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VIH Y EMBARAZO

Isabel Valdez Guerra RII de Ginecología y Obstetricia UMMF

Historia de la Infección por el VIH
Aparición en Sn. Fco. de 1os. casos Se inicia tto.con AZT Se inicia tto. con triterapia AUGE

1er. caso de SIDA en Colombia

Se inicia tto. con biterapia

Acceso 100% a triterapia en servicio publico

1981

1984

1987

1992

1996

2003

2007

Se crea la Comisión de SIDA regional

EPIDEMIOLOGIA

Lentivirus de la familia Retroviridae PROTEÍNA P24 DEL CORE •PROTEINA DE CUBIERTA EXTERNA GP120 TRANSCRIPTASA INVERSA •RNA GENÓMICO DE 8500 NUCLEÓTIDOS MEMBRANA LIPÍDICA .

• Genoma y composición • Genes estructurales .

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Ciclo Vital del VIH •Rápida replicación •10 billones de viriones diarios •Alta tasa de mutación •1 sustitución del genoma por ciclo •Recombinación •7-30 recambios por ciclos .

Factores que aumentan el riesgo de Infección • Exposición • Numero de parejas sexuales • Pareja infectada con VIH • Transmisión • Carga Viral de la persona infectada • Tipo de contacto sexual • contacto anal es mas riesgoso que el vaginal • vaginal es mas riesgoso que el oral • Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual causan inflamación y ulceración de la mucosa genital • por no uso de métodos de barrera (condón) #1-3-10 .

Aspectos clínicos .

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH INFECCION PRIMARIA Síndrome retroviral agudo 1200 1100 1000 LATENCIA CLINICA Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas SIDA VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SEMANAS AÑOS .

Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH • Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4 • Evalúa el estado inmunológico • Carga Viral • Evalúa la cantidad de virus circulante .

Estadíos de la infección • Síndrome retroviral agudo :Infección primaria: • Infección asintomática o período de latencia clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada) • Infección sintomática precoz • Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias .

• Durante este período se produce la . Primoinfección • Sd. artralgias. letargia/CEG. mononucleósico: fiebre. anorexia/baja de peso. linfadenopatías. mialgias.I. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%) • Aparece 2 a 6 semanas post exposición • Sd. rash. faringitis.

Latencia Clínica • Entre seroconversión y SIDA • Puede durar desde meses a años • Constante replicación viral en linfonodos • 109 viriones/día • Disminución del recuento de CD4 • 50 cels/mm3/año • Asintomático .II.

Infección Síntomática Precoz • Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm3 • Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B) • Aumenta riesgo de evolución a SIDA .III.

baja de peso. diarrea • Angiomatosis bacilar .PATOLOGIAS DE ESTADIO “B” • Candidiasis Orofaríngea • Leucoplaquia Vellosa • Herpes zoster • Neumonia bacteriana • Vulvovaginitis micótica • Displasia cervical • Carcinoma cervical in situ • Síntomas constitucionales: fiebre.

............................. -----------------------------................. Criptosporidiosis TIEMPO .. micobacterium avium CMV ..... oportunistas y recuento CD4 CD4 400 300 200 100 50 Herpes zoster TBC Candidiasis oral Neumonía P Carinii Candidiasis esofágica Herpes mucocutaneo Toxoplasmosis ................ Cryptococosis Coccidiomicosis -----------------------------------........................INFECCIONES OPORTUNISTAS Asociación entre I................C............ .

SIDA • Infecciones oportunistas • Neoplasias • Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm3  Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses .IV.

Historia natural infección por VIH 200 Tiempo (meses) .

DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C” • Neumonia por Pneumocisti Jiroveci • Candidiasis esofagica • Meningitis Criptocococica • Toxoplasmosis Cerebral • Ca. cervicouteino invasor • Linfoma no Hodking • Sarcoma de Kaposi • Neumonias bacterianas recurrentes • TBC pulmonar y extrapulmonar • Demencia por VIH .

Diagnóstico de la infección por VIH .

Objetivo de la detección serológica del VIH • • • • Diagnóstico de Infección VIH Seguridad biológica (donantes. transplantes) Vigilancia epidemiológica Investigación .

SOLICITUD DE TEST • Indicaciones: • • • • • Personas con conductas de riesgo Personas con ETS Portadores de TBC Embarazadas Presencia de patologías asociadas o diagnosticas de infeccion VIH Consentimiento informado por escrito Consejería pre y post test .

9% .METODOS DIAGNOSTICOS  TEST DE SCREENING  Enzimoinmunoensayo (ELISA)  TEST CONFIRMATORIOS  Inmunofluorecencia indirecta (IFI)  Western Blot (WB) Tienen sensibilidad y especificidad >99.

METODOS DIAGNOSTICOS  FALSOS NEGATIVOS • Periodo de ventana • Seroreversión • Agammaglobulinemia • Serotipos O o N • Errores técnicos • FALSOS POSITIVOS • Autoanticuerpos • Administración de vacunas • Infección facticia • Indeterminados • Periodo de seroconversión • Infección avanzada • Rx. cruzada .

Método ELISA (tamizaje) • Examen serológico estándar. . • Alta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virus. • Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.

polimerasa (p31. no incluida en criterios de positividad • Sensibilidad y especificidad >98% . p24. gp160) • Interpretación • Negativo: No bandas • Positivo • CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24 • OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura • Indeterminado: Cualquier banda.p66) y la envoltura (gp41. gp120.p51. p55). incluyendo core (p17.Western blot (confirmación) • Detecta Ac proteinas VIH.

bDNA. NASBA.IFI • COMBINACIÓN • Anti-HIV + Ag p24 .Clasificación de los Métodos de Laboratorio para el diagnóstico de infección por HIV • DIRECTOS • Cultivo viral • Antigenemia (p24) • Detección de ácidos nucleicos:PCR. Aglutinación. etc. etc • Pruebas de confirmación y suplementarias: WB. • INDIRECTOS • Detección de Ac específicos • Pruebas de tamizaje: ELISA.

Test Rápido • Sensibilidad y especificidad >99% • Resultados en 15 a 30 minutos • Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia. Murex single use diagnostic system . accidentes ocupacionales) • Aprobados por la FDA: OraQuick. Uni-Gold Recombigen. sala de partos. Reveal.

• Requiere prueba confirmatoria • Debe ser realizada por el médico • Secreciones vaginales • En víctimas de abuso sexual . ELISA y WB • Orina • Sensibilidad >99%. especificidad 94%.9% • la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma.Test en líquidos biológicos • Saliva • Sensibilidad del 99.

Test Antigeno p24 • • • • • Sensibilidad del 30 a 90% Especificidad cerca al 100% Diagnóstico precoz de la infección aguda por VIH Diagnóstico de la infección por vía vertical Identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad • Reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares .

Utilizar el esquema de tratamiento antirretroviral adecuado al estadío de la infección.   . Detección de otras ITS.Estrategias con las que se reduce el riesgo de Transmisión Vertical del VIH/SIDA     Ofrecer prueba de detección del VIH a toda embarazada. Cesárea electiva cuando no recibieron tratamiento. Profilaxis con antirretrovirales. Lactancia artificial.

 Alimentación con sustitutos de lactancia materna.ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN  La lactancia aumenta 20% el riesgo de transmisión:  Suspensión de la lactancia materna. .

 Permite inicio inmediato de profilaxis. especificidad 100%. .  Sensibilidad confirmación). plasma o fluido oral.PRUEBAS RÁPIDAS  Sencillas: se realizan con una gota de sangre. 100%. (requieren  Diagnóstico en minutos a mujeres sin control prenatal.  Condición requerida: antirretrovirales disponibles.

“ TX DURANTE EL EMBARAZO ” .

Valoración • Análisis de laboratorios prenatales habituales • Cuantificación de VIH en plasma • Cifras de linfocitos CD4 • Pruebas de resistencia antirretroviricas • Concentraciones séricas de transaminasa hepática • Rx toraxica inicial • Pruebas cutáneas de tuberculosis • US para valorar edad gestacional .

Clase de fármacos Inhibidores de la proteasa Análogos nucleosidicos y nucleotidicos Zidovudina Zalcitabina Didanosina Lamivudina Estavudina Abacavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Atazanavir Fosamprenavir Lopinavir Darunavir Inhibidores no nucleosidicos Inhibidores de la entrada Efuvirtida Maraviroc Tenofivir Nevirapina Delavirdina Efavirenz .

• La terapia antirretroviral debe ofrecerse a toda gestante seropositiva sintomática y/o aquella asintomática .

Fármaco (s) ARV potentes. ITRNN • Dos inhibidores ITRN + ITRNN o IP .Tratamiento antiretrovial altamente activo (TARAA-HAART) • HAART. habitualmente uno o dos IP. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV • Base del régimen.

El primer esquema (IP) • Recomendación preferida: Lopinavir/ritonavir + Zidovudina+ (Laminovudina o emtricitabina) .

El primer esquema (IP) • Esquemas alternos: Lopinavir + (abacavir o Estavudina o tenofovir ) + (Lamivudina ) .

El primer esquema (3N) Abacavir + Zidovudina + Lamivudina SOLO DEBE UTILIZARSE CUANDO UN ESQUEMA BASADO EN IP O NN NO PUEDA SER LA OPCION INICIAL .

Mujer sin Tx ARV PREVIO CV >1000 CD4<350 Zidovudina +Lamividina 350/150 mg c/12hrs + Lopinavir/ritonavir 400mg c/12hrs CV <1000 CD4>350 A partir de la semana 14 iniciar triple esquema ARV Zidovudina +Lamivudina 350/150 mg c/12hrs + Nevirapina 200mg c/12hrs Valorar monoterapia con zidovudina 250mg c/12hrs Vo a termino del embarazo .

pero actualmente no Obtener historia clínica.Mujer con tratamiento previo. incluyendo ARV previos Realizar genotipo de resistencia Iniciar TARAA basada en genotipo Evitar drogas altamente teratógenos ( efavirenz) .

.  No debe indicarse el Indinavir durante el tercer trimestre por el riesgo de hiperbilirrubinemia y cálculos renales en el recién nacido. potencialmente aumentan el riesgo de hiperglicemia en el embarazo.En el esquema a utilizar no deben usarse Hidroxiurea ni Efavirenz (teratogénicos). Los inhibidores de las proteasas.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO • Mujer con 2 0 3 años con tx con adherencia al tx y sin manifestaciones clínicas efectuar CD4 cada 6 meses • Monitorizar a las 2 a 4 semanas d iniciar tx o cambiarlo. después monitoreo cada 3 meses • Evaluación en semana 34 a 36 para valorar vía de nacimiento • Efectuar genotipo de resistencia en embaraza da con CV>500 Y 1000copias/ml .

Complicaciones Con cifras d linfocitos CD4 <200/mm3 Se recomienda tx profiláctico contra neumonía Pneumocystis jiroveci Sulfametoxazol-trimetoprim Dapsona .

“ Tratamiento VIH durante trabajo de parto ” .

MANEJO INTRAPARTO
• Transmisión vertical del VIH

Microtransfusiones sanguíneas

Rotura de las membranas

El mayor riesgo de transmisión vertical del VIH es el momento del parto

Factores de riesgo
1. Secreciones cérvico-vaginales, 2. Estadio de la enfermedad 3. Duración de la rotura de membranas y del trabajo de parto 4. TAR recibido

5. Vía del parto.

Equipo multidisciplinar Obstetra Neonatólogo Infectólogo .

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Recomendaciones respecto al parto por vía vaginal Cuidado en el manejo Se permite el uso de oxitocina Evitar la ruptura artificial de las membranas Evitar procedimientos invasivos para monitorizar el fetal La instrumentación del parto (fórceps o ventosa) y la episiotomía .

No se debe suspender el TAR oral durante el parto . entre 2 y 3 h Antes).Recomendaciones de TAR intraparto ZDV IV Dosis: 2 mg/kg de peso durante 1 h seguido de zdv a dosis de 1 mg/kg de peso/hora Hasta finalizar el parto (en caso de cesárea se debe iniciar. idealmente.

¿Distintas situaciones clínicas? .

Gestante en la que se desconoce serología de VIH y que se presenta con rotura de membranas o en trabajo de parto en la semana 36 ó más .

Confirmar la serología de VIH lo antes posible .Realización de test rápido de VIH Positivo Zidovudina y NVP Practicar cesárea.

en la semana 36 .Gestante con infección por el VIH en TAR combinado pero con carga viral igual o mayor a 1.000 copias.

Gestante con infección por el VIH conocida. de 36 semanas o más. que no ha recibido tratamiento antirretroviral y en la que se desconoce su carga viral y recuento de linfocitos CD4 .

Tratamiento Antirretroviral Determinaciones De Carga Viral Y CD4 Cesárea electiva en la semana 38 .

Se trata la hemorragia puerperal con oxitocina y análogos de la prostaglandina ya que los ergóticos interactúan con la transcriptasa inversa y los inhibidores de las proteasas y producen vasoconstricción grave. .

Las mujeres con recuentos bajos de células CD4 tienen un sistema inmunitario débil y por ello corren un mayor riesgo de contraer una infección después de la cirugía. se administran medicamentos durante el parto por cesárea para evitar contraer una infección.Tener un parto por cesárea puede acarrear otros riesgos en una mujer con el VIH. . Por lo tanto.

TRATAMIENTO VIH POSTPARTO .

Este tipo de infección se redujo de una frecuencia del 25% a menos del 2%.• La disponibilidad de medicamentos antirretrovirales ha permitido una reducción del porcentaje de niños nacidos de madre VIH positiva. • El seguimiento del binomio madre-hijo debe continuar por parte del medico de atención primaria. . con transmisión del VIH madre-hijo.

REV COLOMB OBSTET GINECOL v.3% 30.000-50.6% • Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisión. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GiNECOLOGIA. MANEJO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA .9% >100.000 copias/ml 40. no existe un nivel de carga viral por encima del cual la transmisión sea del 100%. 2010. 3 BOGOTA JUL/SET.6% 21. 16 n.000 copias/ml 1.000 copias/ml % TRANSMISIÓN VERTICAL 0% 16.• La carga viral materna es el factor mas importante para predecir la transmisión perinatal del VIH: CARGA VIRAL < 1.000-10.000 copias/ml 50.000-100.000 copias/ml 10.

3% • Suministro con leche de formula • Factores de riesgo de transmisión a través de la leche: Carga viral en la leche mastitis aguda o subclinica Abscesos en mama .• Probabilidad de transmisión se 9.

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Gracias… .