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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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LA FIBROSIS QUSTICA
Es una enfermedad hereditaria gentica, autosmica recesiva cuyo gen tiene su locus en el brazo largo del cromosoma 7.

Heces voluminosas, con mal olor, debido a la mala digestin de las grasas Tos crnica Bronco espasmo Sibilancias(como maullido de gato) Piel salada Dedos engarrotados y en palillo de tambor Tronco de Barrel Plipos nasales

I. FASE DE VALORACION
1.1. Datos de Filiacin:
Nombre : S.S.F Sexo : Masculino Etapa de vida : Escolar Edad cronolgica : 9 aos Lugar de nacimiento : Lima Fecha de nacimiento : 04/11/2003 Grado de instruccin : estudio solo 3 meses 1 primaria Ocupacin : Recibe educacin de abuela

materna Estado civil Nmero de hijos Religin Domicilio

: Soltero : ---------: Catlica : San Martin de Porres

1.2. Motivo de ingreso:


Paciente escolar de sexo masculino

crnicamente enfermo con FQ, ingresa al servicio de emergencia peditrica el da 02/12/12 a las 9:30 am en camilla acompaado de su madre presentando mltiples episodios agudos de disnea respiratoria, espasmo bronquial y distencin abdominal asociado a tos hmeda y fiebre, es derivado al servicio de Medicina Peditrica Block G 3B el 04/12/12, a las 11:00hras. Funciones vitales: FR: 30 x min FC: 86, Sat02: 94% T: 36.8c

1.3.-Antecedentes patolgicos:
Ictericia neonatal a los 8 das de nacido hospitalizado

21 das (INSN), ITU y Desnutricin Severa a los 2 meses Cirrosis heptica por biopsia heptica a los 3 meses(INSN) Test de sudor (+) 136meq/ml 2 - 4 aos diagnostico de convulsin es hospitalizado 3 a 4 veces. Neumona a los 5 aos 3 veces. Diabetes Mellitus a los 6 aos no tratada. Insuficiencia pancretica, desnutricin crnica severa, Depresin en tratamiento. Ultima hospitalizacin mayo 2012

1.4.-Diagnstico mdico:
Fibrosis quistica + Cirrosis heptica+ Colonizacion de

Seudomonas + Hipertension portal.


Medicacin Colistina Azitromicina Acido ursodesoxicolico Propanolol Espirinolactona Pancreatina

1.5.-Tratamiento mdico:
Dosis 35mg 200mg/5cc 25mcg 40mg 25mg 250000UI Va EV VO VO VO VO VO

Sertralina 50mg Acido Flico 0.5mg Sulfato de Zinc 50mg Sulfato ferroso 10cc Dornasa 2.5mg NaCl 5% (NaCl 20% 1cc + NaCl 9%0 4cc ) Salbutamol 2 puff Bromuro de ipratropio 2 puff

VO VO VO VO Respiratoria Respiratoria Inhalatoria Inhalatoria

Frecuencia y Hora c/8hrs L-M-V. c/12hrs c/24hrs. 1 tab. en la maana, tab. en la noche. 1 cap. c/8hrs y 1 cap. luego de pediashure c/24hrs c/24hrs c/24hrs c/12hrs Nebulizacin en las noches c/24hrs Nebulizacin c/8hrs c/6hrs c/6hrs

Pediasure 1200cc en infusin continua de 8hrs 9pm-6am por SNG, D/A/C + 2 adicionales. O2 por CBN si Sat O2 < o igual a 92% CFV BHE Dieta completa hipercalorica (kcal. 1200) fraccionadas en 4 tomas. Peso diario.

2.- RECOLECCIN DE DATOS.


2.1.-Datos subjetivos:
Paciente refiere: Estoy cansado de comer la misma comida del hospital Hay momentos que me aburro, estoy solito, nadie me visita Me da flojera baarme Yo me quedo despierto hasta tarde, porque no tengo sueo, por eso me levanto tarde Mi mam no viene a verme todo los das porque tiene que trabajar y si viene es de vez en cuando y un ratito La nica que me visita es mi abuelita pero en la noche Yo no me acuerdo de mi pap, no s dnde est, l me abandono Seorita a usted no la conozco, es nueva? Cuando llego a mi casa no me gusta estar con mi hermanita bebita porque es llorona Prefiero estar aqu en el hospital que en mi casa Seorita yo se la enfermedad que tengo, por eso siempre me interno

2.2.-Datos objetivos:
Observacin (Examen fsico cfalo caudal)

ASPECTO GENERAL:

Paciente escolar de sexo masculino, LOTEP, despierto,

poco comunicativo, se le observa con una facie serio, ventilando espontneamente, piel plida, tibia, adelgazada, mucosas hidratadas, cavidad oral dientes amarillentos, con SNG para alimentacin permeable clampada, abdomen blando globuloso, discreto dolor a la palpacin en hipocondrio derecho, a la auscultacin murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, discreto sibilancia crepito en campo pulmonar hemitorax izquierdo, hemitorax inferior derecho.

discreta disnea con esfuerzo moderado, va perifrica en

MSI para tratamiento, presenta malformacin y agrandamiento de los dedos miembros superiores e inferiores (dedos en palillo de tambor), regular tolerancia oral, con bradipnea, sin compaa familiar. Paciente refiere mi mam no viene a verme todo los das porque tiene que trabajar y si viene es de vez en cuando y un ratito, hay momentos que me aburro, estoy solito, seorita a usted no la conozco, es nueva? C.F.V: FR: 30 x min FC: 86, Sat02: 94% T: 36.0C, P/A 110 /70mmhg.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS


Cabeza: De forma y tamao normal, cabello corto, castao claro, cuero cabelludo sin caspa ni pediculosis. Cejas: Bien implantadas de aspecto normal. Cara: De forma ovalada, por momentos triste, sensible Ojos: Hundidos, pupilas isocoricas Odos: Pabellones bien implantados sin lesiones, conductos auditivos permeables, sin secreciones con agudeza auditiva. Nariz: Bien implantada, identifica olores con poca secreciones. Boca: Labios agrietados secos, con halitosis, mucosas hidratadas, dientes amarillentos, Cuello: De apariencia normal, mvil. Trax: Simtrico, a la auscultacin murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, discreto crepito en campo pulmonar hemitorax izquierdo, hemitorax inferior derecho. Mamas: De tamao y forma normal, no doloroso al tacto, sin secreciones. Abdomen: Blando globuloso , discreto dolor a la palpacin, ruidos intestinales presentes. Genitales: De aspecto y configuracin normal sin secreciones. Extremidades superiores: Brazos simtricos con movimientos de flexin y extensin, sin edemas, con pulso perifrico, sin dolor, dedos en palillo de tambor. Extremidades inferiores: Simtricos, con tono muscular presentes, flexibles sin edema ni dolor, dedos en palillo de tambor. Neurolgico: Escolar con lenguaje coherente, orientado en tiempo y espacio.

2.3.- Documentos o Medicin:


Presin arterial: 110 /70mmhg.
Temperatura : 36.0C Pulso : 86X

Frecuencia respiratoria : 30X


Saturacin de oxigeno : 94% Peso : 20kg. Talla : 1.19mt.

Anlisis de sangre
Hemoglobina Hematocrito Prot. C reactiv

resultados
9.7 gr/dl 31.6% 2.6mg/dl

Valor normal
12-16 gr/dl 42.00-52.00% 0.0-0.5 mg/dl

BD
Fosf. Alcal. Colesterol HDL colesterol TGP TG

0.98 mg/dl
635 HU/L 116Lmg/dl 22lmg/dl 43 HU/L 46Hmg/dl

0.0-0.5 mg/dl
0-300HU/L 140-200mg/dl 33-55mg/dl 0-41HU/L 0-37Hmg/dl

G
Creatinina

225mg/dl
0.31 mg/dl

70-105mg/dl
0.1-1.10mg/dl

1.3.- ORGANIZACIN DE DATOS: ENTREVISTA (MODELO DE DOMINIOS)


DIMENCION BIOLOGICA

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( x) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x ) Dificultad para deglutir Si ( ) No (x ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( x ), Alimentacin ( x ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ), Distendido (x) Doloroso (x) Ruidos Hidroareos: aumentados ( ) Disminuido (x) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( x ) Comentarios: ..Paciente presenta abdomen globuloso , discreto dolor a la palpacin en hipocondrio derecho................ Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( x ) Comentarios: paciente presenta denticin amarillenta e incompleta, halitosis, labios agrietados secos Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ), Turgente (x ) Edema ( ) Mucosas: Hmedas (x) Secas () Sed: aumentadas( x ) Disminuidas ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo


Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio (x) pesadilla( ) Fraccionado ( x ) Somnolencia diurna (x) Usa algn medicamento para dormir ( x) ACTIVIDADES 0 1 2 3 Clase 2: Actividad y ejercicio Movilizacin en Cama X Capacidad de auto cuidado 0 = Independiente ( ) Deambula X 1= Ayuda de otros ( ) Ir al Bao /Baarse X 2 = Ayuda de personal equipo ( ) Tomar Alimentos X 3 = Dependiente incapaz ( ) Vestirse X Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Piel: Fra ( x) Sudorosa ( ) Plida (x ) Llenado capilar :>2

Dominio 11: Seguridad y proteccin


Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( x ) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presin: Si ( ) No ( x) Catteres: Perifrico Si (x ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x) No ( ) Especificar: va perifrica en miembro superior izquierdo, labios agrietados, Sujeciones: Si ( ) No (x) barandas Si ( ) No ( x ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 13

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo


Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) Moderada ( ), crnica reaguda ( ) Desnutricin crnica moderada Riesgos nutricionales Obesidad ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si (x ) No ( ) Comentarios: Coordinacin: Si ( x ) No ( ) Comentarios: Social normal: Si (x ) No ( ) Comentarios:paciente se interrelaciona con otros nios, luego de un momento permanece callado y los mira. Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( x ), lesin cerebral ( )

DIMENSIN PSICOLGICA
Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el auto cuidado: Si ( ) No(x ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Clera: Si ( ) No (x); Temor: Si ( ) No ( x ) Expresiones de duda; Si (x ) No ( ) Apata: Si ( x) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( x ) Falta de iniciativa: Si (x ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( x ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( x) Comentarios: Paciente muestra facie de tristesa por momentos, desconfiando con el personal nuevo de enfermera durante el procedimiento de atencin, paciente por momentos se muestra callado y con facie serio, permanece en su habitacin solo, su mam lo visita 1 a 2 veces x semana, su abuela materna lo visita en algunos das de noche, paciente observa a otros nios con sus familiares.

DIMENCIN SOCIO-CULTURAL
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil:soltero. Profesin: paciente solo estudio primaria algunos meses .. Con quien vive: solo ( ) con su familia (x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters (x) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( x) Otros ( ) Composicin familiar: Divorcio ( x) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( x ) Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: Paciente refiere mi mam no puede visitarme todo los das porque trabaja, y tiene que cuidar a mi hermanita menor, ya me acostumbre a que mi familia no me visite y no s si los extrao. Relaciones intrafamiliares: paciente refiere m hermanita es muy llorona y me aburre por eso no quiero que entre a mi cuarto. Tengo padrastro el no me cuida. Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )

II.Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin Dominio 11: Seguridad/Pro teccin Clase 2: Lesin fsica Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado Domino 11: Seguridad/pr oteccin Clase 2: Lesin fsica

FASE DE DIAGNOSTICO
Etiqueta Diagnstica Real Riesgo Bienestar Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio/ Clase Cdigo de Etiqueta Dx

00002

Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades Limpieza ineficaz de las vas areas

Incapacidad para absorber los nutrientes Retencin de secreciones

00031

00043

Proteccin ineficaz

Perfiles hematolgicos alterados

00108

Dficit del autocuidado: bao

Debilidad

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx

Etiqueta Diagnstica Real Riesgo Bienestar Determinante

Factor Etiolgico Condicionante

Dominio 7: Rol/relaciones Clase 2: Relaciones familiares Dominio 11: Seguridad/ proteccin Clase 2: Lesin Fsica Dominio 11: Seguridad/Protec cin Clase 1: Infeccin Dominio 6: Autopersepcion Clase 2: Autoestima

00060

Interrupcin de los procesos familiares

cambios en los roles familiares

00035

Riesgo de lesin

Disfuncin autoinmune.

inmune,

00004

Riesgo de infecci n Riesgo de baja autoesti ma situacio nal Riesgo de soledad

Procedimientos invasivos

00153

enfermedad

Dominio 6: Autopersepcion Clase 1: Autoconsepto

00054

Deprivacion afectiva (periodos repetidos de ingreso hospitalario)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

EVALUACIN

Para ayudar a movilizar y eliminar las secreciones 1. Manejar vas areas del paciente 1. El paciente producidas en el aparato respiratorio. mediante: Movilizar OBJETIVO - Eliminacin de las secreciones secreciones 2. Polipptido activo frente a adiversas bacterias aerbicas PARCIALMENT fomentando la tos, Gram- Agente tensioactivo que altera la permeabilidad de E LOGR ADO hacia fuera de - fomentar una respiracin lenta y la membrana celular bacteriana produciendo muerte las vas profunda, celular. El colistimetato de sodio es un profrmaco de la El paciente respiratorias - ensear al paciente a toser de colistina.IV: infeccin grave del tracto respiratorio inferior y moviliza poca Dominio 11: durante el turno manera efectiva. urinario (si antibiticos convencionales estn secrecin de las Seguridad/Prote con ayuda de contraindicados o son ineficaces por resistencias). vas respiratorias 2. Administrar Colistina 35mg EV c/8hrs hacia afuera. ccin medicamentos. 3. Inhibe la sntesis de protenas bacterianas por unin a la segn indicacin. Clase 2: Lesin subunidad 50s del ribosoma e inhibiendo la translocacin fsica de los pptidos. 3. Administrar Azitromicina 200mg/5cc Oral: Infeccin por germen sensible. Respiratoria superior: V.O L-M-V. segn indicacin. sinusitis, faringitis/amigdalitis estreptoccica; respiratoria Evidenciado inferior: bronquitis, neumona adquirida en la comunidad por: 4. Administrar alfa Dornasa 2.5mg por de leve a moderadamente grave. via inhalatoria mediante 4. La dornasa alfa se usa para reducir el nmero de infecciones Nebulizacin en las noches c/24hrs -Ruidos que afectan al pulmn y para mejorar la funcin de este en segn indicacin. pacientes con fibrosis cstica. respiratorios: crepitos , 5. Administrar NaCl 5% (NaCl 20% 1cc 5. Las soluciones salinas hipertnicas tienen distintos niveles sibilancias de osmolaridad. Se consideran agentes mucoactivos y + NaCl 9%0 4cc ) por via inhalatoria -Cambios en la como tal se utilizan para hidratar las secreciones gruesas mediante Nebulizacin c/8hrs. con el fin de hacer ms fcil toser y movilizarlas. frecuencia La solucin salina hipertnica es actualmente 6. Administrar Salbutamol 2 puff c/6hrs. respiratoria

Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de secreciones.

-Ausencia de tos -Cultivo de esputo: Seudomonas spp. (no aeruginosa)

7.

Administrar Bromuro de ipratropio 2 puff c/6hrs.

recomendada por de Fibrosis Qustica como parte principal de un rgimen de tratamiento de la FQ.

6.

8. Auscultar vas respiratorias en busca de sonido adventicio en pulmones. 9. Realizar fisioterapia respiratoria. 10. Administrar lquidos por va oral. 11. Favorecer la eliminacin de la tos del paciente.
7.

El Salbutamol Agonista selectivo 2 -adrenrgico del msculo liso bronquial, proporciona broncodilatacin de corta duracin en obstruccin reversible de vas respiratorias. Con poca o ninguna accin sobre receptores 1 adrenrgicos del msculo cardaco. Bromuro de ipratropio es un medicamento derivado de la atropina y administrado por va de inhalacin como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica Accin anticolinrgica sobre el msculo liso bronquial y broncodilatacin subsiguiente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con la enfermedad

OBJETIVO

INTERVENCIONES 1. el

FUNDAMENTO comportamiento

EVALUACION

Paciente verbalizara expresiones realistas, de autoaceptaci

1.

Dominio 6: Autopersepcion Clase 2: Autoestima

on de las propias limitaciones durante su estancia hospitalaria.

Tener empata, mirarle a los ojos y escucharlo durante su estancia hospitalaria, 2. Animar al paciente a identificar sus virtudes. 3. Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente. 4. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos. 5. Ensear a la madre a reconocer las conquistas de su hijo. 6. Valorar la comprensin del paciente en el proceso de la enfermedad. 7. Administrar Sertralina 50mg V.O c/24 hrs segn indicacin. 8. Valorara el tratamiento mdico y teraputico indicado en funcin del estado de salud del paciente para garantizar la seguridad del mismo. 9. Disponer un ambiente de aceptacin. 2. 10. Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados del nio de su hospitalizacin. 11. Proporcionar ayuda al nio en la toma de decisiones.

ambivalente del chico de esta edad. Perfectamente puede mostrarse amable, dcil y carioso como en poco espacio de tiempo manifestarse reservado y hurao, arisco; tan

Objetivo logrado Paciente manifiesta ser realista de sus propias limitaciones.

pronto est jugando como est peleando. Estos

cambios afectivos extremos tienen su origen en la falta de control emocional que caracteriza todava al

muchacho en este perodo de la vida. Para ejercer una

influencia benfica entre


los nios, es participar Las

indispensable de sus

alegras.

virtudes llamadas

adquiridas, tambin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Interrupcin de los procesos familiares r/c cambios en los roles familiares. Evidenciado por: Cambios en el soporte mutuo Cambios en la satisfaccin con la familia. Cambios en la expresin de conflictos dentro de la familia. numerosas actividades y cuidados necesarios hacia el nio enfermo, falta de motivacin, recadas del nio.

OBJETIVO .

INTERVENCIONES 2. Apoyar al cuidador principal. 1.

FUNDAMENTOS El profesional ayudara a recuperar el control de la situacion, indicara los puntos de objetividad y sobretodo intentara mantener la imagen positiva, tanto del nino como de su familia, puesto que en estos momentos hay una distorsion del autoconcepto y se genera una autoimagen de impotencia y desvalimiento, que lleva a la falta de motivacion y al sentimiento de fracaso. Es importante que tanto la familia como el nio entiendan qu les est sucediendo y empezar a plantear nuevos patrones de conducta ante las nuevas situaciones. Durante este primer momento tambien es positivo indicar familias de referencia con las

EVALUACIN

Observar la participaci n positiva con el rol de cuidador familiar del nio durante su estancia hospitalaria .

Dominio 7: Rol/relaciones Clase 2: Relaciones familiares

determinar los conocimientos del cuidador, determinar la aceptacin del cuidador de su papel, aceptar las expresiones de emocin negativa, estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y dbiles. 2. Fomentar la implicacin familiar. identificar la capacidad y la disposicin de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las responsabilidades de cuidados continuos. 3. Determinar las relaciones familiares actuales. 4. Coordinar la atencin del paciente con el 2. servicio social 5. Coordinar la atencin del paciente con el servicio de Psicologia 6. Facilitar la armona dentro de y entre la familia. 7. Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas. 8. Acordar la realizacin de los cuidados que han de prestarse al paciente por parte de la familia.

OBJETIVO PARCIALMEN TE LOGRADO

FASE DE EVALUACION
Valoracin: En esta fase se logr recolectar datos por medio de la historia

clnica y de la entrevista a la madre y al equipo multidisciplinario. Lo cual nos ayud a identificar los dominios y clases, ms resaltantes del caso. Para luego organizar los datos significativos y confrontarlos con la informacin cientfica terica pertinente. Diagnstico: Despus de haber identificado los dominios afectados se formularon los diagnsticos de enfermera.Con los datos recolectados se pudo identificar el problema y el factor relacionado del caso. Planeacin: Se prioriz los diagnsticos, para luego realizar el plan didctico, el cual contiene en forma ordenada y secuenciada las intervenciones de enfermera con sus respectivos fundamentos, con el fin de alcanzar los objetivos planteados en cada uno de ellos. Ejecucin: En esta fase ponemos en prctica la planificacin. Para empezar la ejecucin daremos prioridad a todas aquellas alteraciones que necesitan de una actuacin inmediata y pueden y deben ser solucionadas en el presente inmediato; para continuar con el resto de los problemas identificados. Evaluacin: La evaluacin de la consecucin de objetivos conseguidos se realiza al final de la puesta en prctica de las actuaciones planificadas. Para cada diagnstico se realiza en momentos distintos, dependiendo del tiempo y la complejidad de la alteracin; la evaluacin de los problemas interdependientes y los potenciales ser casi inmediata.