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Facultad de Medicina Humana

Departamento de Medicina ASIGNATURA DE GERIATRÍA

DELIRIUM EN EL ADULTO MAYOR
Dra. Claudia Pinedo Revilla claudia.e.pinedo@gmail.com

DEFINICION

Alteración del nivel de conciencia acompañada de trastornos cognitivos que se instaura en un periodo breve de tiempo (en general horas o días) y que tiende a ser fluctuante.
DSM IV

Criterios para el diagnóstico DSM IV. 1. Alteración de la conciencia con dificultades para centrar, mantener o dirigir la atención. 2. Cambio de las funciones cognoscitivas (memoria, desorientación, lenguaje o percepción). 3. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y puede fluctuar a lo largo del día. 4. Demostración que el cuadro es efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

American Psychiatric Association. 1994

Criterios para el diagnostico de Delirium debido a enfermedad médica. CIE-10.
• Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad

de atención al entorno con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. • Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia o en desarrollo. • La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. • Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

EPIDEMIOLOGIA: Frecuencia
SERVICIO DE URGENCIA

• • •

10-30%

PREVALENCIA AL INGRESO HOSPITALARIO INCIDENCIA DURANTES HOSPITALIZACION

14-24%

6-56%

PERIODO POS OPERATORIO


• • •

15-53%

UCI

70-87%

URF O RESIDENCIAS

60%

CUIDADOS PALIATIVOS

83%

PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (4): 209-221 JAGS 60:2237–2245, 2012

FACTORES PREDISPONENTES
Características demográficas Estado cognitivo Estado funcional Daño sensorial Disminución de la ingesta oral
• > 65 años • Sexo masculino
• Demencia (> vascular) o deterioro cognitivo • Historia de delirium • Depresión, duelo • Inmovilidad o dependencia funcional • Bajo nivel de actividad • Historia de caídas

• Deterioro Visual • Deterioro auditivo
• Deshidratación • Malnutrición
N Engl J Med 2006;354:1157-65. Psicogeriatría 2009; 1 (4): 209-221

Coexistencia de condiciones médicas

• Enfermedad grave (infecciones) o terminal • Enfermedad renal o hepática (trastorno metabólico) • Insuficiencia respiratoria (hipoxemia) • Historia de ACV o enfermedad neurológica • Desordenes metabólicos • Enf endocrinas (DM, hipo o hipertiroidismo) • Fractura o trauma • Infección con VIH

Drogas

• • • • •

Tto con múltiples antipsicóticos Opiáceos, antagonistas H2 Polifarmacia Abuso de alcohol Retirada brusca de fármacos (sedantes/hipnóticos)

N Engl J Med 2006;354:1157-65. Psicogeriatría 2009; 1 (4): 209-221

FACTORES PRECIPITANTES

OPS

BASES FISIOPATOLOGICAS
• No se conocen aún en profundidad. • Fundamentalmente por: - La heterogeneidad del síndrome. - Las complejas características de los sujetos que lo presentan. - Dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. • Envejecimiento normal: - FSC Disminuye un 28% - Perdida progresiva de neuronas

- Cambios complejos en un gran número de neurotransmisores

(Acetilcolina, Serotonina, GABA, dopamina y NA)  Pérdida de la reserva funcional del cerebro
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):4-12 N Engl J Med 2006;354:1157-65

Consecuencia de: • Una anomalía neuroanatómica de aparición súbita • Mecanismo inflamatorio • Desajuste de los principales neurotransmisores

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Neurotransmisor Acetilcolina

Presentación Fármacos anticolinérgicos Enf aguda (Hipoxemia, hipoglicemia, déficit de tiamina y otras) Reciprocidad entre la actividad colinérgica y dopaminérgica Encefalopatía hepática, sd serotoninérgico, sepsis Pos quirúrgico, delirium tremens, levodopa en enf de Parkinson

Cambios

Dopamina

Serotonina

GABA Catecolaminas y Glutamato Histamina, betaendorfinas

Encefalopatía hepática y uso BZD Deprivación alcohólica Papel desconocido
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• ACETILCOLINA:

- Papel importante en el mantenimiento del nivel de

consciencia - Envejecimiento Disminución de la liberación de Aco y reducción de los receptores muscarínicos - Delirium Relacionado con sustancias anticolinérgicas y resolución con fármacos procolinérgicos • Durante una enfermedad aguda algunos pctes presentan actividad anticolinérgica endógena.

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• DOPAMINA

- Aumento de actividad
- Reciprocidad entre la actividad colinérgica y • -

dopaminérgica SEROTONINA Nt mas abundante Precursor Triptofano Compite con aa neutros (Fenilalanina) para atravesar la BHE

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GABA: • Niveles elevados • En la encefalopatía hepática hay retención de amonio, que aumenta los niveles de glutamato y glutamina, precursores del GABA • No se ha demostrado la participación del GABA en el delirium habitual de pacientes médicos y quirúrgicos no relacionado con el uso de BZD

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EVALUACION

• Historia clínica detallada Sospecha clínica
- Inicio y evolución - Estado previo de función cognitiva y funcional - Antecedentes de uso de drogas prescritas o abandono reciente

- Antecedente de alcoholismo
- Antecedente de confusión aguda - Comorbilidades - Déficit sensorial, uso de prótesis auditiva o visual

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• Uso de herramientas diagnósticas (CAM, Delirium Rating

Scale, Organic Brain Síndrome Scale) • Evaluaciones seriadas en ptes de riesgo • Examen físico completo
- Valoración del estado de conciencia

- Evaluación del estado nutricional
- Presencia de fiebre - Búsqueda de infección: pulmonar, urinaria, abdominal, piel, entre otras - Evidencia de abuso de alcohol o abstinencia - Evaluación del estado mental con escalas estandarizadas - Examen neurológico (incluyendo el lenguaje) - Tacto rectal si se sospecha impactación fecal

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DIAGNOSTICO
CAM Confussion Assessment Method

• Útil para aquellos profesionales no “expertos”

- Sensibilidad entre 94% - Especificidad entre 100%

Manual para residentes SEGG

OPS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO

TTO NO FARMACOLOGICO

TTO FARMACOLOGICO
- Tto de los factores desencadenantes (tto etiológico) - Tto sintomático Neurolépticos

 Típicos  Atípicos

PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (4): 209-221

N Engl J Med 2006;354:1157-65

REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCIÓN
• En general deben ser hospitalizados, a menos que la

causa sea clara y el tto sea posible en el domicilio.
• Delirium hipoactivo suele asociarse con una enfermedad

grave que requiere hospitalización.
• La persistencia del estado confusional, a pesar de la

corrección de las alteraciones que le dan origen en apariencia, obliga a su referencia para una evaluación más profunda.
OPS

• Siempre

debe realizarse una evaluación cognitiva completa alrededor de los seis meses posteriores al delirium ya que el mismo podría ser la primera manifestación de deterioro cognitivo incipiente

OPS

PRONOSTICO
Riesgo de mortalidad en hospitalizados

De 22 a 76%

~ 20 % IMA o sepsis

Riesgo de mortalidad al año

35-40%

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Prioridad
Lectura principal

referencia
Síndrome confusional (delirium) en el anciano PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (4): 209-221 Etiología y fisiopatología del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):4-12 Delirium in Older Persons Tratamiento farmacológico del delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):33-7

Link si procede
http://www.viguera.com/sepg/pdf /revista/0104/0104_209_221.pdf

Lecturas secundarias

Lecturas complementarias

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1 056/NEJMra052321