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CARDIOPATIA ISQUEMICA

Prueba de Esfuerzo

Depto. de Cardiología
Facultad de Medicina, U.A.G.

UAG
Fisiología del Ejercicio:

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Tipos de Ejercicio:
✦ Ejercicios Dinámicos o ISOTONICOS:
Utilización de músculos flexores y extensores
los cuales modifican su longitud,
Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar.
✦ Ejercicios ISOMETRICOS:
Contracción muscular ante resistencia fija,
sin variar longitud muscular.
Ej. Halterofilia (hand-grip).
✦ Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

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Efectos Hemodinámicos:
ISOTONICOS: ISOMETRICOS:

✦ Aumentan la F.C. ✦ Leve aumento de FC
✦ Ligero incremento ✦ Franca elevación de
de la PA media la presión arterial
✦ Tipo de ejercicio ✦ Posibilidad de
empleado en P.E. arritmias graves

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Cambios durante una P. E.
✦ Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces)
por incremento en la F.C.
✦ Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno
por mayor extracción tisular.
✦ Aumento del Consumo de Oxígeno
(MVO2) hasta 10 veces el normal.
✦ Incremento de la F.R. hasta 60-70X’, del
volumen corriente y del respiratorio.
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Cambios hemodinámicos en la
Prueba de Esfuerzo:
✦ Ante Función Ventricular conservada:
Aumentan G.C., F.C. y P.A.
de forma lineal en relación al esfuerzo.
La P.A. diastólica se eleva al
inicio.
✦ El BIPRODUCTO o doble producto es la
FC x PA, indica con cierta aproximación
el MVO2 durante el esfuerzo
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Prueba de Esfuerzo:

La finalidad de una P. Esfuerzo es
inducir ISQUEMIA durante un
aumento de las demandas
miocárdicas con el ejercicio, que
exceda la reserva coronaria normal.
Esto ocurre ante la obstrucción
coronaria por Ateroesclerosis.
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Tipos de P. de Esfuerzo:
✦ Bicicleta Ergométrica o cicloergómetro:
Ejercicio rítmico de las piernas
pedaleando contra una resistencia.
✦ Banda sin fin (Treadmill o stress test):
Ejercicio sobre banda móvil con
velocidad y pendiente regulables.
Es el más fisiológico.

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Protocolo de Bruce:
Estadio Velocidad Pendiente Tiempo VO2ml/
Kg/min
1 1.7 10 3 18
2 2.5 12 3 25
3 3.4 14 3 34
4 4.2 16 3 46

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Otros Protocolos:

✦ Prueba de BALKE-WARE
✦ Protocolo de SHEFFIELD
✦ Protocolo de NAUGHTON

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Terminación de una P.Esfuerzo
✦ PRUEBAS SUBMAXIMAS:
a) Alcanzar la F.C. máxima -Ej.150x’- ó
b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%)
de la F.C. máxima calculada.
✦ PRUEBAS MAXIMAS:
Aparición de síntomas: disnea, fatiga,
dolor precordial, bajo gasto, arritmias.

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Indicaciones de la P. Esfuerzo:
✦ Dolor torácico inespecífico
✦ Pronóstico de la Enfermedad Coronaria
✦ Valoración del Tx. de C. Isquémica
✦ Rehabilitación Post-IAM
✦ Evaluación del beneficio de By-Pass A.C.
✦ Valoración de la Capacidad Funcional
✦ Detección de Profesionales de alto riesgo
✦ Dx. de C.I. en personas asintomáticas

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Contraindicaciones de P.E.:
✦ IAM reciente ✦ Lesiones del Tronco
✦ Angina Inestable coronario principal
✦ Miocarditis y ✦ HAS >220/130mmHg
Pericarditis Agudas ✦ Infecciones agudas
✦ Arritmias graves ✦ Hipertiroidismo
✦ Insuf. Cardiaca ✦ Anemia intensa
✦ Estenosis Aórtica ✦ Embolia reciente
severa

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Metodología de la P.E.:
✦ Ayuno 2-3 horas antes del estudio
✦ Exploración Física del paciente
✦ Investigar Fármacos indicados
✦ Explicación del procedimiento
✦ ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo
máximo y post-recuperación (1-2-3-6-9’)
✦ PA reposo, etapas y en recuperación c/’

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Criterios para finalizar P.E.:
✦ Angor intenso ✦ Cronotropismo (-)
✦ Cambios del ST más ✦ Claudicación M.I.
de 5mm sin angina ✦ Marcha Atáxica
✦ TPSV, FA, TV, BAV ✦ Fatiga o disnea
✦ Ext. Vs. en salvas o extenuantes
multiformes ✦ Síncope o mareo
✦ HAS >250/130mmHg ✦ Falta de colaboración
✦ Hipotensión Arterial ✦ FCMx protocolo

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Seguridad y Riesgo de la PE:

✦ Mortalidad de 1 por 10,000
✦ Morbilidad de 2 por 10,000

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Complicaciones durante P.E.:
✦ Taquicardias Supraventriculares
✦ Fibrilación Auricular
✦ Extrasístoles Ventriculares
✦ Taquicardia Ventricular (infrecuente),
correlaciona con disfunción ventricular o
severidad de la Enfermedad Coronaria
✦ Fibrilación Ventricular (muy rara)
✦ BAV, Síncope, IAM (poco frecuentes)

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Interpretación de la P.E.:
✦ CAMBIOS ELECTRICOS:
Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias
✦ CAMBIOS HEMODINAMICOS:
Modificaciones de FC, PA, GC.
✦ SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO:
Angina de pecho, disnea, síncope, S3, S4,
congestión pulmonar.

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Aparición de Angina de Pecho:
Un 30-40% de los enfermos con
lesiones coronarias demostradas
angiográficamente, presentan un
desnivel del segmento ST sin angina
durante la Prueba de Esfuerzo
(Isquemia Silente).

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Valoración de la Capacidad
Funcional:
✦ El método más útil es la determinación
del VO2máx. alcanzado (ml/Kg/min)
durante la prueba.
✦ La medición es indirecta, mediante
tablas basadas en sexo, edad, actividad,
etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

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Definición de un MET:

Es la cantidad de energía necesaria
para que una persona permanezca
sentada y despierta, aproximad/
=3.5-4ml O2/Kg/min=1.2
cal/min. Una persona
sana sedentaria alcanza 9-11 METS
y entrenada puede llegar a los 16
METS.
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Clase Funcional:
✦ Clase I: 6-10 METS
✦ Clase II: 4-6 METS
✦ Clase III: 2-3 METS

Otros parámetros para estimar la
capacidad funcional son el Doble
Producto y el déficit funcional aerobio.

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Determinación del Riesgo:
La P. de Esfuerzo se compara con la
Coronariografia:
✦ VERDADEROS POSITIVOS (VP)
✦ FALSOS POSITIVOS (FP)
✦ VERDADEROS NEGATIVOS (VN)
✦ FALSOS NEGATIVOS (FN)

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TEOREMA DE BAYES

✦ SENSIBILIDAD= VP/VP+FN
✦ ESPECIFICIDAD= VN/VN+FP
✦ VPP= VP/VP+FP
✦ VPN= VN/VN+FN

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Definición de Términos:
✦ SENSIBILIDAD: Capacidad de una
prueba de detectar anormalidad.
✦ ESPECIFICIDAD: Capacidad de una
prueba para reconocer individuos sanos.
✦ VALOR PREDICTIVO: Es el % de
probabilidad de que un resultado sea
verdadero y aumenta con la prevalencia
de una enfermedad.

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Valor de la P. de Esfuerzo:

✦ Sensibilidad del 56-81%
Lesión univascular: 40-84%
Lesión de dos vasos: 63-90% y
Lesión trivascular: 79-100%
✦ Especificidad del 72-96%

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Prueba Esfuerzo Positiva:
✦ Infradesnivel recto o descendente del ST:
Mayor o igual a 1mm durante 80mseg.
✦ Supradesnivel del ST > ó igual a 1mm:
IAM previo (discinesia) o vasospasmo.
✦ Aumento del voltaje de la onda R
✦ Aparición de Arritmias
✦ Otras alteraciones Eléctricas:
Inversión de U ó T, menor voltaje de “q”

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P.E. Falsas Positivas:
✦ Isquemia no debida a Ateroesclerosis:
Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia,
constricción sistólica.
✦ Trastornos Metabólico-electrolíticos:
Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina.
✦ Alteraciones Basales de la Repolarización:
Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación.
✦ Cardiopatías o trastornos eléctricos:
Valvulopatías, PVM, CM’s, W-P-W, BRIHH

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P.E. Falsas Negativas:
✦ Fármacos:
B-B, Vasodilatadores, Quinidina,
Procainamida, Fenotiazinas.
✦ Cardiopatía Isquémica:
Infarto antiguo del miocardio, Lesión de
un vaso coronario.
✦ Prueba de E. no concluyente:
F.C. <85% de la máxima esperada.

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La Mejor P. de Esfuerzo es:
✦ Cuando se alcanza la FC máxima
✦ Cuando se utilizan múltiples derivaciones
durante la prueba de ejercicio
✦ Cuando se realiza sin Tx. antianginoso
✦ Cuando se descartan las causas de una
P.de E. falsa positiva o falsa negativa

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Identificación de Alto Riesgo:
✦ Corta duración para
concluir P. de E.
✦ FC menor a 120X’
✦ Disminución de la
P.A. con el ejercicio
✦ Aparición precoz de
desnivel del ST o su
larga aparición.

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Identificación de Bajo Riesgo:

✦ Llegar a Etapa IV de
protocolo de Bruce
✦ Alcanzar FC >160X’
✦ ST menor 2mm al
final de la P.E o en la
recuperación

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Valor Pronóstico de la P.E.

Seleccíón de Pacientes para Estudio
Hemodinámico (Coronariografía) y
por consiguiente evaluación de:
✦ Angioplastía Coronaria
✦ Cirugía de Revascularización

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BIBLIOGRAFIA:

✦ MEDICINA INTERNA, Farreras-Rozman,
Ed. Mosby Doyma Libros.

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