfusion

 Effets respiratoires :
 Augmentation de la fraction expirée en CO2 après dégonflage du garrot  Hyperventilation compensatrice transitoire  Risques emboliques lors de la déflation du garrot pneumatique (fibrinocruorique, graisseux)

 Effets sur le cerveau :
 Augmentation du débit sanguin cérébral avec risque d’aggravation des lésions chez les malades ayant une hypertension intracrânienne

 Effets hématologiques :
 Etat d’hypercoagulabilité lors de l’inflation du garrot (agrégation plaquettaire stimulée par la compression tissulaire, la douleur et la chirurgie) avec risque d’embolie immédiate après déflation
 Activité thrombolytique transitoire (30 minutes) après déflation (stimulée par l’anoxie et l’acidose) avec risque de saignement en post opératoire

 Effets locaux :
 Lésions nerveuses avec survenue de simples paresthésies jusqu'à des paralysies complètes.

 Ischémie des muscles en aval du garrot avec apparition d'une hyperlactatémie et d'une acidose. L'oedème ischémique peut engendrer un syndrome des loges. On note parfois l'apparition d'une diminution de la force contractile du muscle (muscle quadriceps) en post opératoire. Une rabdomyolyse peut survenir dans certains cas.

Contre indications du garrot
 Drépanocytose

 Hypertension intracrânienne sèvre
 Insuffisance respiratoire sévère ou décompensée  Insuffisance cardiaque  ATCD de thrombose veineuse profonde  Abcès, tumeur, fracture ouverte ou fermée, pontage vasculaire, fistu le artério-veineuse, lésions athéromateuses au niveau du site d'appli cation du garrot

Précautions lors de l'utilisation du garrot
 L'administration des antibiotiques doit se faire au moins 20 minutes avant l'inflation du garrot pneumatique.
 Pressions du garrot :
 En rajoutant 100 mmHg à la pression systolique maximale pour le membre inférieur et en rajoutant 50 à 75 mmHg pour le membre su périeur  Durée maximale du garrot : 60 minutes pour le membre supérieur e t 90 minutes pour le membre inférieur, 75 minutes chez l'enfant.  Une déflation de 15 minutes du garrot pneumatique doit être effect uée lorsque l'on dépasse ces délais

Peut on mettre notre patiente au bloc opératoire ?

 NON

Terminer la consultation par Elaborer:  une stratégie d’épargne sanguine  Une stratégie d’analgésie postopératoire efficace.  Prévoir une antibioprophylaxie adapter.  Protocole d’anticoagulation et/ou leur gestion

Stratégie d’épargne sanguine
 Saignement moyen au cours d’une PTG 1000 ml peut aller jusqu’à 1500-1800 ml  Taux minimal pour ne pas transfuser = 13g/dl  Optimisation de l’Hb préopératoire : si 10<Hb<13 g/dl
 Recharge en fer 200mg jour pendant un mois
 Erythropoïétine 600UI/Kg/semaine a débute 21 jours avant l’intervention.

 Efficacité : augmentation moyenne de l’ Hte = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection

Stratégie d’épargne sanguine

 Réduction des pertes periopératoires :
 Acide tranéxamique (per et postopératoire)  Récupération post opératoire.

 TAD = pas de place.

Stratégie d’epargne sanguine
 Reserve de sang préopératoire dépend de :
 Taux d’Hb préopératoire (j-1) et Hb final (j+5)

 Estimation des pertes totales.

Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de :

VST x (Hte initial – Hte final)
1. 2. 3. VST ne peut être modifié Hte final = seuil décidé Hte initial = peut être augmenté par EPO, permettant ainsi d’augmenter la masse érythrocytaire du patient

Exemple:
 Dans notre cas :  Hti= 31.5  Htf fixée à 30  VST=90x70=6300 ml  PST= (0,315-0,3)x6300=94.5 ml de GR (Ht=100%)  Soit 315 ml de sang à Ht =30%  Il faudra alors transfuser dés la perte de 315 ml

Analgésie postopératoire
 Intérêt majeur → réhabilitation post opératoire  Douleurs majeures.

 Analgésie multimodale : ALR et systémique
 ALR :  Gold standard : bloc fémoral continu. Mais aussi

 Péridurale
 Rachi morphine  Bloc du canal des adducteurs ?  Bloc sciatique en trans ou subgluteal en injection unique et en association au bloc fémoral,  Analgésie intra-articulaire : AL, morphine, AINS

Analgésie postopératoire
 Analgésie systémique :

 Palier 1 : paracetamol + AINS,
 Palier 2 : tramadol  Palier 3: la morphine PCA ou voie orale+++  Pregabaline : réduction incidence chronicisation de la douleur ?

ATB prophylaxie

 20 minutes avant gonflage du garrot. 

Gestion des antiagrégant plaquettaire et prophylaxie de la maladie thromboembolique

Technique anesthésique
 AG ou ALR ou AG + ALR  Le choix dépend :
 Antécédents du patient  Données de l’examen à viser anesthésique  Prendre en considération l’analgesie post opératoire  Habitudes du médecin anesthésiste  Préférence du patient bien informé dès la C.A

En pratique

 Durée moyenne de l’intervention : 120 min
 DD  Rachianesthésie + bloc fémoral continu (préopératoire)

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

complications

 Per-opératoire : RAS  Post-op immédiat : lâchage de garrot = hypotension  Saignement

 Hypovolémie relative
 embolisation

Anticipation par un remplissage adéquat

Cas clinique
 À H3 post opératoire  TA=65/45 , Fc =120  Polypnée , SpO2 =78%  GCS = 13

 Redon = 250ml, pansement propre.
 Diagnostic ?

Syndrome du ciment biologique
 Retardée au cours de la PTG : entre le dégonflage du garrot et H6 postopératoire.  Embolie au ciment.  Tableau clinique
 Hypotension  Tachycardie, trouble du rythme  Trouble de conscience  Hypoxie

 Arrêt cardiaque

 Grade 1:
 Hypoxie modère Spo2 > 88%
 Chute tensionnelle < 20% de la PA de référence

 Grade 2 :
 Hypoxie sévère SpO2< 88%  Chute tensionnelle > 40%  Trouble de la conscience.

 Grade 3 :
 Etat de choc nécessitant une réanimation active.

 Traitement : symptomatique  Prévention +++ :

 Recherche de facteurs de risque en préopératoire.

 Anticipation avant lâchage du garrot (PTG) et au moment de la cimentation PTH.  Oxygène pur  Corriger toute hypovolémie.

conclusion
 Chirurgie propre : recherche d’infection preoperatorie et antibioprophylaxie adapte Se fait avec mise en place de garrot pneumatique : recherche des contre indications et précautions d’emploi potentiel hémorragique modéré post opératoire : taux d’hemoglobine préopératoire et stratégie d’epargne sanguine Se fait avec utilisation de ciment biologique : recherche d’HTAP préopératoire Douleur post opératoire importante : stratégie de prise en charge de l’analgesie post operatoire. Chirurgie fonctionnelle : évaluation bénéfice risque

 