Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar

Martín Gracia Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia Cirugía General

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Epidemiología
▫ Muy frecuente en nuestro medio
▫ Segundo lugar – consulta de urgencias ▫ Colelitiasis – 10% población adulta

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Patogenesis

▫ Alteraciones –formación de la bilis ▫ Patología de la vesícula biliar

7 a 4.Enfermedad Biliar. • Bilis normal ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Agua.Abdomen Agudo .5 a 48 meq/litro Bicarbonato  27 a 55 meq/litro .9 meq/litro Cloro  88 a 115 meq/litro Calcio 1. Solución isotónica Sodio  146 a 165 meq/litro Potasio  2. electrolitos y solutos orgánicos.

• Bilis normal ▫ Solutos inorgánicos  Sales biliares  Colesterol  Fosfolípidos ▫ * 80% del peso seco de la bilis .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo . • Composición Cálculos ▫ Colesterol  85%  Colesterol puro < 10%  Resto tienen Calcio .Enfermedad Biliar.

• Composición Cálculos ▫ Pigmentarios  Negros  Anemia hemolitica  Cirrosis  Reseccion Ileal  Marrones  Estasis biliar  Infección Klebsiella  Mixtos .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Formación Cálculos ▫ 1968 – Admirand y small  Desequilibro .Relación  Concentraciones de fosfolipidos (lecitina)  Sales biliares  Colesterol .

Enfermedad Biliar. • Formación Cálculos ▫ 1968 – Admirand y small  Solución sobresaturada   Nucleación  Sales de calcio  Matriz central .> cálculos de colesterol.Abdomen Agudo . agua y solutos por vesícula .  Concentración en bilis  por  absor.

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Formación Cálculos ▫ Factores  Estasis vesicular  Alteraciones – metabolismo – prostaglandinas  formación de mucinas .

Abdomen Agudo . • Formación Cálculos ▫ Cálculos pigmentarios       Alteraciones hemolíticas Cirrosis Infección biliar Resección Ileal Vagotomía troncular Nutrición parenteral prolongada .Enfermedad Biliar.

• Formación Cálculos ▫ Barro biliar  Composición  Cristales de bilirrubinato de calcio  Fosfolípidos .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Cálculos de la vía biliar ▫ Primarios ▫ Secundarios .

Enfermedad Biliar. • Cálculos de la vía biliar ▫ Primarios  Se forman en la vía biliar intrahepática y extrahepática ▫ Secundarios  Se originan en la vesícula biliar pasan a la vía biliar a través del conducto cístico o una fistula biliar .Abdomen Agudo .

dicluronido de bilirrubina  Bilirrubina no conjugada + Calcio = Bilirrubinato de Calcio ( Insoluble) .Enfermedad Biliar.  Bacterias (> gram negativas y anaerobias)  B-glucoronidasas ▫ hidrolizan .Estasis por obstrucción distal del colédoco.Abdomen Agudo . • Cálculos de la vía biliar ▫ Fisiopatología  Primarios .

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Cálculos de la vía biliar ▫ Fisiopatología  Primarios  Anormalidades motrices del esfinter de oddi  Colecistectomía previa hace 1 a 2 años .

• Colecistitis acalculosa  Pacientes UCI  Pacientes de edad avanzada con diabetes  Colecistitis enfisematosa ▫ Vasculitis de los vasos de la pared vesicular  Inflamación.Abdomen Agudo . isquemia. sustancias vasoconstrictoras . *Etiología autoinmune.Enfermedad Biliar. necrosis y perforación.

Abdomen Agudo . • Colecistitis aguda ▫ 95% cálculos – obstrucción en el conducto cístico  Cólico  Inflamación de la pared  Infección de la bilis ▫ Inflamación repetida  Cicatrices y fibrosis de la pared vesicular .Enfermedad Biliar.

Murphy positivo Fiebre Leucocitosis • Colecistitis crónica ▫ Episodios repetitivos pero de menor intensidad .cuadrante sup.Enfermedad Biliar. • Colecistitis aguda ▫ Cuadro Clínico     Dolor abdominal .Abdomen Agudo . Der.

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Colecistitis aguda          ▫ Estudios de la vía biliar Ecografía TAC Colangiografía endoscópica retrograda Colangio transparietohepática (CTPH) Colecistografía Isótopos Colangiografía por tubo en T Colangiografía intraoperatoria Coledoscopia intraoperatoria .

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Colecistitis aguda no complicada ▫ > secundaria a litiasis biliar ▫ Dolor hipocondrio derecho tipo cólico  Propagación al dorso o al hombro derecho ▫ Dx clínico + Dx Eco (+)  Sombras acústicas para litiasis  Engrosamiento de la pared vesicular .

B. • Colecistitis aguda no complicada ▫ Cuadro hematico  Leucocitosis < 15000 G.Abdomen Agudo . mm3  Hiperbilirrubinemia < 3 mg  Hiperamilasemia leve o moderada .Enfermedad Biliar.

• Manejo .Colecistitis aguda no complicada ▫ TT  Suspensión de la vía oral  Sonda nasogastrica – vomito persistente  Hidratación  Antiespasmódicos  Cirugía electiva de la vesicula .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

• Colecistitis aguda complicada ▫ Q’ no responde a TT médico .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.

Colecistitis aguda complicada       Colecistitis enfisematosa Piocolecisto Hidrocolecisto Perforación de la vesícula Colecistitis acalculosa Colecistitis + Pancreatitis severas  Hemorrágica o necrotizante .Abdomen Agudo . • Manejo .Enfermedad Biliar.

Enfermedad Biliar. • Manejo .Abdomen Agudo .Colecistitis aguda complicada ▫ Hidrocolecisto  Vesícula palpable clínicamente y visible a ecografía  Sin leucocitosis  Impactación de calculo en el conducto cístico  TT  Colecistectomía de urgencia .

• Manejo .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.Colecistitis aguda complicada ▫ Piocolecisto       Vesícula palpable Leucocitosis > de 15000 Fiebre Dolor persistente – hipocondrio derecho Signo de Murphy TT  colecistectomía de urgencia .

fiebre o ictericia  TT  colecistectomía. • Manejo .Abdomen Agudo .Colecistitis aguda complicada ▫ Perforación vesicular  Peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda. y drenaje de la peritonitis biliar urgente .Enfermedad Biliar.  Dolor abdominal localizado o generalizado  Leucocitosis.

• Manejo .Abdomen Agudo .Colecistitis aguda complicada ▫ Colecistitis enfisematosa  Aguda con o sin litiasis biliar  Rx Abd  gas en hipocondrio derecho  > f .Diabéticos  predominio de colonización por bacterias anaerobias  TT  Colecistectomía de urgencias .Enfermedad Biliar.

.Colecistitis aguda complicada ▫ Colecistitis acalculosa  Edad avanzada  Enfermos críticos  Sépticos  Politraumatizados  Quemados  Hospitalizados *bajo gasto cardiaco  TT  colecistectomía de urgencias.Enfermedad Biliar. • Manejo .Abdomen Agudo .

Colecistitis aguda complicada ▫ Colecistitis y pancreatitis severa  > 80% pancreatitis  secundarios a litiasis biliar  95% pancreatitis – evolucionan bien con TT medico  5% requieren cirugía de urgencias .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Manejo .

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Manejo .  Microlitiasis  No palpables  irritación crónica de la papila  pancreatitis ▫  TT – colecistectomía y colangiografía intraoperatoria .Colecistitis aguda complicada ▫ Colecistitis y pancreatitis severa  Etiología  Patología originada por proceso biliar  Debe ser eliminada con drenaje pancreático.

Abdomen Agudo .Colecistitis aguda complicada ▫ Colecistitis y pancreatitis severa  Etiología  Coledocolítiasis y cálculos enclavados en la papila  TT  colangiografía endoscópica retrograda y papilotomía .Enfermedad Biliar. • Manejo .

Abdomen Agudo .alimentos y alcohol  Ecografía biliar – cálculos y alteraciones de la pared.Colecistitis Crónica ▫ Dolor a repetición – hipocondrio derecho  Ingesta . • Manejo .     Esclerosis Engrosamiento Atrofia Fístulas ▫ TT  cirugía electiva .Enfermedad Biliar.

• Ictericia ▫ No obstructiva ▫ Obstructiva .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Enfermedad Biliar. • Ictericia ▫ Metabolismo de los pigmentos biliares ▫ Catabolismo de la hemoglobina .Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Ictericia ▫ Hemoglobina  Globina  HEM  Compuesto cíclico  Cuatro anillos pirrolicos  Cuatro puentes metenilos .

Enfermedad Biliar. • Ictericia ▫ Metabolismo – pigmentos biliares. bazo. Hígado)  Intestino .  Sistema reticulo endotelial (médula.Abdomen Agudo .

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Ictericia ▫ Metabolismo – pigmentos biliares.  HEM  SRE sistema hemoxigenasa microsomal  biliverdina  biliverdina reductasa  bilirrubina .

 Excreción (transporte activo) – bilirrubina conjugada en bilis.  Conjugación de la bilirrubina + acido glucorónico (grupo polar) Hidrosolubilidad – retículo endoplasmico granuloso (Glucoronil tranferasa). • Ictericia ▫ Higado  Captación de la bilirrubina – transporte facilitado dependiente de eliminación bilirrubina. .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

• Ictericia ▫ Intestino  Bilirrubina conjugada (Íleon terminal – intestino grueso)  B – glucoronidasas bacterianas  glucoronidos  Flora fecal  reducción a urobilinogeno (Compuesto tetrapirrolico incoloro)  Oxidado por flora colonica  urobilinas (compuesto de color) .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo . • Ictericia ▫ Ciclo enterohepatico  Peq. fracción urobilinogeno reabsorbida en intest.  sist. Porta  higado  reexcreción  < 20% del urobilinogeno reabsorbido será eliminado en orina. .Enfermedad Biliar. Delgado.

Abdomen Agudo . • Ictericia no obstructiva ▫  bilirrubina indirecta y pd tambien  la directa .Enfermedad Biliar.

• Ictericia no obstructiva ▫  Bilirrubina Indirecta  Prehepática  hemolísis  Hepatica  Afecciones raras ▫ Enf.Déficit de glucoronil tranferasa (trastorno conjugación) . de gilbert (captación irregular de bilirrubina) ▫ Sind.Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. De Crigler-Najjar .

Abdomen Agudo . Autosomico recesivo) . • Ictericia no obstructiva ▫  Bilirrubina Directa  Daño parénquima hepático  Hepatitis infecciosa o toxica  Sind de Dubin Johnson (Trast.Enfermedad Biliar.

de caroli ▫ Posthepatica  Obstrucción vía biliar .Abdomen Agudo . • Ictericia obstructiva ▫ Proceso benigno o maligno ▫  Bilirrubina Conjugada ▫ Hepatica  Conductos biliares intrahepáticos  Enf.Enfermedad Biliar.

• Ictericia obstructiva ▫  bilirrubina total a expensas de la directa ▫  fosfatasa alcalina ▫  diámetro de vías biliares ▫ Heces acólicas (No prod. urobilinas) ▫ Orina colúrica (bilirrubina) .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.

Vit A. alteraciones cutaneas o visuales .  abs.Enfermedad Biliar. Bilis intes. • Ictericia obstructiva ▫  urobilinogeno urinario y fecal ▫ Tiempos de coagulación alterados  TP .ausenc.Abdomen Agudo . Vit K ▫  abs.

• Ictericia Hemolítica ▫  Bilirrubina indirecta y directa ▫  urobilinogeno urinario y fecal ▫ No habrán orinas colúricas .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas malignas

▫ Hepatocarcinoma
 tumor maligno primario del hígado.  Posterior a enfermedad hepática crónica por virus o cirrosis.

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫ Colangiocarcinoma
 Neoplasia de las c. de los conductos biliares.  95% son adenocarcinomas  Relacionado con entidades premalignas
    Enf. de Caroli (dilatación quística sacular de los conductos biliares intrahepáticos) Quistes del colédoco Colangitis esclerosante Colitis ulcerativa

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫ CA de vesicula bilar
      > f en mujeres - edad promedio 65 años 75% litiasis de vía biliar Relación con pólipos benignos de la vesícula Vesícula en porcelana - ! Químicos – industria cauchera Uniones anómalas entre los sistemas pancreático y biliar.

Enfermedad Biliar. . • Ictericia Obstructiva – Causas malignas ▫ Tumores periampulares  De buen pronostico por manif. Temprana.Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas benignas

▫ Colelitiasis o colecistitis
 Inflamación y edema  obst. Pasajera  icter. Leve

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫ Sindrome de Mirizzi
 Compresión vía biliar – calculo enclavado en bolsa de hartman  Cístico corto y paralelo al colédoco  Clasif. 4 tipos según presencia o no de fistula y grado de obstrucción del colédoco.

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
• Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫ Colangitis esclerosante primaria
 Enfer. Rara. – causa desconocida  Aparece en cualquier momento de la vida  Relación con
    Lesiones autoinmunes Congenitas Infecciones bacterianas o virales Enfermedad inflamatoria intestinal

Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Pancreatitis aguda  Ictericia por edema ▫ Pancreatitis Crónica  Ictericia por estrechez .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Divertículo Duodenal  Raro  Por obstrucción de la papila en diverticulitis  Sospecha  ictericia + Sangrado digestivo alto.Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .  Dx endoscopico o por Rx vías digestivas altas .

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .Hipocondrio derecho  Abscesos hepáticos piógenos y amebianos  Obstrucción o daño hepatocelular . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Infecciones  Ascaridiasis  Ileo  Dolor importante .

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Lesiones iatrogénicas  Estenosis del esfínter de oddi  Estrecheces postoperatorias de vía biliar *Ictericia y dolor recurrente severo.

menor de 2 cm Grado 3.Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Lesiones iatrogénicas postoperatorias vía biliar.Abdomen Agudo . mayor de 2 cm Grado 2. Bismuth (patrón anatómico de afectación con punto de referencia en confluencia de conductos hepáticos)     Grado 1.  Clasif. en la confluencia Grado 4. involucra los hepáticos. .

Lesiones laparoscopicas  Quemadura térmica  Lesión por ligaclps  Sección de la vía biliar .Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Claf .Enfermedad Biliar.

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Traumatismos  Lesión hepática y hemobilia .

Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Atresia biliar  Neonatos  Obliteración panductular progresiva *conduce a cirrosis irreversible .Enfermedad Biliar.

Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Perforación espontanea del colédoco en la unión coledococistica  Lactantes  Buen pronostico si se trata a tiempo .Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo . en Infancia  Pronostico excelente tras resección  Alto potencial de malignización . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Quistes del colédoco  Manif.Enfermedad Biliar.

Coledococele cerca del duodeno IV.Abdomen Agudo . quistes extrahepaticos ▫ V Quistes intrahepáticos (enfermedad de caroli) . Divertículo del colédoco III. De todani ▫ ▫ ▫ ▫ I. Dilatación quística del colédoco II. A. • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Quistes del colédoco  Claf.Enfermedad Biliar. Quistes intra y extra hepaticos B.

De todani .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Quistes del colédoco  Claf.

Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Causas benignas ▫ Enfermedades congénitas de la vía biliar  Quistes del colédoco  TT quirúrgico ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Mucosectomía Resección de divertículo o coledococele Resección de toda la vía biliar extrahepática Lobectomías y trasplante hepático Reconstrucciones en Y de Roux .Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Causa Maligna      Evolución del dolor y la ictericia cronica Ictericia sin dolor Ictericia progresiva intermitente Edad avanzada Perdida de peso .

• Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Causa Maligna  Casos avanzados       Alteraciones de la coagulación Estigmas de hipertensión portal (paciente fallece antes) Hepatomegalia Masas hepáticas Prurito Signo de Courvoisier-terrier (vesícula palpable no dolorosa) .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Colangitis  Triada de Charcot  Ictericia  Dolor  Fiebre y escalofríos .Abdomen Agudo .

Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Colangitis  Péntada de reynolds      Ictericia Dolor Fiebre y escalofríos Shock Alteraciones del sensorio .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Colangitis  TT  antibioticos (ampi-sulbact)  drenaje vía biliar .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

• Ictericia Obstructiva – Diagnostico ▫ Colecistitis aguda  Signo de murphy positivo ▫ Pancreatitis     Vomito Dolor “en barra” epigastrico Antecedentes de litiasis Consumo de alcohol .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Pruebas de laboratorio ▫ Bilirrubinemias  < 3mg/dl – cuadros inflamatorios  3 a 5 mg/dl – litiasis  6 a 10 mg/dl .Abdomen Agudo .son intermitentes – litiasis o neoplasias  > 10 mg/dl – son de carácter progresivo – neoplasias .Enfermedad Biliar.

Enfermedad Biliar.confluencia de los conductos hepaticos  En pcte sin ictericia  descartar colangiocarcinoma intrahepatico  colangiografía endoscopica retrógrada.Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Pruebas de laboratorio ▫  Fosfatasa alcalina   primer hallazgo en tumor de Klastkin  Carcinoma . .

Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Pruebas de laboratorio ▫ Transaminasas  Procesos hepatocelular ▫ Amilasas  Pancreatitis ▫ Alfafetoproteina  Marcador tumoral no especifico  Colangiocarcinoma  Con el Antigeno carcinoembrionario .Abdomen Agudo .

Por un calculo q’ pasó por una fistula colecistoduodenal o coledocoduodenal .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . Intest. • Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ No invasiva  RX simple de abdomen  Cuando hay cálculos radiopacos (15%)  Pancreatitis crónica ▫ Cálculos en rosario  Ileo biliar – obst.

Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ No invasiva  RX simple de abdomen  Signos indirectos de pancreatitis ▫ ▫ ▫ ▫ Ileo Asa centinela Borramiento del psoas Signo de colon cortado  Gas en la vía biliar .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ No invasiva  Ecografía de Hígado y vías biliares          diámetro de vía biliar Litiasis Imágenes de gas Liquido Colecciones Masas Metástasis Dx sugestivo de pancreatitis .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

• Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ No invasiva  TAC Abd.Abdomen Agudo .  Localiza masas  Biopsias dirigidas con aguja fina – Dx citológicos  RNM  Dx colangiocarcinoma .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ Invasiva  Colangiografía intravenosa y por vía oral  Pd realizarse con bilirrubinemias de 3 a 5 mg/dl  Prueba funcional – contracción y eliminación de medio de contraste.Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .  Poco usada .

Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ Invasiva  Colangiografía Endoscopica retrograda  Requiere tiempos adecuados de coagulación  Antibiótico profiláctico (colangitis)  Riesgo < 1% pancreatitis .Enfermedad Biliar.

Colangitis por cálculos enclavados Pancreatitis crónica Colocación de stent para estrecheces . biopsias) Papilotomía y extracción de cálculos en pcte de alto riesgo.Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ Invasiva  Colangiografía Endoscopica retrograda  Indicaciones ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Toma de muestras (citología.Abdomen Agudo .

• Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ Invasiva  Colangiografía transparietohepática  Requiere tiempos adecuados de coagulación  Antibiótico profiláctico (colangitis)  Se pd usar con la CPRE .Abdomen Agudo .Enfermedad Biliar.

Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo . • Ictericia Obstructiva – Imagenología ▫ Invasiva  Colangiografía transparietohepática  Indicaciones ▫ ▫ ▫ ▫ Toma de muestras (citología. biopsias) Drenaje percutáneo de la vía biliar obstruida Visualización de la vía biliar en obstrucciones altas Colocación de prótesis y cateteres .

Abdomen Agudo . radotransparentes.alto riego quirúrgico     Sales biliares Ultrasonografía Ondas electrohidráulicas Laser *Acido ursodeoxicólico. • Ictericia Obstructiva – Tratamiento ▫ Disolución de los cálculos biliares  Pcts . calculos de colesterol. 8-10 mg/kg/día VO 3 a 4 de tabs 150 mg en dos tomas/día) .Enfermedad Biliar.

• Ictericia Obstructiva – Tratamiento ▫ Endoscopico  Papilotomías  Extracción de calculos  Colocación de stents ▫ Colecistectomía Laparoscopica  Menor estancia operatoria y recuperación .Enfermedad Biliar.Abdomen Agudo .

Enfermedad Biliar. • Ictericia Obstructiva – Tratamiento ▫ Manejo Quirurgico      Derivaciones bilioentericas Colecistectomía Exploración de vías biliares Resección total de tumores Hepatoyeyunostomía en Y de Roux *Radioterapia adyuvante (colangiocarcinoma) .Abdomen Agudo .

Gracias… .