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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ¿Cómo actuar?

DEFINICION
• La HDA está determinada por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la cuarta porción duodenal y el yeyuno).

EPIDEMIOLOGIA
• Es una urgencia frecuente. • Incidencia oscila entre 50-160 casos/100,000 habitantes/ año. • Es mayor en varones que en mujeres. • Más frecuente en pacientes >60 años. • Mortalidad variable entre el 5-20% en función de su causa.

ETIOLOGIA
• • • • • • Gastropatía erosiva por AINEs Ulcera duodenal Ulcera gástrica Síndrome de Mallory Weiss Várices por Hipertensión portal Malformaciones arteriovenosas

ETIOLOGIA
• • • • • Esofagitis por reflujo Neoplasias Gástricas Divertículos duodenales o yeyunales Fístulas aortoentéricas Hemofilia

Ulceras Varices Erosiones Mallory Cáncer Dieulafoy Angiomas Otros .

Etiología .

Síndrome de Mallory Weiss .

Sangrado por Ulcera .

• Si el sangrado persiste puede conducir a un shock hipovolémico. del retorno venoso y tensión arterial  activa mecanismos compensadores (SRAA) mediado por receptores de volumen  vasoconstricción periférica y paso de líquido intersticial a la luz vascular (compensando el sangrado).FISIOPATOLOGIA • La hemorragia si es mayor de 500 cc produce hipovolemia  Dism. .

FISIOPATOLOGIA • La sangre en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo • La sangre será procesada por la flora intestinal bacteriana produciéndose gran cantidad de liberación de amoniaco . . elevando así sus niveles plasmáticos. que en el hígado será convertido en urea . • En pacientes hepatópatas : encefalopatía .

MANIFESTACIONES CLINICAS • HEMATEMESIS • MELENA • HEMATOQUESIA .

ya que son rápidamente compensados por la sangre del reservorio esplácnico y el líquido extracelular. • Los sangrados menores de 500 cc no producen prácticamente repercusión.MANIFESTACIONES CLINICAS • Las manifestaciones sistémicas dependen de la cuantía del sangrado y de la rapidez de instauración del mismo. salvo en pacientes ancianos o previamente anémicos. .

• Taquicardia: Una frecuencia cardíaca mayor de 100pm en reposo puede indicar una hemorragia grave. Un descenso de la tensión arterial mayor de 10 mmHg respecto al decúbito suele indicar una reducción del 20% de la volemia. .MANIFESTACIONES CLINICAS Las pérdidas superiores provocan : • Hipotensión: Inicialmente ortostática.

sed.MANIFESTACIONES CLINICAS • Signos de mala perfusión periférica: palidez. piel fría. sudoración. mal relleno capilar. náuseas. oliguria. aturdimiento. • En fases avanzadas. . síncope.

Ausencia de cambios con ortostatismo (disminución<10mmHg de PAS y aumento<20 lpm de FC) .CLASIFICACION HEMODINAMICA DE LA HDA 1.SIN REPERCUSION HEMODINAMICA . temperatura normal.Presión arterial sistólica >100 mm Hg. . Piel seca.Frecuencia cardíaca < 100 lpm. . .

cianosis. Cambios significativos con ortostatismo( disminución > 10 mm Hg de PAS y aumento >20 lpm de FC) . Con repercusión hemodinámica (grave). .2. Frecuencia cardíaca > 100 lpm . Presión arterial sistólica < 100 mm Hg .concurrencia de dos o más de los siguientes signos: . diaforesis. alteración del nivel de conciencia).Hipoperfusión periférica (palidez.

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DETENER LA HEMORRAGIA .TRATAMIENTO OBJETIVOS: .REPONER LA VOLEMIA PERDIDA .PROTEGER ORGANOS BLANCO .PREVENIR LA RECURRENCIA .

REEMPLAZO DE FLUIDOS .MANEJO PREVIO • PASOS: 1. RESUCITACION 3. TRIAJE 2.

RESUCITACION: PRIMERA PRIORIDAD : – ESTABLECER UNA VIA AEREA LIBRE (ADECUADA VETILACION Y OXIGENACION) • SEGUNDA PRIORIDAD: – ACCESO VENOSO VASCULAR LIBRE • TERCERA PRIORIDAD – SONDA FOLEY (30 ml /h) • CUARTA PRIORIDAD – INSTALAR UNA SNG .MANEJO PREVIO 2.

MANEJO PREVIO 3.REEMPLAZO DE FLUIDOS • Si PA >100 mmHg y pulso menor de 100x´  comenzar infusion IV lenta • Rápida infusión de líquidos puede ser contraproducente  ICC (ancianos) • Monitoreo  constante en los primeros minutos • Se realiza de la siguiente manera: • Transfusión de sangre total es preferible a paquete globular .

En perfusión intravenosa se da 80 mg en bolo seguido de 8mg/hora durante 72 horas (192 mg/24 horas) Pantoprazol: Dosis inicial 80mg seguido de 40mg/12 horas. Seguido de 40mg en 50 ml de sf en 20 min.. .TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Omeprazol: Dosis inicial 80mg diluídos en 100ml suero fisiológico. perfundidos en 20 min. cada 8 horas.

Glóbulos rojos . . sanos) ó <30%(>60años.Sangre total .Evidencia de sangrado activo.TRANSFUSIONES ¿Cuándo transfundir? • Hcto <20% (<45años.Patología concomitante significativa.patología asociada) .Plasma fresco y/o plaquetas . ¿Qué Transfundir? .

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Intubación con SNG • Confirmar la presencia de sangre – Si se aspira sangre roja  nos indica sangrado activo – Si se aspira sangre oscura  nos indica que el sangrado ha cedido – Para preparar mediante lavados para la endoscopia .

• Objetivos : – Determinar la causa de la hemorragia – Determinar la topografía del sangrado – Terapéutica endoscópica .DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Endoscopia • Lo mas pronto posible  12 – 24 horas de iniciada la HDA. • Sensibilidad 90-95%.

Disminuye la mortalidad. . Disminuye la cirugía de urgencia.TERAPIA ENDOSCOPICA • • • • Logra hemostasia en 90% Disminuye el resangrado.

Tipo III: Nicho ulceroso limpio .CLASIFICACION DE FORREST • Tipo I: Hemorragia Activa Ia:Sangrado a chorro Ib : lesión que resuma sangre . Tipo II: Estigmas de sangrado reciente IIa: Vaso visible IIb: Lesión con coágulo adherido IIc: Manchas planas marrones en nicho ulceroso. .

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vaso visible (forrest IIa) y el coagulo (forrest IIb) 35 – 50 % de recurrencia 3.tamaño > de 20 mm de diametro 5..sangrado activo (forest Ia y Ib) 80% de recurrencia 2.... Gastrica Izquierda) 4. G-D) y la cara posterior del cuerpo gastrico alto (cerca de la A.A >profundidad  > sangrado ..localizacion de la Ulcera: cara posterior del bulbo (cerca de la A.Signos endoscopicos que predicen recurrencia de hemorragia en Ulcera Peptica 1.

Métodos mecánicos: -Clips .METODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA EN LA HDA • Métodos térmicos: -Sin contacto: láser. probeta . argón plasma. sonda calórica. -Con contacto: electrocoagulación.Inyección de sustancias: -Adrenalina -Sustancias esclerosantes .

• METODOS MECANICOS • Compresión con balón .

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• Shock refractario a pesar de medidas. • Hemorragia complicada (obstrucción.perforación) . • Refractaria a tratamiento endoscópico • Hemorragia recidivante.CIRUGIA • Si se requiere más de 5 unidades en las primeras 24 horas.

Hemorragia digestiva alta no varicosa Valoracion inicial y estabilizacion hemodinamica No estabilizacion perforacion Panendoscopia oral Cirugia urgente Diagnostica No diagnostica Tratamiento farmacologico Mancha o fondo limpio Sangrado activo vaso visible coagulo adherido No cede el sangrado o recidiva Cede el sangrado Tratamiento endoscopico recidiva Tratamiento endoscopico Alta Repetir endoscopia Alta recidiva recidiva cirugia .

HDA POR VARICES .

Sangrado por várices .

. • Prevenir la encefalopatía. • Fármacos que disminuyen la presión portal: Somatostatina.TRATAMIENTO HDA POR VARICES • Reposición de la volemia. octeotride. • Enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas. propanolol.

Tratamiento farmacológico • • • • • • • DROGAS CONSTRICTIVAS: SOMASTOTATINA (ZECNIL). FIEBRE. RAM. DOLOR TORAXICO. . DOSIS DE MANTENIMIENTO: 250-500mg. DOSIS:250-500mg. Vida media: 2-3 minutos.DIARREA. Duración:24-120 h. FLUSHING.:HIPERGLICEMIA.

Duración :24-120 horas. diarrea. vida media: 90 minutos. DOSIS: 50-100mg intravenosa. T. dolor abdominal. RAM. bradicardia. fatiga. nauseas. arritmia. .:vértigo. subcutáneo. cefalea. Dosis de mantenimiento:25-50mg.Tratamiento farmacológico • • • • • • OCTROTIDE (SANDOSTATIN).

FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON HDA CUANDO SE DEBE REALIZAR LA ENDOSCOPIA ?  Lo antes posible (dentro de las 12 horas de la admisión). .  En forma electiva en aquellos que no presenten alteraciones hemodinámicas y no necesiten transfusión de sangre. especialmente en pacientes con hemorragia severa.

• Mejorar la Calidad de Vida • Bajo Costo .ELECCION DEL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA • Mayor Eficacia • Prolongar la Sobrevida.

Taponamiento esofágico .

METODOS TERAPEUTICOS ENDOSCOPICOS • • • • • ESCLEROTERAPIA LIGADURA ADHESIVOS TISULARES HEMOCLIPS COMBINADOS .

ESCLEROTERAPIA VARICEAL • CONTROL HEMOSTASIA INICIAL :80-95% • RECURRENCIA DE RESANGRADO : 25-30% • ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES: 40% MAYOR EN AGUDO • MORTALIDAD: 2% • FRACASO: NO CONTROL DE LA HEMORRAGIA LUEGO DE 2 SESIONES .

Sustancias esclerosantes • • • • • Polidocanol 1-2% Oleato de etanolamina 5% Morruato de sodio 3% Fenol 4% Alcohol 98% .

COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS CON ALCOHOL Y POLIDOCANOL OH POLID. 2% 50 % 26 % 12 % 13 % 17% Ulceras Profundas Dolor Retroesternal Disfagia Estenosis Ulceras Sangrantes Fiebre 76 % 59 % 41 % 24 % 24 % 13 % Perforación 6% 4% .

Se observa el retiro de la aguja del inyector (derecha). se observa la aguja introducida en la varice (izquierda) .Las imagenes muestran el tratamiento de varices con escleroterapia. .

 MEJORA LA SOBREVIDA. .ADMINISTRACION PRECOZ DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA HEMORRAGIA POR RUPTURA DE VARICES  FACILITA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.  MEJORA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.  PREVIENE EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA.

LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS  Introducido por Stiegmann en 1986 :  tasa complicaciones de escleroterapia  Estrangulamiento mecánico variceal  No necesidad de sobretubo con multiligador (  complicaciones ) .

se observan dos várices ligadas en el cardias. En el de la derecha.En el imagen de la izquierda se observa una varice la cual se ha ligado a la par hay una ligadura la cual es el material que se emplea para esta terapia. la imagen en retroflexión .

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Tratamiento Combinado de la Hemorragia Variceal Endoscopía + Fármacos ESCLEROTERAPIA + LIGADURA .

CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS • Sangrado menos frecuente pero más severo • Mayor mortalidad que várices esofágicas • Escleroterapia y/o ligadura no efectiva en varices fúndicas • Cianoacrilato es eficaz en várices gástricas .

. Consenso Baveno III. 2000. La ligadura de las várices necesita de mayor evaluación. Tips y Cirugía están indicados como terapia de rescate.CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA HDA DE VARICES GASTRICAS La inyección de acrilato es efectiva para el tratamiento agudo. La etanolamina puede ser una alternativa.

que preferentemente se debe iniciar antes. 2000.CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA VARICEAL ACTIVA El tratamiento endoscópico es mejor cuando se lo asocia al farmacológico. . Consenso Baveno III.

Consenso Baveno III. . se recomienda continuar con la terapéutica farmacológica.CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA VARICEAL ACTIVA Cuando se realiza el tratamiento endoscópico. 2000.