HEPATITE ACUTE VIRALE

• HAV este o boală infecţioasă extrem de răspândită şi potenţial severă, determinată de mai multe tipuri de virusuri care au în comun hepatotropismul obligatoriu. • Cadrul nosologic al HAV cuprinde mai multe entităţi etiologice distincte, determinate de virusuri deosebite: - Virusul hepatitei A (VHA) - Virusul hepatitei B (VHB) - Virusul hepatitei D (VHD) sau "agentul delta" - Virusul hepatitei C (VHC) - Virusul hepatitei E (VHE) • în ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei F (VHF), virusul hepatitei G (VHG) şi virusul TT.

• Şi alte virusuri pot afecta ocazional ficatul şi pot determina un sindrom de hepatită viralălike.

• Aceste virusuri sunt facultativ hepatotrope şi ele nu sunt incluse în conceptul de HAV.

sferic. Este un virus mic. putându-şi păstra puterea infecţioasă după o staţionare prelungită în mediul exterior. alimente. apă.ETIOLOGIE Virusul hepatitei A (VHA) • Face parte din familia Picornaviridae. . fiind unicul reprezentant al genului Heparnavirus. fără anvelopă şi cu simetrie icosaedrică a capsidei. de 27-28nm. • Se caracterizează printr-o stabilitate crescută la agenţii fizici şi chimici.

.

Este alcătuit din 3 proteine: majoră. AgHBs are o structură complexă.Virusul hepatitei B (VHB) • Face parte din familia Hepadnaviridae. medie şi mare. constituit din nucleocapsidă şi învelişul viral (virionul întreg este cunoscut şi ca "particulă Dane"). Este un corpuscul sferic cu diametrul de 42 nm. eliberate în exces din învelişul extern. cu dublu contur. a). . Partea externă (învelişul viral) are 7 nm grosime şi constituie antigenul de suprafaţă al virionului (AgHBs). lipoglicoproteică. El se găseşte în sânge sub formă de particule sferice sau filamentoase (de 20-22 nm şi respectiv de 50-250 nm).

b). fiind un polipeptid solubil el apare în sânge. enzime virale şi genomul viral. care rezultă prin proteoliza intracelulară a AgHBc. Capsida este compusă din 180 de capsomere şi conţine un singur polipeptid denumit antigenul central al virusului (Ag HBc). Tot în capsida virionului se află şi AgHBe.• Componenta centrală (nucleocapsida) este alcătuită din capsidă. spre deosebire de AgHBc care se găseşte în hepatocit şi în virionul complet. .

ADN-polimeraza intervine în replicarea virală. putând acţiona şi ca o reverstranscriptază. d). Acesta are o dispoziţie circulară şi parţial bicatenară. Genomul viral VHB are cel mai mic genom dintre toate virusurile cu ADN. • Rezistenţa VHB este neobişnuit de mare faţă de agenţi fizici şi chimici (distrus prin autoclavare sau fierbere prelungită).c). .

.

.

.

• Este o particulă de 35 nm. Conţine o moleculă mică. pentru a se multiplica are nevoie de prezenţa VHB ca virus helper. . Nu s-au semnalat elemente de variabilitate antigenică.Virusul hepatitei D (VHD) • Este un virus defectiv care. circulară de ARN (cel mai mic genom dintre toate virusurile animale cunoscute). • Are un înveliş exterior de AgHBs (produs de genomul VHB) şi o componentă centrală reprezentată de antigenul VHD (AgVHD). cu dublu contur.

.

sferic cu diametrul de 55 nm. • Este un virus mic. .capsida proteică cu simetrie icosaedrică. ca gen separat.nucleocapsida măsoară 33 nm şi conţine: .Virusul hepatitei C (VHC) • A fost identificat în 1989 şi clasificat în familia Flaviviridae.anvelopa lipidică . .genomul viral alcătuit dintr-un ARN monocatenar. Hepacavirus. alcătuit din: .

• există astăzi cel puţin 6 genotipuri (11) şi peste 70 de serotipuri (diferenţiate în "izolate" şi acestea în "cvasispecii").• VHC prezintă o mare variabilitate genetică determinată în principal de erorile de transcripţie datorate ARN-polimerazei. • Diferitele genotipuri pot avea niveluri diferite de replicare virală determinând forme mai grave de infecţie şi un răspuns diferit la terapia cu interferon. .

iar genomul este constituit din ARN simplu spiralat. fără anvelopă. genul hepevirus. • A fost clasificat în familia Hepeviridae.Virusul hepatitei E (VHE) • Este un virus sferic. . • Capsida are o simetrie icosaedrică. • VHE este foarte fragil în condiţii de laborator. cu un diametru de 27-34 nm. dar prezentând mai multe prelungiri (spiculi) pe suprafaţa sa.

.

Hepatita A este cea mai răspândită formă de hepatită virală. aici infecţia domină la vârsta copilăriei. . care prevalează în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare favorizează o stare de endemie crescută. astfel încât 60-90% din persoanele adulte posedă anticorpi anti-VHA. la adolescent sau adult. • Un nivel endemic mediu reflectă o ameliorare a condiţiilor de igienă cu reducerea riscului de expunere la hepatita A. primul contact cu virusul survine mai târziu. • Lipsa de igienă.EPIDEMIOLOGIE Hepatita A • Incidenţă.

• Expresia clinică a infecţiei cu VHA este legată de vârsta bolnavilor. cu extindere până în luna decembrie.• Cele mai multe infecţii cu VHA evoluează asimptomatic. . Aproape întotdeauna inaparentă sub vârsta de 4 ani. proporţia fiind de 10:1 (chiar 30:1) faţă de formele clinice. • Vârfurile de morbiditate sunt maxime varatoamna. hepatita este icterică în peste 80% din cazurile apărute după 40 ani.

. Nu s-au identificat purtători cronici de VHA. contaminând apa şi alimentele.• Rezervorul de virus este reprezentat aproape exclusiv de om: .persoane cu infecţii asimptometice. .bolnavi cu forme icterice şi anicterice. • Răspândirea VHA în natură (prin excrete) este probabil foarte mare.

. În transmiterea hepatitei A pot fi implicate însă toate alimentele manipulate de o persoană contagioasă. • Capacitatea de supravieţuire a VHA pe mâini demonstrează importanţa transmiterii bolii prin mână murdară. • Alimentele consumate crude sau puţin gătite pot transmite VHA. • O contaminare cu ape reziduale a reţelei de distribuţie a apei potabile poate genera epidemii hidrice. stridii şi alte "fructe de mare" care se consumă crude. Eliminarea virusului prin fecale nu depăşeşte 3 săptămâni. atingând maximul cu câteva zile înainte de apariţia semnelor clinice de boală.Transmiterea • VHA este transmis în principal pe cale fecal-orală. S-au descris epidemii după consumul de scoici. explozive.

• Imunitatea specifică dezvoltată după infecţie durează toată viaţa. . • Receptivitatea este generală şi începe din prima copilărie. colectivităţi şi în mediul spitalicesc. • Transmiterea prin sânge este posibilă datorită viremiei tranzitorii.• Transmiterea directă de la persoană la persoană reprezintă modalitatea majoră de diseminare a VHA în familii. Există şi o transmitere sexuală a VHA favorizată de contacte oroanale.

• Contaminarea masivă a apei potabile se află la originea acestor episoade. . • Epidemiile explozive survin în sezonul ploios şi pot afecta zeci de mii de persoane în câteva săptămâni. Africa şi America Centrală. Europa de Vest).Hepatita E Incidenţă • Hepatita E este foarte răspândită sub formă epidemică în zonele calde din Asia. Sub formă sporadică apare mai ales în ţările dezvoltate (America de Nord.

• Excreţia virusului în materiile fecale începe cu 7 zile înaintea apariţiei primelor manifestări clinice şi se poate prelungi apoi 5 săptămâni. • Omul bolnav sau cu infecţie inaparentă prezintă o viremie uneori prelungită. . Nu există purtători cronici.Rezervorul de virus • Se pare că omul este rezervorul principal de VHE.

• Mai rar.Transmitere • Modul principal de transmitere este pe cale fecal-orală. • Teoretic este posibilă trasmiterea parenterală a VHE datorită viremiei prelungite. infecţia poate fi transmisă şi prin alimente contaminate. prin consum de apă contaminată. • Transmiterea directă între persoane este slabă. numărul cazurilor secundare printre membrii expuşi în familie este redus. • Rezistenţa virusului în mediu este apreciată ca slabă. .

ceea ce explică de ce majoritatea adulţilor care trăiesc în zone de endemie nu sunt imunizaţi şi sunt ţintele principale în epidemii. . Vîrful de atac este observat între 10-40 ani. dar boala se întâlneşte la toate vârstele. • Imunitatea Se presupune că imunitatea dobândită după infecţie durează toată viaţa.• Receptivitate VHE este mult mai puţin contagios decât VHA. În circa 50% din cazuri infecţia evoluează inaparent.

În aceste ţări transmiterea mamăcopil este foarte importantă. Africa subsahariană hepatita B este hiperendemică. Spania.Hepatita B Incidenţă • Distribuţia geografică a VHB este cu totul inegală. Procentajul purtătorilor cronici de AgHBs depăşeşte 10% din populaţie. infecţia survine mai ales la adulţi şi în special la populaţia din grupele de risc.iar complicaţiile infecţiei cu VHB sunt extrem de frecvente.1-1% din populaţie). În ţările dezvoltate din emisfere nordică prevalenţa VHB este slabă (între 0. Grecia. afectând cu precădere copiii. • Între aceste două extreme se situează ţări cu endemie intermediară: Italia. . Portugalia şi ţările din Europa de est. • În ţările în curs de dezvoltare şi în special în China. Asia de sud-Est.

fiind reprezentat de: – bolnavii cu hepatită acută de tip B.• Curba epidemică sezonieră are un aspect uniform. monoton. cu ciroză. • Nu toţi purtătorii de AgHBs sunt la fel de contagioşi. . cancer primitiv hepatic (în 20-80% din cazuri sunt purtători de AgHBs). studiile efectuate au demonstrat că unii subiecţi au mai puţin de 10 virioni/ml de plasmă. – bolnavii cu hepatită cronică purtători de AgHBs. în timp ce alţii au 108 virioni/ml de plasmă. Rezervorul de virus este strict uman.

saliva. bila. • Produsele umane care conţin VHB sunt: sângele şi derivatele de sânge. • AgHBs poate fi detectat şi în alte secreţii numai că viremia este de 100-1000 ori mai scăzută decât în sânge. secreţiile vaginale. urina. transpiraţia. laptele matern. sperma. sângele menstrual. . lacrimile. superioară cifrei de 106/ml. LCR.• Persoanele cu AgHBe circulant au în general o viremie importantă.

etc. intradermic) medicale sau nemedicale cu instrumente contaminate. subcutanat. . screeningul donatorilor a redus acestă modalitate de transmitere. brice. medical sau nemedical.Transmitere: • Manopere percutane (iv. lame. • Contactul la nivelul leziunilor cutanate sau al mucoaselor cu materialul infectat (periuţă de dinţi. tacâmuri. im. insuficient sterilizate • Sângele şi derivatele de sânge au constituit o sursă importantă.) în mediu familial.

fie postnatal prin contact intim cu secreţii materne infectate care vin în contact cu leziuni cutanate sau mucoase ale copilului. Riscul de transmitere a VHB este virtual de 100% dacă femeia face hepatită în ultimele 3 luni de sarcină. riscul de transmitere este de 8095% dacă are AgHBe şi de 20% dacă AgHBe este negativ. Rolul alăptării este puţin demonstrat. În cazul unei purtătoare de AgHBs. • Transmiterea verticală (mamă  făt. Se admite că transmiterea VHB se face perinatal. 40-50% în perioada perinatală. doar 5-10% par să fie infectaţi in utero).• Pe cale sexuală (50% din cazurile de HAV cu VHB în SUA). fie în cursul travaliului şi al expulziei. . Copiii respectivi dezvoltă o infecţie inaparentă cu riscul transformării în hepatită cronică.

Imunitatea se stabileşte numai la unele persoane (prin apariţia de anti-HBs). • colectivităţi închise de copii. colectivităţi militare. parteneri sexuali ai celor cu infecţie. • prostituate. Se pot distinge anumite grupe populaţionale cu risc crescut de a dezvolta infecţie cu VHB: • nou-născuţi din mame infectate. • călătorii în zone cu endemicitate ridicată. • homosexuali. • anturajul familial al infectaţilor. leagăne.Receptivitatea este generală. politransfuzaţi. • personal medical şi paramedical. supuşi dializei sau transplantului de organe. . • bolnavi transfuzaţi. toxicomani.

Rezorvorul de virus este constituit de om. America de Nord. Infecţia endemică cu VHD este răspândită în bazinul mediteranian. . de toate persoanele cu dublă infecţie B+D (acută sau cronică). Infecţia sporadică cu VHD este răspândită în Europa de Nord.Hepatita D Incidenţă • Aria de răspîndire a VHD cuprinde întreg globul. Africa de Nord. America de Sud. Australia. Europa de Sud-Est. Orientul Mijlociu. Incidenţa în aceste zone ajunge la 820% dintre bolnavii cu hepatită de tip B (acută sau cronică). dar cu mari diferenţe regionale.

• Transmitere sexuală. Persoanele imune faţă de hepatita B nu sunt receptive la VHD. transfuzii de sânge şi derivate. • Utilizatorii de droguri iv au risc crescut de infecţie (50% au IgG anti-VHD).Modul de transmitere • Percutan prin seringi şi ace contaminate. . • Transmiterea verticală ar putea să apară. Receptivitatea Toate persoanele infectate cu VHB sunt receptive la infecţia cu VHD.

America de Sud: 2%). America de Nord -<1%) şi zone cu prevalenţă ridicată (Asia 2%. . Se pot distinge însă zone cu prevalenţă scăzută a VHC (Europa de Nord. • persoane cu infecţie cronică cu VHC. răspândit pe toate continentele.Hepatita C Incidenţă VHC este un virus ubicvitar. şi Vest. Rezervorul de infecţie: este reprezentat de: • persoane cu infecţie acută (simptomatici sau asimptomatici). Africa: 3-10%.

manopere dentare. cateterisme. intrafamilial este posibilă ( de obicei se realizează ca rezultat al utilizării în comun a unor obiecte personale contaminate cu sânge infectat: periuţe. • Transmiterea prin contact intim. ras. tatuaj. endoscopie.) . lame etc. administrarea iv de droguri etc). acupunctură. imunglobuline de uz iv sau standard. prin manopere percutane (transfuzii de sânge şi derivate. biopsii.Mod de transmitere: • Calea principală de transmitere este calea parenterală.

se realizează perinatal. . Markeri ai infecţiei cu VHC au fost găsiţi doar la 3-6% din partenerii sexuali permanenţi ai subiecţilor infectaţi. • Transmiterea verticală a fost demonstrată (3%).• Transmiterea sexuală a VHC este posibilă dar riscul este scăzut.

riscul este de 3%. cei supuşi transplantului de organe. intermediar comparativ cu HIV (0. la hemofilicii care primesc în mod repetat plasmă proaspătă şi/sau concentrate de factori VIII şi IX prevalenţa infecţiei C variază între 70-90%. Se disting însă unele grupe de risc pentru infecţia cu VHC: • pacienţi transfuzaţi şi politransfuzaţi. • personal sanitar. • hemodializaţi. toxicomani iv (90%).Receptivitatea este generală.3%) şi VHB (30%) • homosexuali (15%) şi heterosexuali cu parteneri multipli .

.genotipul 1b este majoritar la cei transfuzaţi. . • Anumite genotipuri pot fi asociate cu un mod particular de contaminare: .• Infecţia cu un anumit genotip nu protejează în caz de infecţie nouă cu alt genotip.genotipurile 1a şi 3 predomină la toxicomanii iv.

Viremia. eliminarea virusului prin fecale şi infecţiozitatea diminuă rapid după apariţia icterului. ficat.HAV de tip A • Boala se dezvoltă după o perioadă de incubaţie de 25-40 zile. . în timp ce IgG par să persiste ani de zile după infecţie. bilă şi materiile fecale încă din timpul fazei tardive a perioadei de incubaţie şi în faza preicterică. Iniţial sunt de tip IgM şi IgG. După 3-6 luni anti-IgM dispar. Virusul este prezent în sânge. • Tendinţa spre vindecare rapidă şi completă a leziunilor hepatice este caracteristică hepatitei A. • Răspunsul imun umoral apare precoce. Anticorpii faţă de VHA (anti-VHA) sunt detectabili în ser în momentul începerii bolii.

.

.

HAV de tip B autolimitată. survine în 7075% din cazuri.HAV de tip B • În evoluţia infecţiei cu VHB pot surveni următoarele situaţii: a). prezenţa lui este sinonimă cu infecţia activă. . • AgHBs este primul marker viral care apare în sânge după infecţie. Apare în sânge între 1-12 săptămâni după expunerea la VHB. Rămâne detectabil între 1-21 săptămâni. Primele semne de boală se instalează între 3-6 săptămâni după apariţia AgHBs.

Semnifică replicare virală activă şi infecţiozitate. Ei persistă 1-2 ani după rezoluţia unei infecţii B. Seroconversia AgHBe → anti-HBe este un semn de prognostic favorabil. Cei la care AgHBe persistă peste 810 săptămâni au mare probabilitate de evoluţie spre infecţie persistentă. • Anti-HBe apar după ce AgHBe devine nedetectabil. . titrul său creşte şi apoi scade paralel cu cel al AgHBs.• AgHBe este alt marker precoce. de obicei după un interval liber ("fereastră imunologică"). dispărând din sînge înaintea AgHBs. El apare simultan sau la câteva zile după AgHBs.

• Anti-HBc apar la 3-5 săptămâni după AgHBs şi înainte de începutul clinic al hepatitei şi titrul lor creşte în perioada de pozitivitate a AgHBs. În faza acută sunt de tip IgM. . detectabile prin tehnici speciale. putând fi detectaţi până la 5-6 ani după infecţia acută. În infecţia autolimitată titrurile anti-HBc scad de 3-4 ori în primul an şi apoi scad mult mai lent. ating concentraţii mari în timpul perioadei de incubaţie şi scad odată cu începutul bolii. ei scad rapid după dispariţia AgHBs. apar în sânge imediat după AgHBs.• ADN-ul viral şi ADN-polimeraza.

• Anti-HBs pot fi detectaţi la majoritatea bolnavilor cu infecţie autolimitată doar după dispariţia AgHBs. Există un interval liber de timp (de până la câteva luni) între dispariţia AgHBs şi apariţia de anti-HBs (a 2-a fereastră imunologică). În acest interval diagnosticul de infecţie acută este pus doar prin evidenţierea IgM anti-HBc. Anti-HBs pot persista ani de zile după infecţie şi se asociază cu protecţia împotriva reinfecţiei.

b). Infecţia persistentă cu VHB • La circa 25-30% infecţia evoluează persistent, AgHBs rămânând pozitiv definitiv. ADN-ul viral şi ADNpolimeraza rămân detectabile la 5% dintre aceşti pacienţi. • Anti-HBc ating titruri foarte mari. • AgHBe rămâne pozitiv în circa 50% din cazuri, în restul apar anti-HBe. • Prezenţa anti-HBe se corelează de regulă cu reducerea replicării virale şi a infecţiozităţii • Există cazuri în care, în absenţa AgHBe, replicarea virală este importantă (apar prin mutaţii în regiunea core, care impiedică expresia AgHBe). Răspunsul la terapie este dificil.

. Coinfecţia apare prin infecţia acută simultană cu VHB şi VHD. a). AgHBs poate lipsi (mascat în complexe imune). Anti-VHD sunt iniţial de tip IgM şi au un nivel redus. Rezultă o hepatită acută virală cu evoluţie bifazică a curbei transaminazelor. indicând infecţie activă.HAV de tip D • VHD nu poate deveni infectant şi patogen decât în prezenţa unei infecţii active cu VHB. Dispariţia AgVHD semnifică evoluţie autolimitată. În funţie de relaţia temporală cu infecţia B. de asemenea AgVHD poate fi exprimat sau nu. Alături de markerii infecţiei acute B în ser apar rapid AgVHD şi RNA-VHD. hepatita acută D poate determina coinfecţie (HAB+HAD) sau suprainfecţie (Hcronică B+HAD).

la titruri mici). • Persistenţa replicării VHB poate să întreţină şi replicarea VHD. În ser apar AgVHD şi ARN-VHD. Suprainfecţia cu VHD apare la un purtător cronic de AgHBs. concomitent cresc transaminazele şi apar anti-VHD. evoluând ca o hepatită fulminantă sau grăbind trecerea într-un stadiu mai avansat de hepatită cronică. Uneori suprainfecţia cu VHD poate fi autoliminată. caracterizată prin creşterea anti-VHD la titruri înalte (uneori chiar de tip IgM. Boala rezultată este severă. .b). cu valori anormale ondulante ale transaminazelor.

• În 60-80% din cazuri hepatita acută nu este urmată de eliminarea virusului şi bolnavul dezvoltă o infecţie cronică. în schimb creşterea transaminazelor este constantă. Formele icterice sunt rare. rar infecţia acută poate evolua ca o hepatită fulminantă. . deşi adesea moderată. Infecţia acută trece cel mai adesea inaparent pentru că este asimptomatică în peste 90% din cazuri sau se acompaniază de o simptomatologie moderată şi atipică. Riscul de infecţie cronică este mai mare în hepatita C post-transfuzională. F.HAV de tip C • Apare după o perioadă de incubaţie variind între 4-12 săptămâni.

Dispariţia acestor anticorpi este însă foarte rară. (0. • RNA-VHC (calitativ şi cantitativ) se poate pune în evidenţă după 2 săptămâni de la expunere. Ei nu permit un diagnostic precoce şi în plus nu spun dacă persoana este infecţioasă sau nu. Ei dispar mai ales în caz de vindecare şi mai puţin în caz de cronicizare.6%). dacă infecţia este veche sau persistentă. Unii autori au observat dispariţia anti-VHC după 5 ani de la infecţia acută.• Anti-VHC apar după 6-8 săptămâni de la expunere. .

neuropatie senzitivă periferică. glomerulonefrită membranoproliferativă. artrite. . periartrită nodoasă. porfirie cutanată tarda. tiroidită autoimună. lichen plan etc.• Se asociază alte anomalii extrahepatice dominate de dezordinile legate de formarea de complexe imune circulante: crioglobulinemia mixtă. purpură.

.

Date recente sugerează creonicizarea la persoane infectate HIV. • Hepatita E are o evoluţie autolimitată. nu pare să cronicizeze la imunoconpetenți. cauzele rămân necunoscute. deşi unii cercetători au descris in vitro un efect citopatic direct al VHE. Infecţia este asimptomatică în peste 50% din cazuri. anticorpii de tip IgG ar persista toată viaţa. • Perioada de incubaţie este ceva mai lungă (6 săptămâni în medie). O caracteristică este gravidatea bolii la femeia însărcinată (10-20% decese. .HAV de tip E • Prezintă unele asemănări cu hepatita A. iar viremia este prelungită. • Anticorpii de tip IgM apar odată cu creşterea transaminazelor şi dispar în 3 luni. mai ales în trimestrul 3 de sarcină).

.

. 2. în funcţie de tipul de virus. durata perioadei preicterice este de 7-10 zile (1-14 zile). Perioada de incubaţie • Are o durată variabilă.TABLOU CLINIC 1. fiind mai scurtă în hepatitele A şi E şi mai lungă în hepatita B. de la câteva săptămâni până la 6 luni. Perioada prodromală (preicterică) • În medie.

modificarea preferinţelor alimentare. Când este accentuată poate conduce la pierdere ponderală (2-chiar 10Kg). . • Greaţă şi vărsături apar în 80% din cazuri. • Primul şi cel mai frecvent simptom este astenia (în 95% din cazuri). • Anorexia este aproape la fel de frecvent semnalată (90%). întâlnite în 60% din cazuri constau în senzaţie de greutate în hipocondrul drept şi epigastru. senzaţie de saţietate precoce. apariţia de greţuri sau dureri abdominale după îngestia de alimente. Îmbracă aspecte diferite: inapetenţă. • Durerile abdominale. Greaţa este intermitentă.• Debutul poate fi brusc (în hepatita A) sau insidios (hepatita B şi C). dispare ultima. discomfort abdominal.

Rareori febra persistă în perioada icterică.• Circa 25% din bolnavi descriu debut de tip pseudo-gripal cu cefalee. Febra nu este foarte mare. Uneori apar simptome de infecţie de căi respiratorii superioare cu odinofagie şi tuse. de intensitate moderată. Aceste simptome durează puţin (1-3 zile) şi sunt înlocuite de simptome mai caracteristice: anorexie. Cefaleea este difuză. frisoane şi febră. . mialgii. greţuri şi apoi icter.

• Circa 5-10% din bolnavi prezintă la debut un sindrom "boala serului-like" cu febră. poliarticulară şi migratorie. dar şi cele mici (de la mâini). Sunt afectate articulaţiile mari. La copil s-a descris acrodermatita papuloasă Gianotti Crosti. odată cu apariţia icterului. Acest sindrom dispare brusc. Erupţiile cutanate sunt de tip urticarian. Artrita este moderată. erupţii cutanate şi artrite. Mai rar pot fi de tip hemoragic. rujeoliform sau scarlatiniform. Artralgiile sunt mult mai frecvente decât artrita tipică. tot ca o manifestare a acestui sindrom. . anunţând o formă severă de boală. Acest sindrom apare mai frecvent în hepatita B şi C şi este probabil o manifestare a depozitării de complexe imune la nivel sinovial.

irascibilitate.• Urinile hipercrome şi scaunele decolorate preced instalarea icterului şi uneori sunt singurele manifestări întâlnite în perioada preicterică. Cu cât aceste manifestări sunt mai pronunţate cu atât hepatita se anunţă mai severă. modificări ale personalităţii cu uşoară confuzie şi pierderea inhibiţiei de control. sau apatie şi depresie psihică. • Pe lîngă astenie. . uneori apar şi alte manifestări neuropsihice sub formă de cefalee. ameţeli. care este un simptom frecvent şi precoce instalat. insomnie.

. menometroragii. cu manifestări de abdomen acut. anunţă o formă severă de hepatită acută.• Debutul bolii poate fi atipic. simulând o colică biliară sau o apendicită acută. epistaxis. • Apariţia de manifestări hemoragipare cu purpură.

Perioada de stare • Se anunţă prin icter şi o ameliorare subiectivă. • În medie. • În formele uşoare poate dura câteva zile iar în cele colestatice se poate prelungi peste 30 zile. menţinându-se în platou câteva zile.3. • Icterul are o perioadă de intensificare de 1-2 săptămâni. . după care scade în decurs de 10-14 zile. fiind însoţit de prurit. durata icterului este de 3-4 săptămâni. cu atenuarea sau dispariţia fenomenelor generale şi digestive.

artrite.• Examenul obiectiv: icter de intensitate variabilă. . dispariţia asteniei. Pe tegumente se pot găsi elemente eruptive sau leziuni de grataj (în formele cu prurit). Se pot produce recidive la un interval variabil de la primul puseu (1-3 luni). hepatomegalie uşor sensibilă. semne de encefalopatie hepatică (în formele severe). bradicardie (în formele cu icter intens). Perioada de convalescenţă • Se caracterizează prin dispariţia icterului. splenomegalie (25%). Normalizarea clinică precede de obicei pe cea biochimică şi întotdeauna pe cea histologică. 4. ganglioni măriţi (mai ales la copil). revenirea la dimensiuni normale a ficatului.

• Bilirubinemie crescută pentru ambele componente: directă şi indirectă. • VSH scăzut. • Pozitivarea intensă şi precoce a testelor de disproteinemie. • Teste de citoliză se modifică încă din debutul bolii.Examene de laborator (în HAV de tip A) • hemoleucograma: nemodificată sau leucopenie moderată cu neutropenie. cu creşterea TGP de peste 20-100 xN. inclusiv a electroforezei şi a imunogramei (creşterea importantă a IgM). .

• Cresc aminoacidemia şi amoniemia. direct proporţional cu severitatea deficitului funcţional. . colesterolul total şi gamaglutamil-transpeptidaza) se pot modifica în formele colestatice. direct proporţional cu severitatea leziunilor hepatice. • TP prelungit. • Cercetarea urobilinogenului şi a bilirubinei în urină.Examene de laborator (în HAV de tip A) • Teste de retenţie (fosfataza alcalină.

neuroastenic. • Invazia este mai lungă: 7-14-21 zile. vindecarea anatomică survenind după >3 luni. cu risc de persistenţă şi recrudescenţă.Particularităţi: Hepatita de VHB • Incubaţia este mai lungă: 45-160 zile (45-90 zile mai frecvent). • în 20-25% din cazuri evoluţie persistenţă. • Paraclinic: absenţa sindromului de disproteinemie la debut. convalescenţa este lungă. recădere sau cronicizare. . Cele mai frecvente forme de debut: reumatoid. • Perioada de stare durează >3 săptămâni.

iar histologic printr-o necroză hepatică masivă. caracterizată clinic şi biochimic printrun tablou de insuficienţă hepatică acută. .scăderea dimensiunilor aparente ale ficatului. • HF este anunţată de: .accentuarea fenomenelor nervoase. .Hepatita virală fulminantă • Este forma cea mai gravă a hepatitei acute virală. .apariţia sindromului hemoragipar.reinstalarea sindromului dispeptic-dureros.apariţia febrei şi a unui sindrom inflamator. . .

• Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică) şi tulburările de coagulare definesc IH acută. Evoluţia este severă cu o mortalitate de aproximativ 80%.• Trecerea către comă în 1-3 zile de la primele manifestări clinice (agitaţie psiho-motorie extremă → stare stuporoasă. . areactivă). care se instalează în primele 10 zile de boală în aproximativ 50% din cazuri şi în primele 3 săptămâni de boală în 75% din cazuri.

• Hepatita A determină rareori IHA (0. în mai puţin de 1% din cazurile de hepatită acută.• HF survine rar. în schimb infecţia acută cu VHB conduce la IHA în 1% din cazuri. • În peste 50% din cazurile de HF se detectează prezenţa concomitentă a VHB şi a VHD. . • De asemenea VHE determină o incidenţă mare a IHA la femeia gravidă (10-20% decese). • Virusul C este implicat în cazuri sporadice de IHA.35% din cazuri).

• • • •

Hepatita cu virus C are mari asemănări clinicoevolutive cu hepatita B: Incubaţia este lungă: 6-12 săptămâni (6→9 luni !!). Hepatita acută este cel mai adesea infraclinică sau clinic atenuată. Formele icterice sunt rare şi evoluează pe o durată ceva mai lungă. Pot apare şi forme severe cu IH →deces. Prezintă tendinţă evolutivă către infecţie persistentă şi cronicizare (50-80% din cazuri), posibil datorită apariţiei unor mutante rezistente (cvasispecii care scapă mec. de apărare imună).

Hepatita cu virus D se caracterizează prin severitatea formelor clinice, de regulă clinic manifeste. Hepatita cu virus E • Evoluează autolimitant cu forme uşoare şi medii. Incubaţia este de circa 40 zile. Se remarcă: frecvenţa mai mare a formelor colestatice prelungite şi a recăderilor; risc mare de evoluţie letală în special la femeile gravide în ultimul trimestru de sarcină (20% letalitate). Nu există evoluţie cronică.

COMPLICAŢII • Aparat digestiv: dischinezii biliare, angiocolite, coledocite ascendente, gastro-duodenite, hepatite cronice, ciroză, hepatom primar. • Hematologice: anemii hemolitice (deficit de g-6-PDH), anemie aplastică; • Cardio-vasculare: miocardite, vasculite; • Renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative; • Neurologice: nevrite, poliradiculonevrite, mielite; • Cutanate: sd. Gianotti-Crosti; • Endocrine: tiroidita autoimună acută, DZ; • Infecţia cronică cu risc de reactivare către I. Hepatică acută; • Sarcina: - risc matern: E, B, B+D; - risc fetal: B, B+D, C → potenţial teratogen discutabil; risc de naştere prematură.

fibrinogen. • Teste de inflamaţie (VSH. . Teste de diferenţiere: • Teste de disproteinemie curente (ZnSO4. pneumonii severe. scintigrafia hepatică. electroforeza. Hb.DIAGNOSTIC • Epidemiologic+ clinic+ date de laborator Date de laborator: a. CT. gama-GGT. • teste funcţionale hepatice: TP. • Teste de retenţie (ictere obstructive): f. • Teste de hemoliză (număr de hematii. urobilinogen b. amoniemie. Ht. • Investigaţii imagistice: echo. alcalină. proteinograma. reticulocite )→ icterele hemolitice. imunograma). leptospiroze. Teste de confirmare: • existenţa şi extinderea sindromului de citoliză hepatică =20XN. colesterol total. PCR)→ diferenţierea de septicemii.

pulmonar etc. • Alte mijloace: identificarea AgVHA în scaun şi în ser (RIA). Tehnicile utilizate pentru serodiagnosticul hepatitei A sunt de tip radioimun (RIA) sau imunoenzimatic (ELISA). cultivarea virusului pe linii celulare. HAV de tip A: IgM anti-VHA. Teste de încadrare: de conturare a terenului pe care evoluează hepatita: glicemie. Rx. identificarea ARN-ului viral în ser (PCR). Diagnostic etiologic: a). . uree.c. după 3-4 luni  IgG anti-VHA (asigură imunitatea durabilă).

de tip IgG. AgHBe. • în convalescenţă: anti-HBe şi anti-HBs. • DNA-viral şi DNA-polimeraza se pot evidenţia prin tehnici de hibridare moleculară şi PCR.b). pot apare anti-HBe chiar în evoluţia cronică (vezi forma cu mutaţii core) • Determinarea acestor markeri se face prin RIA şi ELISA. IgM anti-HBc. . • Dacă evoluţia este către infecţie persistentă: persistă AgHBs şi AgHBe (nu este obligatoriu). HAV de tip B • în perioada de stare: AgHBs. uneori titruri mici de tip IgM. • Dacă evoluţia este favorabilă: dispare AgHBe şi AgHBs putând persista anti-HBc-IgG. titrul antiHBc creşte foarte mult.

. • AgVHD se evidenţiază prin tehnici de imunobloting. fără AgVHD. iar ARN-ul viral prin hibridizarea acizilor nucleici şi PCR. Markerii virali se evidenţiază prin RIA şi ELISA.c). HAV de tip D • Coinfecţie: IgM anti-HBc +Ag HBe+IgM antiVHD+Ag VHD (Ag HBs poate lipsi). • Suprainfecţie: IgG anti-HBc +IgM anti-VHD +AgVHD • Infecţia cronică B+D: IgG-anti-VHD.

• Ag core VHC • IgM anti-VHC (ELISA) e). • Precizarea genotipului viral (PCR). de confirmare • RNA-VHC prin PCR şi hibridizarea acizilor nucleici (NASBA) calitativ şi cantitativ. HAV de tip E: IgM anti-VHE (ELISA) şi ARN-ul viral (PCR). 2 şi 3.2. de depistaj (anti C22 şi C33. HAV de tip C • Teste ELISA gen 1. .d).3 de tip westernblot.cu fiabilitate >95%). teste RIBA 1.

. În perioada de instalare a bolii orice hepatită este potenţial severă. alcoolismul cronic. alte boli asociate. de masivitatea infecţiei şi de răspunsul imun al gazdei. • Elemente de prognostic agravant sunt: vârsta. sarcina. • Prognosticul este influenţat decisiv de tipul de virus şi de eventualele mutante. de aceea prognosticul este rezervat până la precizarea tipului de hepatită şi a formei clinice de boală.PROGNOSTIC • HAV au o evoluţie greu previzibilă.

Durata spitalizării variază în funcţie de severitatea bolii. convalescenţa poate fi continuată la domiciliu.TRATAMENTUL Spitalizarea • În România spitalizarea bolnavilor cu HAV rămâne obligatorie. Repausul la pat • Este recomandat pe toată perioada de boală simptomatică. . Nu este necesară o spitalizare prelungită. Reluarea activităţii se face gradat.

cu grăsimi puţine şi mai multe hidrocarbonate. O prelungire a abstinenţei peste 6-12 luni nu este necesară. se recomandă mese mici şi repetate. . • Se recomandă o dietă echilibrată în factori nutritivi. • În mod tradiţional alcoolul este contraindicat pe durata bolii acute şi în convalescenţă.Dieta • Există puţine dovezi că un regim alimentar dietetic ar influenţa evoluţia bolii.

pot predispune la o evoluţie mai lungă. • Vitaminele nu aduc nici un beneficiu. • dintre antialgice se preferă paracetamolul în locul aspirinei (risc de hemoragie digestivă). . cu recăderi şi evoluţie spre cronicizare.Medicaţia Se foloseşte o medicaţie simptomatică pentru combaterea greţurilor. bolnavii cu insomnii pot să primească nitrazepan sau flurazepam (nu se utilizează de rutină). dimpotrivă. dar nu se va utiliza clorpromazina. nu se vor administra sedative. • Corticosteroizii nu scurtează evoluţia bolii. durerilor abdominale şi a insomniei: • antiemeticele sunt utile.

• IFN se poate utiliza în asociere cu lamivudina la bolnavii la care AgHBe rămâne pozitiv după 8 săptămâni de la debutul HAV. în asociere cu ribavirina. • IFN rămâne indicat în HAV cu VHC postexpunere profesională.• Medicaţia antivirală folosită în hepatitele cronice a fost încercată şi în hepatitele acute virale severe. S-a utilizat IFL alfa în hepatita fulminantă fără a se demonstra un beneficiu cert. .

• la cei cu AgHBs se repetă serologia la fiecare 1-2 luni. alcalină.Monitorizarea bolnavilor cu HAV trebuie să fie regulată şi specifică: • pacientul va fi examinat zilnic notându-se intensitatea icterului. pe toată durata spitalizării şi apoi la 2 săptămâni interval. mărimea ficatului. până la normalizare. . bilirubina şi CP vor fi monitorizate de 1-2 ori/săptămână. prezenţa asterixului sau a altor semne de encefalopatie . • transaminazele. f.

PROFILAXIA SPECIFICĂ 1.02ml/kgim. . Protecţia nu depăşeşte 60-75%. în doză de 0. sau în colectivităţi închise. fie specifice anti-VHA.02 ml/Kgc. HAV de tip A a). • Administrarea postinfecţioasă este indicată după contactul infectant sigur în mediu familial. Profilaxia cu imunglobuline umane • Sunt folosite fie imunglobuline "standard". im. Se administrează imunglobuline standard. în doză de 0. cu o protecţie de aproximativ 90%. Se pot utiliza imunglobuline specifice. • Administrarea preinfecţioasă este recomandată pentru călătorii receptivi care se deplasează în zone cu incidenţă mare a hepatitei A.

Toleranţa este foarte bună. .călători în zone cu endemie ridicată. im ( în deltoid la adulţi) la 0 şi 1 lună. Se administrează 1 ml de Havrix.b). cu un rapel de 6-12 luni. supra-atenuat). din colectivităţile de copii.personalul medico-sanitar. Seroconversia este de 95-99%. Vaccinarea contra hepatitei acute de tip A • Vaccinul inactivat cu formaldehidă este în uz pe plan mondial. habdicapaţi mental. durata imunităţii fiind de cel puţin 10 ani. În 1991 a fost obţinut vaccinul contra hepatitei A (Havrix) prin cultivarea pe celule diploide umane a tulpinii virale HM 175 (virus viu. • Indicaţiile sunt restrânse: . .

Ig specifice anti-VHB a căror utilizare este recomandată: • după înţepături accidentale.HAV de tip B a). la personalul medicosanitar. • la pacienţi imunodeprimaţi şi în particular la cei cu transplant hepatic • doza= 0. contagios . • după raporturi sexuale cu un subiect f. im şi se pot repeta la 1. . • la nou-născuţii din mame purtătoare de VHB ( se administrează în primele 24 ore de la naştere).05-0.07ml/kgcorp.3 şi 6 luni.

.b). . Vaccinarea • Pentru o vaccinare eficientă trebuie să intervină fără nici o greşeală trei parametrii: .subiectul vaccinat şi sistemul său imunitar să producă anticorpi cât mai repede posibil şi la o concentraţie mare. .virusul să fie recunoscut şi neutralizat de anticorpii formaţi după vaccinare.vaccinul să fie imunogen şi să inducă formarea de anticorpi.

GenHB-Vax) cuprind antigenele S şi pre S2. Anticorpii pre-S2 induşi de acest vaccin au o cinetică diferită de a anti-HBs. . folosesc gena S a VHB inserată pe celule de drojdie de bere.• Au fost preparate succesiv 3 generaţii de vaccinuri: . . Recombivax HB).vaccinuri din generaţia a II-a (Engerix B. fiind produse după inserţia genelor în celule de mamifer (ovar de hanster).vaccinuri din generaţia I-a: au fost preparate din plasma purtătorilor de AgHBs. . pentru că producţia lor este mai precoce şi ei pot să apară chiar şi la un subiect slab sau "non-responder" la vaccinarea convenţională.vaccinuri din generaţia a III-a (Genhevac B.

a adolescenţilor şi a tuturor subiecţilor din grupele de risc reduce cu 50% incidenţa hepatitei B în următorii 10 ani. circa 5% din subiecţii sănătoşi. • S-a constatat apariţia de mutante ale VHB induse de vaccinare. • Au fost definiţi "non-risponderii": persoane cu insuficienţă renală cronică. Vaccinarea copiilor la naştere. • Produsul Engerix B este cel mai folosit. cei care fac tratament imunosupresor pentru transplant. .• Este necesară o practicare regulată a rapelurilor (la fiecare 5 ani). O fiolă conţine 1ml=20 ug AgHBs. alcoolicii.

1. C). la 0.1.• Primovaccinarea se poate face după 3 scheme: A). im în deltoid (la adult). la hemodializaţi cronici. • Rapelul după 1 an este esenţial. 6 luni la imunodeprimaţi. se folosesc doze duble de 40ug AgHBs pentru o injecţie. . Eficacitate de 95%. 6 luni prin injectarea unei doze de 1ml. la 0. la 0. • Toleranţa este forte bună.2. B). asigurând o protecţie de 5 ani. 2 luni: la nou-născut din mame infectate cu VHB şi la grupe de risc.1.

HAV de tip D • Vaccinarea contra hepatitei B asigură protecţie şi faţă de infecţia cu VHD. HAV de tip C • Imunglobulinele standard sunt ineficiente iar vaccinul este încă de domeniul viitorului. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful