Suicidio

Equipo de Psiquiatría Mayor COSAM Lo Prado DR. CARLOS GALLARDO

Introducción

En el mundo occidental (OMS 2002) el suicidio es la primera causa de muerte violenta. La mortalidad por suicidio es la complicación más grave de todos los T. psiquiátricos. La enfermedad mental es el primer factor de riesgo suicida, especialmente entre los jóvenes y adultos, entre los que llega a ser la segunda causa de muerte. Sin embargo, la mayor proporción de suicidios, 40%, se observa en la población de adultos mayores.

Introducción

Los intentos de suicido son mucho más frecuentes que los suicidios consumados, confirmándose epidemiológicamente una relación de 30 a 1, especialmente los intentos por intoxicaciones medicamentosas, que dada su tendencia a recidivar, llegan a afectar al 1,53% de la población general.

Introducción
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El suicidio es una de las causas de muerte más frecuentes. Al año mueren alrededor de un millón de personas por este motivo. Esta cifra supone un 1,8% del total de los fallecimientos, lo que sitúa al suicidio como la undécima causa de muerte en el año 1998, por encima de otras causas violentas de muerte como los homicidios (736.000) o las guerras (588.000).

Introducción

A pesar de los avances que ha experimentado la psiquiatría en las últimas décadas, especialmente en el campo de la psicofarmacología, las tasas de suicidio apenas se han modificado en los últimos treinta años, e incluso han aumentado en algunos países industrializados. La atención de las lesiones autoprovocadas también constituye un problema clínico de gran envergadura ya que los intentos de suicidio son entre mucho más frecuentes que los suicidios consumados (más de 100.000 urgencias anuales atendidas en el UK por este problema, 120.000 intentos autolíticos contabilizados en Francia a lo largo de 1998 y los 750.000 que se producen anualmente en USA)

Introducción

La atención de las lesiones autoprovocadas también constituye un problema clínico de gran envergadura ya que los intentos de suicidio son entre mucho más frecuentes que los suicidios consumados (más de 100.000 urgencias anuales atendidas en el UK por este problema, 120.000 intentos autolíticos contabilizados en Francia a lo largo de 1998 y los 750.000 que se producen anualmente en USA)

Introducción

La relevancia de las tentativas de suicidio reside, no sólo en la morbilidad asociada sino también en el riesgo de suicidio consumado que conllevan, puesto que el 10% de los pacientes con tentativas de suicidio acaban suicidándose, y el 1-2% lo hacen en el año siguiente Se estima que el riesgo de suicido en estos pacientes es 100 veces superior a la población general (16). Un 50% de los pacientes que se suicidan ha presentado previamente tentativas de suicidio (17,18), y el 20-25% ha sido atendido en el año previo en un hospital general por autolesiones.

Introducción

De ahí que el contacto de estos pacientes con el sistema sanitario sea muy importante, tanto por la gravedad de las lesiones que presentan como por la prevención de la repetición de la conducta suicida (20).

Cifras y evolución de las tasas de suicidio en Chile (Florenzano,F)

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+ Desde 1998 las tasas generales de suicidio se incrementan significativamente. + Un mayor número de suicidios se registra en: Hombres (6.6/1 con respecto a las mujeres) Mayores de 60 años (la 2 puntos de diferencia con respecto al segmento de 2024 años)

Cifras y evolución de las tasas de suicidio en Chile (Florenzano,F)
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+ Tasas de depresión, ideación e intentos suicidas son más altas en mujeres. + Las tasas de suicidio en Chile se acercan cada vez más a las de países desarrollados*. + Problemas de fidelidad y subregistro asociados a mejoras en registros estadísticas de salud, connotaciones culturales y religiosas y problemas legislativos.

Tasas y tendencia de suicidios según sexo. Chile, 1990 a 2004 x 100,000 hbts

Tasas de Suicidio Regional. Chile, 2000 — 2004 x 100,000 hbts

Fuente: Elaboración J. Palacios según Bases de Defunciones de los años 1990 al 2004, MINSAL y Proyecciones del INE en base al Censo

Aproximación Histórica

En la Grecia clásica, en general, el suicidio era perseguido. El cadáver del suicida era considerado indigno, no podía ser enterrado en el cementerio y, cuando había muerto con la espada, su mano derecha era amputada y enterrada aparte. Para los estoicos, la muerte voluntaria se inscribía en el problema de la libertad humana, expresándose en términos parecidos los epicúreos y los cínicos.

Aproximación Histórica

En Grecia, y también en Roma, se instituyeron tribunales que, tras escuchar las razones de los candidatos, autorizaban o no el suicidio, e incluso existían lugares públicos destinados a la consumación de la muerte. El Corpus Iuris Civilis de Justiniano consideraba justificado el suicidio causado por taedium vitae. El Derecho Romano, no obstante, siguiendo la tradición platónica, reconocía la eximente del suicidio insanus et uriosus, como resultado de un trastorno mental. En Oriente, el suicidio se consideró durante siglos un acto elogiable.(Suttee de la India y el harakiri del Japón feudal)

Sócrates se dispone a cumplir la pena de muerte bebiendo cicuta, rodeado de sus discípulos

Aproximación Histórica

La cultura cristiana, aunque inicialmente adoptó una actitud tolerante con el suicidio (pues no era otra cosa el martirio y la persecución a la que se exponían los primeros creyentes), a partir del siglo IV adoptó una posición intransigente que culmina con San Agustín El Concilio de Arlés, celebrado en el año 452, registró la condena oficial al suicidio de la doctrina cristiana, considerándolo como de inspiración demoníaca decretándose la excomunión para los suicidas en el posterior Concilio de Toledo. Esta dureza se intensificó durante la Alta Edad Media, en que se negaba al suicida el enterramiento en tierra santa y se confiscaban sus posesiones.

Aproximación Histórica

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En el siglo XIII, Santo Tomás de Aquino argumentó que el suicidio era un pecado mortal contra Dios y enunció dos objeciones clásicas: en primer lugar, no se puede disponer libremente de sí mismo porque no se pertenece a sí mismo verdaderamente; y en segundo lugar, el hombre en cuanto a criatura de Dios no es libre de decidir sobre su vida y su muerte. La Reforma luterana produjo un endurecimiento de la medidas legislativas contra al suicidio en el siglo XVI y principios del XVII, que se consideraba directamente inspirado por el diablo. En el renacimiento y debido al impulso racionalista de la ilustración francesa se atempera la condena social del suicidio Con la revolución francesa deja de ser penalizado como un hecho criminal.

Concepto

La palabra suicidio es relativamente reciente, y no se encuentra en lengua anglosajona hasta el siglo XVII (encontrándose inscrita en The Oxford English Dictionary en 1635 o en 1662, según los autores), en lengua francesa hasta el XVIII (la Academia Francesa la inscribió en 1792) y en castellano hasta 1772, en la obra La falsa filosofía y el ateísmo de Fray Fernando de Ceballos. El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia define el suicidio como voz formada desde un punto de vista etimológico (a semejanza de “homicidio”) del latín sui, (sí mismo) y caedere (matar): acción y efecto de suicidarse. Acción o conducta que perjudica o puede perjudicar a la persona que lo realiza.

Conducta suicida

Continuum de conductas, que incluye las ideas de suicidio, la tentativa de suicidio y el suicidio consumado, conductas que se solapan entre ellas. CIE-10 Criterios operativos de un suicidio: a) un acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; c) sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social.

Conducta suicida

Definición de los términos en estas recomendaciones: • Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia, implícita o explícita, de que la persona quería morir. • Intento de suicidio: un acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesión • Suicidio frustrado: la acción de un agente accidental e imprevisible impide la consumación con la muerte del sujeto. • Ideación suicida: pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en situaciones de estrés intolerable. • Autolesión: el comportamiento autolesivo consiste en infligirse daño corporal sin intención suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado).

Historia familiar: Factores genéticos.

Aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas presenta antecedentes de un familiar muerto por suicidio. En los grupos infantojuveniles se ha llegado a describir el 10-20% de tentativas entre sus familiares.

Historia familiar: Factores genéticos.

Los estudios con familias, gemelos y grupos endogámicos reflejan la importancia de los antecedentes suicidas familiares como factor de riesgo relevante. Los genes específicos que contribuyen al riesgo suicida, independientemente del trastorno psiquiátrico de base, todavía se desconocen.

Grupos de riesgo
Adolescentes:  Edad: la frecuencia aumenta con la edad.  Sexo: las mujeres presentan más frecuentemente ideación y tentativas de suicidio y los hombres más suicidios consumados.  Método más frecuente: intoxicación medicamentosa voluntaria (los varones utilizan con más frecuencia métodos violentos de mayor letalidad).

Grupos de riesgo
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La repetición es frecuente (40% a los dos años). El seguimiento terapéutico es bajo (50% no acuden al primer control). Factores de riesgo más significativos son: consumo de alcohol y otros tóxicos, trastornos depresivos, trastorno límite de personalidad, trastornos de conducta, agresividad, impulsividad, ansiedad, conflictividad familiar y estresores sociales.

Grupos de riesgo.
Adultos mayores:  El suicidio es más frecuente en adultos mayores que en cualquier otra población, sobre todo en varones mayores de 75 años y que viven solos.  La mayoría de éstos tienen un trastorno psiquiátrico, siendo el más frecuente el trastorno depresivo mayor.  Las enfermedades físicas suelen ser la causa precipitante más frecuente, sobre todo aquellas que provocan dolor crónico y una limitación funcional.

VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

Una de las funciones más comprometidas del psiquiatra es la evaluación del riesgo suicida de un paciente, pero, una vez que se ha realizado el intento suicida, esta valoración debe hacerse tanto por riesgo de una repetición de la tentativa de autolisis como por riesgo de un suicidio consumado. Aproximadamente el 90% de los sujetos que consuman el suicidio presentan un diagnóstico psiquiátrico. En la población que realiza intentos de suicidio también se pone de manifiesto una alta frecuencia de trastornos psiquiátricos.

Pacientes que han realizado tentativa de suicidio. Riesgo de repetición.

A partir de los años cincuenta y sesenta se elaboraron diversas escalas de evaluación, utilizando las variables sociodemográficas y clínicas observadas con mayor frecuencia en las poblaciones suicidas. La mayoría de las escalas se realizaron con estudios retrospectivos y los resultados son escasamente generalizables para otros grupos, poco útiles para la predicción del riesgo suicida la clínica, pues el porcentaje de falsos positivos es muy alto.

Cuestionarios ; escalas de evaluación del riesgo suicida

Cuestionarios; escalas de evaluación del riesgo suicida

No obstante, aunque las escalas no tienen un valor predictivo sobre la conducta suicida si que son útiles para la identificación sistematizada de factores de riesgo. Por su contenido didáctico y facilidad de aplicación se recomienda la SAD Person Sale, de Patterson y cols. (1983). También se recomiendan, por su mayor difusión: la Suicide Intent Scale, la Scale for Suicide Ideation y la Hopelessness Scale, todas ellas de A. T. Beck y cols.

Características de la conducta suicida

La tentativa de suicidio se produce en todas las etapas de la vida y en ambos sexos, pero con mayor frecuencia en la mujer y en grupos de edad de 15-44 años. El 70-80% de las tentativas de suicidio se realiza con sobreingesta de medicación.

Características de la conducta suicida

Las intoxicaciones medicamentosas conllevan especial dificultad de valoración porque la relación toxicidad/intención letal está determinada por los conocimientos o creencias toxicológicas del sujeto. Es necesario preguntar al paciente cuáles eran sus expectativas de toxicidad, tiempo de acción y dosis letal necesaria para determinar la muerte. Los métodos violentos son indicadores objetivos de la intención letal (precipitación, armas o ahorcamiento). Cuanto menor es el tiempo de “no retroceso” de la acción letal, menor es la probabilidad de ser “rescatado” de la muerte. Por ello, algunos productos químicos, cáusticos, etc., de acción fulminante, también son indicadores de alta intencionalidad letal.

Condiciones de realización

La intencionalidad letal es mayor con la premeditación, cuando se “dejan las cosas en orden”, o la redacción de una “nota de despedida”, y sobre todo cuando se toman medidas para impedir ser “rescatado”. En cambio, “dejar pistas”, incluso la “demanda de ayuda”, y en parte también la impulsividad relativizan en riesgo letal. Se ha propuesto una clasificación de las tentativas, en función del tratamiento médico requerido, en los siguientes grupos:

Condiciones de realización
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A. Leves. El tratamiento se limita a los primeros auxilios. B. Moderadas. La toxicidad o las lesiones requieren cuidados generales en los servicios de urgencias durante 24-48 horas. C. Graves. Requieren ingresos en las unidades de cuidados intensivos, hospitalización en otros servicios, tratamientos especiales, etc.

Intención letal

Es frecuente cierta disociación entre la intención de morir expresada por el sujeto y el resultado lesional del intento suicida. Las tentativas graves tienden a minusvalorar su intencionalidad; en cambio, en las tentativas menos graves, por “la función de comunicación” se dramatiza el deseo de muerte.

Intención letal

En los adolescentes, el intento suicida puede tener un efecto catártico perse y disminuye rápidamente los deseos de muerte. La persistencia de la intención suicida, cualquiera que sea su intensidad tras el intento, requiere extrema precaución por la probabilidad de recidiva. El 50% de los sujetos han realizado tentativas previas; de éstas, el 10-15%, en las semanas anteriores a la tentativa actual.

Situación/estado presuicida

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A. Estado cognitivo y emocional del sujeto. Se podrían esquematizar 3 patrones de distorsión cognitivo emocional. 1. Patrón depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado, deliberado. 2. Patrón de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es impulsiva. 3. Patrón de ansiedad psíquica y agitación motora, que facilita el paso al acto impulsivamente.

Situación/estado presuicida

B. Tipo de situación o estímulos desencadenantes: 1. Estrés. Situación de alto contenido emocional, secundario a un acontecimiento vital de breve duración y limitadas consecuencias para el sujeto. 2. Crisis. Intensa alteración emocional prolongada (semanas o meses), reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto. 3. Síntoma. La acción autolítica tiene relación directa con un trastorno psiquiátrico, muchas veces es un síndrome depresivo, bien único o en comorbilidad. Estos tres estados tienen implicaciones pronósticas, por cuanto en la situación de “crisis” o “síntoma” es necesario el tratamiento del estado previo porque el riesgo suicida continúa tras el acto. En cambio, en la situación de “estrés”, muchas veces el propio acto tiene una acción resolutiva que disminuye el riesgo letal.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(I)
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Trastornos afectivos La conducta suicida está mediatizada por un estado de ánimo depresivo. El 15% de los pacientes con depresión mayor terminan su vida por suicidio. En la evolución de los trastornos depresivos se han identificado tres periodos de mayor riesgo suicida: A. Inicio del episodio depresivo.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(I)

B. Inicio de la mejoría tímica por disminución de la inhibición. C. A los pocos meses de un alta hospitalaria, cuando, a pesar de la mejoría clínica, el paciente todavía no es capaz de enfrentarse a su nivel de adaptación previa e “intenta llevar una vida normal

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida II

Comparando poblaciones de pacientes depresivos suicidas con no suicidas, en los primeros se observa mayor intensidad en los siguientes síntomas: insomnio, ansiedad, clínica psicótica, desesperanza y anhedonía, pseudodemencia. En el 75% de las tentativas suicidas se diagnostican trastornos de adaptación con humor depresivo y trastorno distímico. La depresión mayor se encuentra en el 10-15%. En las muestras de suicidio consumado, el porcentaje de depresión mayor se eleva a cifras que varían entre el 30 y el 50%.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida II

La tasa de suicidio en los pacientes del espectro bipolar se sitúa entre un 10 y un 15 %. No existen estudios que muestren de manera clara si algún subtipo específico conlleva mayor riesgo. Sí existen indicios que relacionan un mayor riesgo suicida en los episodios depresivos y los mixtos, así como los que presentan comorbilidad con trastornos de la personalidad

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(III)
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Trastornos esquizofrénicos El suicidio es la primera causa de muerte entre los esquizofrénicos jóvenes. Más del 10% termina su vida suicidándose. Periodos de mayor riesgo A. Inicio de la enfermedad. B. Exacerbación del trastorno. C. Finalización del episodio. (Síntomas negativos, clínica depresiva postpsicótica, “hiperconciencia de enfermedad”) D. Primeras semanas después del alta hospitalaria

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(III)


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Factores riesgo psicosocial : A. Abandono de la medicación y del control psiquiátrico. B. Cambio de equipo terapéutico, “entrada en la cronicidad”. C. Muerte de los padres y exigencia de autonomía personal. D. Consumo de alcohol y otras sustancias. Factores clínicos de riesgo: A. Los síntomas extrapiramidales (SEP) intolerables (acaricia, discinesia). B. Algunos estudios señalan que el subtipo paranoide y el trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo superior al subtipo residual. C. Las observaciones clásicas sobre el mecanismo alucinatorio del suicidio por “voces imperativas” que ordenan matarse, son controvertidas y poco frecuentes.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(V)
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La mortalidad por suicidio en el trastorno límite de la personalidad llega a ser del 10-15%. Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la población general. El 20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad psíquica con otros diagnósticos como depresión, trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que empeora el pronóstico y respuesta terapéutica.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(V)

La enfermedad crónica e invalidante, el dolor continuo, el estadio terminal y los diagnósticos que implican un riesgo de muerte a corto plazo reúnen las condiciones “racionales” para hacer un “balance” y decidir terminar con la propia vida para acortar el sufrimiento. Sin embargo, es muy bajo el porcentaje de estos enfermos que consuma el suicidio y, como se señala, “sólo los pacientes deprimidos piensan en el suicidio”. El mecanismo facilitador del suicidio es la depresión secundaria. Esta puede ser causada tanto por los propios síntomas como por los tratamientos aplicados (hipotensores, citostáticos, L-dopa,etc.). Entre las poblaciones de suicidio consumado, el 45% padecía una enfermedad médica y el 5% se hallaba en un estadio terminal. En las tentativas de suicidio se diagnostica algún tipo de enfermedad médica en el 20-30% de los casos.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(V)
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La mortalidad por suicidio en el trastorno límite de la personalidad llega a ser del 10-15%. Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un riesgo de tentativas y de suicidio consumado superior a la población general. El 20% de estos pacientes realizan intentos suicidas. La presencia de ansiedad psíquica con otros diagnósticos como depresión, trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias multiplica el riesgo suicida, a la vez que empeora el pronóstico y respuesta terapéutica.

Diagnóstico psiquiátrico y riesgo suicida(V)

La enfermedad crónica e invalidante, el dolor continuo, el estadio terminal y los diagnósticos que implican un riesgo de muerte a corto plazo reúnen las condiciones “racionales” para hacer un “balance” y decidir terminar con la propia vida para acortar el sufrimiento. Sin embargo, es muy bajo el porcentaje de estos enfermos que consuma el suicidio y, como se señala, “sólo los pacientes deprimidos piensan en el suicidio”. El mecanismo facilitador del suicidio es la depresión secundaria. Esta puede ser causada tanto por los propios síntomas como por los tratamientos aplicados (hipotensores, citostáticos, L-dopa,etc.). Entre las poblaciones de suicidio consumado, el 45% padecía una enfermedad médica y el 5% se hallaba en un estadio terminal. En las tentativas de suicidio se diagnostica algún tipo de enfermedad médica en el 20-30% de los casos.

RECOMENDACIONES GENERALES

El primer objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, prevenir la consumación o la repetición del intento. Los sujetos con tentativas suicidas ingresados en los servicios de urgencias deben ser valorados siempre por un psiquiatra. La técnica de la entrevista ha de partir de una comprensión empática “de la extrema situación conflictiva del sujeto, que lo ha conducido a medidas tan dramáticas como terminar o poner en juego su supervivencia.”

RECOMENDACIONES GENERALES

Las discusiones sobre la “racionalidad” o “libertad” sobre el suicidio suelen ser poco eficaces, “el suicidio siempre es razonable para quien lo realiza”, pero su “libertad” está determinada por un estado depresivo, “sin otra salida” que la autodestrucción.

Recomendaciones

 

La persistencia de la intención letal, la utilización de métodos violentos, la realización premeditada o con difícil “rescate”, la gravedad de la psicopatología y el alto nivel de ansiedad siempre hacen necesario el ingreso hospitalario. Entrevista familiar Además del tratamiento psiquiátrico de base, debe recomendarse una pauta de sedación si aumenta la impulsión suicida.

Tratamiento

Se realizará en función del trastorno psiquiátrico que presente el paciente que realiza la conducta suicida. Por lo general, la prescripción farmacológica ha de seguir unos criterios estrictos, priorizando los fármacos de menor toxicidad Trastornos Depresivos: ISRS pueden tener una acción sobre la impulsividad y son fármacos seguros y de fácil manejo. En las depresiones con síntomas psicóticos, es necesario asociar fármacos antipsicóticos (FAP) a los antidepresivos ya que la acción sedante de éstos facilita el control del elevado riesgo suicida de estos enfermos.

Tratamiento

Trastornos Bipolares: se ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento con sales de litio, reduce el riesgo de conductas suicidas en los pacientes bipolares.

Tratamiento

Trastornos de Ansiedad: se deben tratar con antidepresivos. Para el tratamiento sintomático del insomnio severo, la inquietud, las crisis de pánico o la ansiedad psíquica, se pueden utilizar benzodiazepinas y hipnóticos. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:

Tratamiento

Los FAP (de primera y segunda generación) son la base del tratamiento de los pacientes con un trastorno psicótico. Al abordar el tratamiento de un paciente que ha realizado una tentativa de suicidio o tiene ideación suicida, se debe considerar que la clozapina es el único antipsicótico que ha demostrado reducir las tasas de tentativas de suicidio y otras conductas suicidas en pacientes esquizofrénicos.

Tratamiento

Los FAP depot son muy recomendables en pacientes con elevado riesgo suicida porque se asegura su cumplimiento y no pueden utilizarse con fines autolíticos.

Tratamiento

 

Trastornos de la personalidad con elevada impulsividad: FAP a dosis bajas han resultado útiles para el control del impulso suicida. Terapia electroconvulsiva: tratamiento de elección en la depresión melancólica con ideas suicidas. Tratamiento de la patología médica: de extraordinaria importancia en la población anciana. Cualquier medida que mejore su calidad de vida, alivie el dolor y compense su estado físico disminuye significativamente el riesgo de consumar el suicidio.

Tratamiento

Tratamientos psicológicos:la psicoterapia recomendada se indicará en función de la psicopatología del paciente.

Caso Clínico

Paciente de 23 años. En control en COSAM desde 2008, con dg T.de Personalidad. Estudios técnicos superiores. Antecedente de 2 hospitalizaciones por intentos suicidas. Madre EQZ. Debuta en 2010 con sintomatología compatible con TOC asociado a sd angustioso severo. Debe congelar sus estudios. Realiza nuevo gesto suicida con ingesta de fármacos. Fue evaluada Urgencia Psiquiátrica. Esquema actual: FXT 80mg/día. Quetiapina 100mg/noche. Lorazepam 2mg s.l. SOS. Actualmente en control por psiquiatra y psicóloga.

Seguimiento

Después de un intento de suicidio, el riesgo de consumación o recidiva es máximo entre 1 y 6 meses después de éste, para ir disminuyendo a partir del primer año. Las curvas de supervivencia confirman que cuanto más tiempo transcurra sin recidivas, mayor es la probabilidad de no repetir un nuevointento. La mejoría de la adaptación social (aumento de la puntuación en el Eje V) es uno de los factores protectores del suicidio más relevantes

BIBLIOGRAFIA
        

José C. Mingote. “Suicidio asistencia clínica”. 2004 Guía Práctica de Psiquiatría Médica. Antoni Soler,P. Gascón Barrachina,J.(Coor).“RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS EN LOS TRASTORNOS MENTALES”.COMITÉ DE CONSENSO DE CATALUNYA EN TERAPÉUTICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 3ra edición. M.S. Geijo Uribe;”SUICIDIO” ;URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION EN CRISIS (1996) M. Gelder, R. Mayou, J. Geddes “Suicidio e ideación suicida”Oxford Psiquiatria (2003). Joaquín Santo-Domingo Carrasco, Enrique Baca Baldomero, Jose Luis Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; “Intento de suicidio” Manual de Psiquiatria (2003). Salvador Servera Enguix, Válentin Conde Lopez, Antonio Espino Granado, Jose Giner Ubago, Carmen Leal Cercos, Francisco Torres Gonzáles “Manual del Residente de Psiquiatria”. MINSAL: Libro Las Enfermedades Mentales En Chile; Capitulo V: “Muerte y discapacidad por enfermedades mentales”. Ulloa Ch., Fresia. Tentativas y consumación de suicidio en niños y adolescentes. Revista Chilena de Pediatría. (Santiago, Chile), vol. 64, Nº 4, julio-agosto, 1993. p.272-276. E. García de Jalón, V. Peralta ;”Suicidio y riesgo de suicidio”(2001) Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

ABORDAJE CLINICO EN PACIENTES SUICIDAS

EQUIPO PSIQUIATRÍA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA

BIBLIOGRAFIA

- DR. ALEJANDRO GOMEZ CHAMORRO
“DIPLOMADO PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL “ (2010); UNIVERSIDAD DE CHILE.

MODELO INTERVENCION EN CRISIS

EQUIPO PSIQUIATRÍA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA

BIBLIOGRAFIA

DRA. CAROLINA IBAÑEZ HANTKE “DIPLOMADO PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL “ (2010); UNIVERSIDAD DE CHILE.

RED ASISTENCIAL DE SALUD EN PACIENTES SUICIDAS

EQUIPO PSIQUIATRÍA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA

DETECCION IDEACION SUICIDA ACTIVA PLANIFICACIÓN SUCIDA S/R INTERVENCIÓN CRISIS

DERIVACIÓN

SERVICIO URGENCIA PSIQUIATRÍA ADULTO

Urgencia psiquiatrica Hospital Felix Bulnes

Urgencia psiquiatrica Instituto psiquiátrico instituto dr. José horwitz barak

Coord. Oficina de psiquiatría Marcela Páez 5744657 o marcela.paez@redsalud.gov.cl

Dir. Av. La Paz con Olivos Horario: 24 hrs.

Después del intento: Mantenimiento de la alianza terapéutica Tras un intento de suicidio del paciente

EQUIPO PSIQUIATRÍA MAYOR COSAM LO PRADO PS. MARIBEL ZABALA

CONSIDERACIONES GENERALES
 Existe

la posibilidad que el 22% de los psicólogo experimente en práctica clínica un suicidio de pacientes en el curso de su carrera, esta oportunidad es más del 50% en los psiquiatras
(Chemtob, Bauer, Hamada, Pelowski, y Muraoka, 1989; Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe, y Kinney, 1988).

CONSIDERACIONES GENERALES

Los intentos de suicidio son mucho más numerosos que los suicidios. Hay alrededor de 10 a 25 intentos por cada suicidio consumado. Entre 1% y 4% de adultos y entre el 2% y el 10% de adolescentes que han realizado al menos un intento de suicidio.
(Jamison, 1999; Moscicki, 1999)

CONSIDERACIONES GENERALES

1 d/c 3 intentos es lo suficientemente grave como para requerir atención médica
(Jamison, 1999)

Los estudios longitudinales indican que el 10% y el 15% de los que intentan suicidarse terminan matándose
(Jamison, 1999)

CONSIDERACIONES GENERALES

Los datos que sugieren que los pacientes que finalmente se suicidan, probablemente hayan dejado prematuramente la terapia.
(Dahlsgaard, Beck, & Brown, 1998)

O una respuesta terapéutica insuficiente
(Suominen, Isometsä, Henriksson, Ostamo, y Lonnqvist, 1998).

Guía clínica: reanudar tratamiento luego de un intento suicida grave
1.- La decisión de si o no, proporcionar tratamiento y en que condiciones. 2.- Reconstrucción de confianza mutua y la confianza en la relación terapéutica. 3.- Modificación del plan de tratamiento

REUNION OTRA VEZ
El terapeuta con pocas excepciones debe asumir que él o ella sigue siendo el terapeuta, con todas las responsabilidades profesionales correspondientes, por lo menos:  La crisis aguda haya disminuido  La condición del paciente haya sido estabilizada por un período razonable de tiempo.

INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)

1.- el intento de suicidio saca a la luz nuevos datos clínicos, como un maníaco emergente o episodio psicótico, o abuso de sustancias en curso. El nivel de funcionamiento del paciente y el riesgo de hacerse daño pudo haber empeorado, por lo que requiere una atención clínica especializada e integral.

INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)
2.-Existe evidencia convincente de que las

conductas suicidas de los pacientes representan repetitivos intentos por mantener una dependencia inadecuada con su terapeuta. En tales casos, se puede argumentar que relación entre el paciente y el terapeuta puede ser en realidad iatrogénica, ya que la autonomía del paciente no está siendo fomentado, y el riesgo sigue siendo elevado.

INTERUPCION DEL TRABAJO CLINICO TRAS EL INTENTO: PRINCIPIOS ETICOS THOMPSON (1990)

3.- Cuando el terapeuta tiene motivos para sentirse amenazados personalmente por el paciente. Cuando los terapeutas temen por su seguridad.
Cuando no se esta claro es importante la supervisión

CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA

El terapeuta y el paciente deberán discutir los temas de termino cara a cara (En presencia de la esposa del paciente, padre o persona importante, con su consentimiento).

CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA

El terapeuta debe compartir con el paciente sus recomendaciones profesionales y razón de la derivación a otros dispositivos de tratamiento más adecuadas a las necesidades del paciente

CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA

Las preguntas y sus preocupaciones deben abordarse en sesión, de modo de reducir al mínimo malas interpretaciones posibles, incluida la de ser es "objeto de dumping" o castigado de otro modo.

CUANDO EL PACIENTE ES REMITIDO A OTRO TERAPEUTA

Una sesión final permite tanto al terapeuta como al paciente la oportunidad de terminar con una nota positiva y organizar número determinado de sesiones de transición hasta que el paciente comience con un médico nuevo

Actualizando reglas básicas de reanudación de tratamiento

Se puede hacer de una manera constructiva y positiva, haciendo hincapié en el valor de protección para los pacientes al mismo tiempo que toma nota de las responsabilidades de los pacientes activos en colaborar con sus cuidadores profesionales y personales, así como cuidar de sí mismos. Al mismo tiempo, terapeutas podrían elegir por establecer límites mas estrictos.

Reconstrucción de confianza mutua y la confianza en la relación terapéutica
Al comienzo de la sesión respetuosamente el terapeuta hace las siguientes preguntas: ¿Por qué el intento de suicidio? ¿ Que ocurrió con él o ella que pudo no tomar las precauciones acordadas, como ponerse en contacto con el terapeuta de antemano?

Reconstrucción de confianza mutua y la confianza en la relación terapéutica

La presentación de la agenda de sesión de manera implícita, demostrara que el terapeuta no puede negar ni eludir el tema de intento de suicidio del paciente.

Reconstrucción de confianza mutua y la confianza en la relación terapéutica

La conceptualización es una herramienta útil para descubrir los problemas subyacentes de resistencia, las percepciones erróneas, y fuerte afecto negativo que el paciente pueda tener acerca de la terapia y la alianza.

Reconstrucción de confianza mutua y la confianza en la relación terapéutica
Esto nos da las posibilidad que el paciente se sienta comprendido, no se sentirá con culpa o avergonzado, y estará dispuesto a discutir con el terapeuta sobre el futuro de sus impulsos suicidas antes de realizar las acciones autodestructivas.

REFORMULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
El nuevo plan de tratamiento debería hacer uso abierto de la conceptualización del caso, lo que demuestra cómo el intento de suicidio puede ser explicado por vulnerabilidad psicológica del paciente.

REFORMULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Se deben incluir intervenciones dirigidas al cambios, como:  Aumento de la auto-eficacia  Optimismo  Confianza en los demás  Adquirir habilidades de afrontamiento.  Cambios en el sistema de creencias del paciente que es necesario realizar a fin de reducir el riesgo de suicidio en el futuro.

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El intento de suicidio reciente brinda la oportunidad de explorar las expectativas respecto de los posibles resultados. Las respuestas del paciente a menudo están en la línea de "Yo quería escapar de mis problemas", "Yo quería ver como la gente se siente sin mi", o "Yo quería hacer que se detuviera el dolor."

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El terapeuta y el paciente pueden replantear las expectativas en los objetivos terapéuticos tales como: "Quiero resolver algunos de mis problemas", "Quiero tener mejores relaciones con los demás" y "Me quiero sentir mejor.“ Estrategias alternativas que no requieren comportamiento extremo de suicidio

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Es más, al evaluar el resultado real que se obtuvo no necesariamente traería consigo los resultados deseados del paciente lo que crea disonancia cognitiva que podría debilitar un impulso suicida.
(Ellis & Newman, 1996; Freeman y Reinecke, 1993).

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Las circunstancias estresantes de la vida del paciente deben ser reconocidas, como también la inferencias "mis problemas son demasiado abrumadores para como para poder manejarlos" Esto puede ser fácilmente puesto a prueba:  Enumeración sus distintos problemas para descatastrofizar  Junto con opciones de afrontamiento

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La formulación de razones para vivir puede modificar las actitudes de esperanza y ser un factor de protección contra nuevos actos de suicidio. El paciente ha de tener una copia consigo como estrategia de supervivencia cuando se encuentran con recurrencia de pensamientos suicidas y de desesperanza acerca del futuro.
(Ellis & Newman, 1996; Linehan, Goodstein, Nielsen, y Chiles, 1983; Malone et al., 2000)

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Otro factor a considerar es cuando la psicoterapia ambulatoria no es suficiente para ayudar al paciente a lograr sus objetivos de tratamiento; servicios profesionales adicionales pueden ser necesarios. El enfoque de equipo de tratamiento es una práctica cuando el paciente tiene diversas necesidades clínicas.
(Bongar, 2002).

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Derivación psiquiátrica  Terapia de grupo  los programas de hospital de día  La rehabilitación profesional Mantener abiertas las líneas de comunicación entre estos profesionales, fomenta el sentido del trabajo en equipo y colaboración, y refleja la buena gestión del riesgo

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Otra potencial fuente de ayuda viene de los miembros del sistema de apoyo del paciente. Estas personas pueden tener contacto frecuente y pueden ser empleados en la promoción de bienestar . Es clínicamente ventajoso obtener su apoyo, ya que pueden ser más propensos a estar en la escena para ayudar al paciente durante la crisis.

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La participación de personas significativas para el paciente constituye una fuente de datos de observación sobre el funcionamiento y seguimiento a través de las recomendaciones terapéuticas.

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Es importante explorar a fondo los pros y los contras para la inclusión de individuos específicos en el tratamiento y seguir adelante con este plan sólo con el permiso explícito del paciente

BIBLIOGRAFIA

J. Russell Ramsay, PhD, Cory F. Newman, PhD, Suicide and Life-Threatening Behavior 35(4) August 2005 413; The American Association of Suicidology.