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CLIMATERIO

Dr. URSO RODRIGUEZ

MEDICINA REPRODUCTIVA HOSPITAL 2 DE MAYO


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MENOPAUSIA

Cese de la menstruacin debido al cese de la secrecin estrognica ovrica , debido a la virtual desaparicin de folculos.

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CLIMATERIO

Periodo de tiempo durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la post-reproductiva ajustndose a un medio hormonal y emocional diferentes.
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Etapas del cese de la funcin ovrica


Preclimaterio

Climaterio
Premenopausia Postmenopausia

Postclimaterio

Perimenopausia

40

45

50

55

EDAD (aos)

60

Menopausia
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Factores que influyen en la edad de la menopausia


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Herencia Raza y clima Factores socioeconmicos Obesidad Paridad Anticonceptivos orales Tabaco
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Menopausia

Tipos :
Expontnea Quirrgica Prematura

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Cambios Hormonales
Aumento de FSF y LH Disminucin de estrgenos Disminucin de progesterona Disminucin de inhibina Aumento de andrgenos

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Sndrome Climatrico

Transtornos Menstruales :
Ciclos anovulatorios Oligo- amenorrea Hipermenorrea Metrorragia Hiperplasia endometrial
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Sndrome Climatrico

Sntomas de acompaamiento
Bochornos Sudoracin Cefalea Insomnio Inestabilidad emocional Disminucin de lbido Disminucin de memoria Parestesias
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Sndrome Climatrico

Consecuencias tardas del hipoestrogenismo :

Tracto reproductivo

Tracto urinario Mamas Faneras

Aparato cardiovascular
Osteoporosis
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Transtornos Vasomotores
Bochornos
Aumento

en pulsos de Gnrh

Disminucin de estrgenos Duran de 1 -3

Son localizados
No aumentan presin arterial T aumenta hasta 5 lneas
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Cambios Urogenitales

Atrofia de mucosa vaginal Disminucin de lubricacin Acortamiento de la uretra Incontinencia urinaria Disminucin de la flora vaginal Disminucin del tono de los msculos plvicos
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Climaterio Enf. Cardiovascular

La enfermedad CV como causa de muerte ha aumentado incidencia. Aumento en expectativa de vida Cambio de hbitos (tabaco,stress) Riesgo de muerte por Enf. CV es diez veces mayor que Ca de mama o fracturas. La TRH est asociado a disminucin de riesgo cardiovascular.
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Factores de Riesgo CV


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Alter. del metabolismo lipdico Colesterol LDL > 160 Colesterol HDL < 35 HTA D. Mellitus Tabaco Obesidad Historia familiar
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Climaterio Alter. Metab. Colesterol


Aumento del colesterol total Aumento de LDL Disminucin de HDL Aumento de trigliceridos

Aparicin de hipertensin arterial Mayor frecuencia de Enf. CV Mayor frecuencia de riesgo de muerte
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Perfil lipdico

Ideal : Mujer
Colesterol < 200 mg LDL < 130 mg HDL > 45 mg Trigliceridos < 200

Colesterol >240 mg LDL > 160 mg HDL < 35 mg Triglicridos > 250 Col / HDL < 5

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Estrgenos Efecto CV

Colesterol no se modifica Aumento de HDL 20% Disminucin de LDL - 10% Aumento de trigliceridos Aumento de Apo-lipoprotena A1 Vasodilatacin por Trombociclina Efecto inotrpico (+) Inhibe oxidacin de lipoprot.
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Osteoporosis
Enfermedad sistmica del hueso Produce reduccin de masa sea Deterioro de la estructura del hueso Aumento de la fragilidad sea Aumento del riesgo de fractura

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Osteoporosis

Osteoporosis :
Disminucin de masa sea a nivel de hacer al hueso suceptible de sufrir fractura.

Osteopenia :
Etapa previa sin aumento de riesgo de fractura.

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Osteoporosis - Fisiologa

Tejido seo Clulas : Osteoblastos,osteoclastos, osteocitos Matriz osteoide : Colgeno

Fraccin mineral : Cristales OH aptita, PO3 Ca

Osteoblastos
R para PTH, E y P Produccin de hueso

Osteoclastos
Resorcin sea Inhibidos por Calcitonina

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Osteoporosis - Fisiologa

HUESO : Cortical
80 % de masa sea Crneo, difisis

Trabecular
20 % de masa sea Vertebras, pelvis Epfisis
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Osteoporosis - Fisiologa
Formacin HUESO Resorcin

Remodelacin Osea Hueso densidad sea progresivamente : 30 35 aos 90 % ocurre antes de los 20 aos Periodo de equilibrio : 10 aos Menopausia : prdida de masa sea

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Osteoporosis - Fisiologa

Prdida de masa sea


Fase Acelerada : Menopausia
3 % en primeros 5 aos Luego 1 2 % anual

Fase Lenta :
Tanto en hombres y mujeres 0.3 0.5 % anual
Entre 60 65 aos , se haya perdido 35 % Hueso compacto
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50 % Hueso trabecular

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Osteoporosis Factores de Riesgo


Edad Sexo femenino Raza blanca Talla baja Herencia Baja ingesta Ca Menopausia precoz

Ingesta alcohol Tabaco Artritis reumatoide Corticoides Sedentarismo IRC Inmobilizacin prolongada
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Climaterio - Osteoporosis

Osteoporosis
en acumulacin de hueso en la prdida de masa sea

Menopausia
Incremento en la actividad de osteoclastos por deficiencia estrognica Disminucin de actividad de osteoblastos Tasa de resorcin excede formacin sea

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Osteoporosis - Tipos
Clasificacin L.B. Riggs
PRIMARIA Involutiva
Tipo I : Menopasica Tipo II : Senil Ideoptica : Mujer premenopasica SECUNDARIA

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TRH - Osteoporosis

Eficaz en prevencin y tratamiento de la prdida de masa sea. Principal razn para uso a largo plazo Se asocia con una disminucin del 50% de riesgo de fractura . Aumenta la absorcin de Calcio Efecto directo en osteoblastos
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TRH - Indicaciones

Sntomas vasomotores Prevencin y control de osteoporosis Disminucin de riesgo de ECV Vaginitis y uretritis atrfica Hipoestrogenismo femenino

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TRH
LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ESTA INDICADA EN TODA MUJER POSTMENOPASICA QUE NO PRESENTE CONTRAINDICACIN PARA SU USO

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TRH - Contraindicaciones
Absolutas

Relativas

Embarazo Hemorragia uterina no diagnosticada Trombosis activa Ca mama conocido o sospechado Ca dependiente de estrogenoterapia conocido o sospechado.
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Historia de Ca de mama Historia de tomboflebitis recurrente o enfermedad tromboemblica. Disfuncin heptica grave

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TRH Efectos colaterales


Sangrado vaginal Mastodinia Congestin plvica Cambios en estado de nimo Aumento de peso
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TRH - Esquemas
Estrgeno + Progestgeno cclico

Diseado para disminuir riesgos mientras se mantienen los beneficios. Usa 14 das de progestgenos para disminuir riesgo de Ca de endometrio. Periodo de descanso de 6-8 das Con 14 das de MPA (10 mg) o equivalente(2.55mg) la hiperplasia endometrial es infrecuente. Se presenta sangrado vaginal
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TRH - Esquemas
ESTROGENO + PROGESTAGENO CONTINUO

No se produce sangrado vaginal Dosis de 10 mg de MPA, pueden producir efectos colaterales molestos. Dosis bajas ( 2.5 5 mg ) de MPA brinda una proteccin contra el Ca de endometrio, similar al Tto. Cclico.
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TRH

NUEVO ENFOQUE

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Womens Health Initiative


Caractersticas de las Pacientes
50 40 30

n=5522

n=7510

n=3576

Multicntrico, doble ciego, aleatorizado, placebo controlado. CEE 0.625 mg/d+MPA 2.5 mg/d o placebo. 16,608 mujeres con tero intacto. Edad promedio: 63.3 aos Seguimiento: 5.2 aos

% de mujeres enroladas

20 10 0 50-59
80 60 40

60-69 Edad

70-79

n=3262
20 0

n=1035 n=12 304

Adaptado de: Writing Group for the Womens 13/12/2013 Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

Anterior

Actual

35 Nunca

Uso previo de hormonas

Womens Health Initiative


Riesgo
29%Incremento
Enfermedad coronaria

Hallazgos
Beneficio

41% Incremento
Accidente vascular
Cncer de mama

26% Incremento
Lmite
Terminacin=Dao evidente Enfermedad tromboemblica
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Reduccin de fracturas Cncer de colon


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Adaptado de: Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

Womens Health Initiative


Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgos Acumulados de Enfermedad Coronaria y AVC
Enfermedad Coronaria
Riesgo Acumulado
0.03 0.02

AVC
0.03
0.02 0.01 0

29%* E+P
Plc

41%*
E+P Plc

0.01 0

Seguimiento Anual

Placebo Estrgeno+ Progestin


Adaptado de: Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333. *Estadsticamente significtaivo

Womens Health Initiative


Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgo Acumulado de Cncer de Mama Invasor
0.03

Cncer de Mama Invasor

26%*

E+P

Placebo Estrgeno + Progestin

Riesgo Acumulado

0.02

Plc
0.01

0 0 1 2 3 4 5 6 7

Seguimiento Anual
Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321333. *Estadsticamente significativo

Womens Health Initiative


Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgos Acumulados de Cncer Colorectal y Fractura de Cadera
Cncer Colorectal
0.03
Riesgo Acumulado

Fractura de Cadera
0.03 Riesgo Acumulado

37%*
Plc

34%*
Plc

0.02

0.02

0.01

0.01

E+P 0 0 1 2

E+P
0 0 1 2 3

Seguimiento Anual
Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

Placebo Estrgeno + Progestina

*Estadsticamante significativo

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Nuevas indicaciones
1-Tratamiento de sntomas vasomotores severos (oleadas de calor ) asociado con la menopausia.
Esta indicacin no ha cambiado.

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Nuevas indicaciones
2-Tratamiento de sntomas moderados a severos de atrofia vaginal y vulvar (resequedad e irritacin) asociados con la menopausia. Cuando estos productos se prescriban slo para el tratamiento de sntomas de atrofia vulvar y vaginal, se deben considerar productos tpicos vaginales.
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Nuevas indicaciones
3- Prevencin osteoporosis Post-menop.
Cuando se prescriba solo para prevencin de osteoporosis postmenopusica, se debe considerar cuidadosamente tratamiento con medicamentos no estrognicos aprobados. Estrgenos + progestinas solo si riesgo osteoporosis sobrepasa riesgo de la droga
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Womens Health Initiative


Respuesta Oficial del American College of Obstetrics and Gynecology Agosto 9, 2006

o El estudio tiene un diseo slido, con un nmero suficiente


de mujeres para explorar la relacin entre TRH y riesgo de enfermedad coronaria, cncer de mama, fracturas, etc. o Es ha la fecha el estudio mas grande, con mayor validez estadstica y bien analizado para evaluar los riesgos de la TRH en mujeres postmenopusicas sanas.

13/12/2013

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Womens Health Initiative


Recomendaciones de ACOG
o La decisin de utilizar TRH requiere de una evaluacin completa de riesgos y beneficios para cada paciente. o Las mujeres que tomen TRH por sndrome vasomotor debern hacerlo por el menor tiempo posible y a la menor dosis posible. o El uso a largo plazo de TRH en mujeres asintomticas deber suspenderse.
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Womens Health Initiative


Recomendaciones de ACOG
o Las pacientes que decidan continuar con TRH debern comprender perfectamente los riesgos asociados y la existencia de alternativas. o Para las pacientes con osteopenia u osteoporosis existen los bisfosfonatos y raloxifeno.

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Extracto Recomendaciones de AHA


Actualizado Agosto de 2006

Las mujeres postmenopusicas con o sin enfermedad cardiaca coronaria establecida no deben iniciar o continuar la TRH combinada para la prevencin de eventos de enfermedad cardiaca coronaria
En la evaluacin de los riesgos y beneficios del estrgeno se espera posteriores resultados a partir de la prueba del WHI

www.americanheart.org
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Balance de Beneficios y Riesgos TRH (Post-WHI) Beneficios


Sntomas Menopusicos

Riesgos

Osteoporosis*
Atrofia Vaginal
Funcin Cognoscitiva (?)

CHD Infarto Cncer de Mama


Tromboembolismo Venoso
Enfermedad de Vescula Biliar

Cncer de Ovario (?)

Incontinencia Urinaria

Para pacientes que sufren de osteoporosis, se dispone de otras terapias preventivas como los bisfosfonatos y los moduladores selectivos del receptor de estrgeno.1
1Respuesta

WHI U Americana de Obstetras y Gineclogos, 9 Agosto /06 13/12/2013

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Muchas gracias

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