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MANEJO ANESTESICO DE LA GESTANTE CON ESTENOSIS MITRAL REUMATICA.

CASO CLINICO
MR CECILIA QUISPE SALAS ANESTESIOLOGIA HNERM

INTRODUCCION La incidencia de enfermedad cardiaca en gestantes es de 0.  . Cardiaca es causa importante de morbimortalidad materna y fetal . por lo que el Dx de enf cardiaca durante la gestación es frecuente.2% a 3%.  Siendo la estenosis mitral la lesión valvular adquirida más frecuente.  La enf.  La gestación y el periparto pueden empeorar la sintomatología incluso en grado leves de enf.

. 114:949-57. Anesthesiology 2011.CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA GESTACION Cardiovascular Changes in Pregnancy at Early Third Trimester Variable Peak Change. % Blood volume Plasma volume Heart rate Stroke volume Cardiac output Contractility Central venous pressure Pulmonary wedge pressure Systemic vascular resistance Systemic blood pressure +35 +45 +20 +30 +40 Variable Unchanged Unchanged -15 -5 Menachem M: Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis.

 El ↑GC es debido a ↑Vol sist. y en menor medida la FC.  La anemia ↓viscosidad con ↓RVS.  TODOS ESTOS CAMBIOS SON MAL TOLERADOS POR LA GESTANTE CON ESTENOSIS MITRAL .CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA GESTACION ↑Vol sanguíneo y ↑plasma → anemia fisiol.

 Cuando el área <2cm2 se desarrolla un gradiente de presión transmitral.10 Severa <1 >10 .  Leve Area valvular (cm2) GP transmitral (mmHg) > 1.FISIOPATOLOGIA En adultos normales el área mitral es 4-6cm2.5 5 .5 <5 Moderada 1 – 1.

 ↑GPTM → Presión AI↑→ ↑retrogrado de sistema venoso pulmonar:  Edema pulmonar  HTP  ↑Presión de VD → falla derecha.FISIOPATOLOGIA GPTM =» Grado de EM y FS Con ↑GC el GPTM ↑.  .

 Si fibrilación auricular: digoxina.  Profilaxix de tromboembolia: Anticoagulantes. monitoreo de PA (hipoperfusión placentaria)  Restricción de actividad física.MANEJO PERIPARTO  Mujer con EM (NYHA II – IV ó HTP):   Valvuloplastía percutánea mitral con balón Cirugía de válvula mitral  Para gestantes con SSP de EM: Β-bloq (B1 selectivos) Atenolol causa RCIU.  .

.MANEJO ANESTESICO Cuando tenemos: ↑GPTM por EM significativa.  Con ↑ FC. > tiempo diastólico → Precarga Se necesitará: FC 1/α llenado diastólico => FC bajas. < tiempo diastólico → ↑presión en AI.

Evitar la taquicardia.MANEJO ANESTESICO Objetivos en el manejo: 1. Poscarga de N a alta (c/↓RVP hay ↑FC refleja. 4. Mantener precarga de N a alta. optimizar el tiempo de llenado diastólico en ventrículo izquierdo. Mantener la contractilidad y ritmo sinusal. 2. 3. .

.MANEJO ANESTESICO Factores que se deben evitar:  Uso de tocolíticos (B agonistas→ taquicardia)  Dolor (liberan catecolaminas)  ↓RVS por técnicas neuraoaxiales ( taquicardia)  Uso de vasopresores: adrenalina (efecto B1) LA TECNICA ANESTESICA A USAR DEBE SER INDIVIDUALIZADA YA QUE NO EXISTEN GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA QUE INDIQUE CUAL TECNICA ES LA MAS OPTIMA.

por lo que la indicación de cesárea debería ser por causas obstétricas.  .  Contraindicada en anticoaguladas.  Analgesia de parto  Puede usarse (siempre con PAI. presiones de llenado ventricular)  Epidural con dosis bajas de AL + opioides  NO DOSIS UNICA RAQUIDEA!  Ventajas: ↓catecolaminas.MANEJO ANESTESICO Múltiples estudios muestran que la mayoría de gestantes con enfermedad valvular (*) toleran bien el T de parto.

MANEJO ANESTESICO Cesárea  Epidural lumbar con incremento de dosis. recomendable en EM severa. .  A. General:      Garantizar profundidad anestésica Mínimos cambios en FC y PA Control de vía aérea Uso de ETE Técnica con Remi.

 Placenta previa total.  SSP:  Dísnea progresiva (en reposo).  con HYHA actual IV.  Antecedentes: Cesárea hace 16 años. posible acretismo.  . EG: 28ss. Clase funcional NYHA pregestacional: II.  no tolera decubito.  G2 P1.CASO CLINICO Mujer de 37 años.

Crec de AI.o. c/12h. Terapia: Metoprolol 25mg v. HTP moderada PAPs: 54mmHg.  EKG: Taquicardia sinusal. Edema leve de tobillos.  EF: Soplo holosistólico y diastólico en ápice. .  Ecocardio: EM mod-severa. IM moderada. Programada para cesárea a las 36ss.CASO CLINICO Se hospitaliza:  FV: FC=107x’ PA=101/59 FR= 22x’. Pulmones claros.

CASO CLINICO INTRAOPERATORIO  Profilaxis broncoaspiración: 30ml citrato de Na  Monitoreo anestésico básico además de: LIA en art radial izq.   Constantes hemodinámicas iniciales:  PA=125/65 PAM=76 FC=105x’ PVC=14 Sat venosa mixta=34% PAP=90/50 PAPM=62 .  CAP en vena yugular int der.

05-0.CASO CLINICO Inducción: Remifentanilo infusión: 0.5mg/kg.2ug/kg/min.3mg/kg.1ug/kg/min. Isoflurane: CAM<0. Etomidato: 0.  Mantenimiento: Remi: 0.  . Succinilcolina: 1.5 Vecuronio.

se observa una válvula mitral típica de enf reumatica: valvas engrosadas y calcificadas.  .  Luego de la extubación se mantiene el monitoreo para asegurar normocarbia y mantener presiones pulmonares estables. Color doppler muestra flujo turbulento anterógrado así como regurgitación mitral. Hemodinámicas pueden persistir 24h postSOP. La gradiente media transmitral : 16mmHg.  La cesárea se realiza sin complicaciones.4cm2.CASO CLINICO Con ETE: La vista de las 4 cámaras a nivel medio esofágico. Debido a que las alt.  Luego de 4 meses la paciente fue sometida a cirugía de reparo de la válvula mitral. con anillo mitral calcificado. es necesario mantener monitoreo hemodinámico. Area mitral estimada de 1. se mantienen presiones arteriales y pulmonares y mediciones por ETE sin cambios significativos.