CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Leonel Saucedo Aquino R1GO

Patología médica durante el embarazo
 Debe considerar 4 situaciones fundamentales
   

Estado Materno durante el embarazo Estado Fetal Efecto del parto o de la interrupción del embarazo Efecto del puerperio

Estado Materno
 Cambios Fisiológicos Propios de la Mujer

Embarazada
Hemodinámicos Respiratorios Hormonales Metabólicos Renales Hepáticos

Cambios Fisiológicos del Embarazo
 El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre la fisiología

materna. Debe;

Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP  Eliminar productos de desecho metabólico (CO2)
 Propios  Del feto en crecimiento

Prepararse para el stress del Parto  Prepararse para la pérdida sanguínea post parto

 Las modificaciones fisiológicas son mayores de lo que pareciera

necesario:
 Corazón bombea 40% más de sangre  Pulmones respiran un 40% más de aire  La perfusión Renal aumenta cerca de un 50%

Productos de la concepción representan <10% de la masa de la madre

PGE2 y PGI2) Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica (Vasodilatación sistémica) Estimulo de Baroreceptores carotídeos y Ao Aumento de la secreción de Aldosterona Reabsorción de Sodio y Agua            Expansión del Volumen Pasmático Aumento del recuento de Glóbulos Rojos Aumento de la pre-carga Aumento del volumen de eyección Aumento del Gasto Cardiaco (GC) Hemodilución “Anemia Fisiológica” Mayor Disminución de la RVS (Lecho Placentario) Disminución de la Post carga Mayor Aumento del Gasto Cardiaco Aumento del Flujo Sanguíneo Uterino Aumento Transporte de Oxígeno sanguíneo Irrigación de la Unidad Feto-placentaria h Progesterona E+ Centro respiratorio h Volumen Corriente h Ventilación Alveolar i Presión Arterial Sistémica (PA) h pO2 i pCO2 Hiperventilación Alcalosis Respiratoria Compensada i Excreción Renal de Bicarbonato .     Liberación de sustancias vasodilatadoras (Progesterona .

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS .

Volumen Sanguineo  pormedio 40-45%  Presencia de Feto (no es indispensable) Funciones: Cubrir demandas de útero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto .

200 a 1.500 ml Plasma Eritrocitos Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un ↑ 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) .5 – 5 L Embarazadas 5 – 7 L De 1.Volumen Sanguineo No embarazadas 4.

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Hemoglobina y hematocrito  Mayor eritropoyesis  Hto y Hb  Mas comun por deficiencia de hierro que por hipervolemia  Viscosidad de la sangre disminuye .

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300mg 2da 1/2 6-7mg/dia .

no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas En ausencia de complemento de hierro la [Hb y Hto] ↓ conforme  el vol sanguíneo La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro .El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos.

Transferrina Hierro Serico Ferritina serica .

M.H.Volumen Sanguineo  Los eritrocitos disminuyen de 4. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno:  de 200 .:  o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe).5       millones/mm3 a 3. .M.  Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve  V.C.400 mg/dl a 400 600 mg/dl.G.C.7 millones/mm3. C.: ningún cambio V.S.

Anemia y embarazo .

 < 11 g% en I° y III° trimestre  <10.Anemia y embarazo  Disminución de masa de hemoglobina durante el período grávido puerperal.5 g% en II° trimestre Leve Hemoglobina gr% Moderada Severa 9-11 7-9 <7 Hematocrito % 33-27 26-20 <20  Cambios fisiológicos del embarazo predisponen a la anemia .

Anemia y embarazo CAMBIOS FISIOLOGICOS  Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%)  Aumento masa Eritrocítica (18 a 30%) HEMODILUCION ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO .

Anemia y embarazo ETIOLOGÍA  Nutricionales  Deficiencia de Hierro  Megaloblástica  Pérdida aguda de sangre  Enfermedades sistémicas crónicas  Hemólisis .

Anemia por deficiencia de Fe DEMANDA DE HIERRO  Demanda de Fe durante el embarazo considera     350 mg para feto y placenta 450 mg para incremento de masa de Hb 250 mg por pérdidas durante el parto (se duplica en cesárea) 250 mg en pérdidas basales  Requerimiento diario   6 mg/día a partir del 4° mes Fe dietético no supera los 2 mg/día .

20 mg de sales de Fe  Se absorbe 10%  Fe medicamentoso (sales ferrosas)  Gluconato (10% de absorción)  Sulfato (20% de absorción)  Fumarato (30% de absorción) .Anemia por deficiencia de Fe ABSORCIÓN DE HIERRO  Dieta balanceada  Aporta aprox.

Anemia por deficiencia de Fe PROFILAXIS  60 mg/día de Fe elemental en II° y III° trimestres  Se logra con preparados farmacológicos  600 mg/día de gluconato ferroso  300 mg/día de sulfato ferroso  200 mg/día de fumarato ferroso  Ojo con:  Constipación  Cambio color de deposición  Intolerancia gastrointestinal  Náuseas  Diarrea  Malestar abdominal .

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO  Dieta  Alimentos que permiten mayor absorción de Fe  Carne Vacuno  Carne Pescado  Carne Pollo  Interiores (hígado. embutidos de sangre)  Disminuye absorción  Té  Café  Cereales  Calcio y fósforo de la leche (no tomar Fe con leche) . riñones.

Anemia por deficiencia de Fe TRATAMIENTO  Ferroterapia  Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día)  1200 mg/día de gluconato ferroso  600 mg/día de sulfato ferroso  400 mg/día de fumarato ferroso  Control con Hto y Hb  Anemia severa requiere hospitalización  Estudio cinética del Fe  Investigación hemorragia continua .

Anemia Megaloblástica  Se produce por deficiencia de ácido fólico  Patogenia   Demanda aumentada de ác.4 mg/día preconcepcional y I° trimestre  Tratamiento   Ácido Fólico 1 mg/día Fe oral en dosis terapéuticas . fólico  Profilaxis  Dieta  Frutas cítricas  Vegetales hoja verde  Cereales  Ácido Fólico 0. fólico materno fetal Ingesta materna inadecuada de ác.

Coagulación Aumento de casi todos Factores: Exepto: • XI. 000 es trombocitopenia si es mayor es normal fibrina . XIII Aumento de Plasminógeno ↑ casi 50% fribrinógeno • Promedio:450 mg/ml • Límite 300-600 mg/ml ↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑) Plaquetas ↓ (↑ancho y vol) • Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl Tromboxano A2 ↑ progresivamente Menos de 100.

Coagulacion  La cascada de la coagulacion en estado activado  Embarazo concentracion fibrinogeno  VSG 50%  Dimero D aumenta = embarazo  Plaquetas 213000~250000  116000 – plaquetopenia  Hemodilucion y consumo  Troboxano A2 2ª mitad embarazo .

Coagulacion      Plaquetas  or  (controversial). Todos estos cambios se revierten después del parto con la  producción de eritrocitos (no  en la destrucción) y el exceso de Fe se almacena. Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve   Actividad Fibrinolítica . Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. .

SITEMA CARDIOVASCULAR .

Sistema Cardiovascular  Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas  El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC)  Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga .

positivamente con el N° de Fetos.  Volumen Sanguíneo Aumenta 45 a 50% VENOSA  Aumento del Volumen plasmático (45 a 50%) HEMODILUCION  Aumento del recuento de Eritrocitos ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO  Máxima hemodilución y aumento del volumen sanguíneo se produce entre 28-32 semanas.  El incremento del volumen sanguíneo se correlaciona .CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO  Similares a los de un individuo con amplia FISTULA ARTERIO- (Placenta).

y prostaglandinas vasodilatan Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg . progesterona.Presión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg  Resultado de la disminución de la RVS  Estrógenos.

Corazon  Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.  Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). .

funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres  Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón.Corazon  Ruidos Cardiacos:  El primer sonido del corazón  Murmullos: Los murmullos se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. . y la onda de T se aplana.  El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.  La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. Los complejos QRS se son de bajo voltaje.

• Distribución: • 400 cc al útero. y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general •Post-parto: •El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente . • 300 cc a la piel. contracciones uterinas.Gasto cardiaco Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término. • 300 cc a los riñones. • 300 cc al tracto gastrointestinal. pecho y al corazón •Durante el Parto: •El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor.

Volúmen minuto
 Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min  La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con

aumento del volúmen sistólico

Presion Arterial
A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué?

* Disminución de la resistencia Periférica: vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el - la hipotensión * Hipotensión de decúbito: Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso =

Lipotimia

* Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos:
A angiotensina II que es un vasoconstrictor

la posición corporal materna provoca cambios hemodinámicos importantes. .CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO  Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50%  Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20%  Volumen de Eyección Aumenta aprox 35 a 45%  Incremento del Retorno Venoso (Precarga)  Aumento del volumen sanguíneo  Aumento del Volumen de Auricula Izquierda  Aumento del Volumen de fin de Diástole Ventrículo Izquierdo  Disminución de la Resistencia Vascular Periférica (Postcarga)  Después de la 20 semanas.

com .portalesmedicos.Síndrome de la Vena Cava Publicado en www.

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Efecto Poseiro o de Posición Decúbito-Supina Compresión Vena Cava POSICIÓN DECÚBITO-SUPINA Compresión Arteria Aorta Retorno Venoso Fracción de Eyección RVP Gasto Cardiaco .

 Se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón. .*Síndrome supino hipotenso:  La postura de la embarazada afecta la PA. se produce una caída de la PA del 30%. secundario a la compresión de la vena cava por el útero en posición de decúbito supino.  Como consecuencia de esto. seguida de taquicardia y disminución del GC.

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161:1439-1442. .RESUMEN CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EMBARAZO DE TÉRMINO Clark SL. et al. “Central hemodynamic assesment of normal term pregnancy” Am J Obstet Gynecol 1989. Cotton DB.

791-809.September 1996.5 L) en trabajo de parto  1er Periodo (Borramiento y dilatación) : incremento de 15 a 30%  Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%  El h GC es mayor.CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO  Gasto cardiaco  Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.Volume110(3). . >8  El GC también h cuando hay Anestesia Peridural cm:h35%) Rizk:Chest. según avanza T de P (<3 cm:h17%.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POST -PARTO  Post-Parto Inmediato  Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60%  h Volumen Sistólico  h de la Precarga por sobrecarga de volumen     Auto-Transfusión (útero contraído) Liberación compresión V Cava inf. Paso Líquido Extracelular al Intravascular Uso de Líquidos IV en T de P y Post-parto  Post-Parto Tardío (>24 horas)  Disminución del Gasto Cardiaco  i Volumen Sistólico  i Volemia en forma progresiva (10% primeras 24 hr) .

es mayor a la estimada para el Parto vaginal (500 cc)” Pritchard JA. 1980:1153-1170.Anesthesiology 1965. Changes in the blood volume during pregnancyand delivery. In Fowler NO (ed).CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚN VÍA DEL PARTO “ La pérdida sanguínea estimada en una Cesárea (1000 cc).26:381. . Heart disease and pregnancy. Metcalfe J. Ueland K. Cardiac Diagnosis and Treatment ed 3.

APARATO RESPIRATORIO .

Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica Diafragma Elevado 4 cm Excursión diafragmática Aumentada Ángulo SubesternaL Diámetro transversal Aumentado de 69º a 103º Aumentado 2 cm Volumen de cierre Rigidez de la pared torácica Aumentado o igual Disminuida .

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo Volúmenes Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Volumen Corriente (VC) Volumen espiratorio de reserva (VER) Volumen Residual (VR) Modificación Cantidad Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido 300 ml 200 ml 200 ml 300 ml .

Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo Capacidades Modificación Cantidad Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Capacidad Vital (VC + VIR + VER) Aumentada Disminuida Aumentada 500 ml 500 ml 300 ml Capacidad Pulmonar Total No Alterada .

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Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve una consciente) y la disnea son queja común de lasmujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja . Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.

lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%. Conclusión: es un estado de hiperventilación relativa .

PCO2 media es de 25-30mm Hg. minuto Hb total Vol. corriente La capacidad de transporte de O2 se aumenta. Así junto: Aumento de vol. .Gases en sangre Consecuencia más importante: PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre.

44 Bicarbonato 24-30 (mEq/litro) Déficit de base 0.38-7.45 18-21 3-4 PCO2 (mm Hg) 35-40 pH arterial 7.40-7.07 .Equilibrio ácido base y gases sanguíneos No Grávida PO2 (mm Hg) 98-100 Grávida 101-104 25-30 7.

APARATO DIGESTIVO Se incrementan las necesidades nutricionales y se producen alteraciones maternas para satisfacer esta demanda. Descansan con + frecuencia. náusea y vómitos por incremento súbito de hCG). CAVIDAD BUCAL salivación. Causa: Incremento de estrógenos y def. apetito (disminución. . de vitamina C. La saliva se vuelve más ácida DESTRUCCIÓN DENTAL Encías hipertróficas e hiperémicas.

 Variable producción de ácido clorhídrico.APARATO DIGESTIVO VÍAS GASTROINTESTINALES   Motilidad gastrointestinal. al final del  Intestino delgado y grueso se mueven hacia arriba y hacia los lados.  Peristálsis esofágica. embarazo). .  Ocasiona: Reflujo gastroesofágico (más frec. Vaciamiento gástrico.  Causa: elevadas concentraciones de progesterona.

INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos. Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito. regurgitación. saciedad temprana. Aumento de la reabsroción de H2O y Na. Constipación (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso) .

Apéndice  Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes nogestantes) .

Causa: Incremento de isozimas placentarias de esta enzima. Disminución de albúmina plasmática y reducción ligera de globulinas del plasma. .APARATO DIGESTIVO HÍGADO    Fosfatasa alcalina se duplica.

no se modifica flujo sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado. . Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.HIGADO No aumento de tamaño.

AST.HIGADO Sin cambios: Disminución: ALT. Albúmina Bilirrubinas Relación albúmina/globulinas Protrombina Conclusión: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar .

Hígado Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor Por consiguiente el índice A/G y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo .

APARATO DIGESTIVO VESÍCULA BILIAR  Se altera la función por la hipotonía del músculo liso. incompleto. . Ocasiona: estasis biliar = cálculos.   Vaciamiento + lento.

Hipoactividad Vesícula biliar Colestasis Prurito gravídico Cálculos biliares .Vesícula biliar Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares Acción de la progesterona en el musculo liso biliar.

Aparato urinario .

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4. Concentraciones elevadas de progesterona. Uréteres se dilatan por arriba del reborde de la pelvis ósea. Hiperplasia del músculo liso del tercio distal del utéter.5cm. Pelvicilla renal se dilata (60ml). Causa de hidronefrosis e hidrouréter: 1. Complejo venoso ovárico del ligamento infundibulopélvico puede aumentar de tamaño y comprimir uréter. + del derecho que del izquierdo. Dextrorotación del útero.RIÑONES Y APARATO URINARIO DILATACIÓN RENAL Aumenta longitud del riñón 1 a 1. 2. 3. .

RIÑONES Y APARATO URINARIO DILATACIÓN RENAL  Ocasiona = estasis urinaria infección FUNCIÓN RENAL  Causados por: ACTH ADH aldosterona cortisol hCS hormona tiroidea volúmen plasmático .

Inicia al principio de la gestación y se conservan elevados hasta el término (161. LA POSTURA EN DECÚBITO LATERAL Y SUPINA ELEVAN AL DOBLE EL FLUJO URINARIO . o Cifras normales hasta 20ava semana después del parto (100 ml/min). Flujo plasmático renal 25 a 50%.RIÑONES Y APARATO URINARIO FUNCIÓN RENAL Tasa de filtración glomerular o casi 50%.33 ml/min).

Glucosuria normal.46 + 0. .RIÑONES Y APARATO URINARIO FUNCIÓN RENAL    80% del líquido filtrado se reabsorbe en los túbulos proximales.5 mg/dl). Resorción de Na en los túbulos distales por aldosterona.17 + 1. NO AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA      Disminuye la creatinina sérica (0. Disminuye el Nitrógeno ureico (8. Renina fomenta la retención de SAL Y AGUA. Actividad de ADH.13 mg/dl). Proteinuria normal de 200 a 300 mg/24 hrs.

.RIÑONES Y APARATO URINARIO VEJIGA  Útero aumenta de tamaño y desplaza la vejiga hacia arriba. La presión aumenta la frec. de miccción.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO .

mediano. Dolor. cubital y N. sacrocoxígea y púbica  Su movilidad contribuye a causar  molestias en espalda baja. Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular Tracción de N. entumecimiento y debilidad extremidades superiores. Sacroilíaca.Lordosis progresiva  Para compensar posición anterior del útero  en crecimiento. . Aumenta movilidad de art.

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones * Dolor de espalda * Calambres .

Los cambios en el Sistema Endocrino .

Hipófisis anterior Publicado en www.com .portalesmedicos.

Hipofisis  tamaño 30-50%  hipofisi anterior por PRL  prl l0-20 veces por estimulo de estrogenos en lactotrofos  GH desde el 2do trimestre .

com .portalesmedicos.Hipófisis anterior  Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia!  Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas  Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia Publicado en www.

Tiroides  Aumenta depuracion de yodo  Aunmeto de T4 y T3 se mantiene faccion libre  TSH no pasa la placenta  T3 y T4 curzan en minutos .

aument PTH en 30-60% Auemento calcitonina Feto hipercacemico en relacion ala madre .Paratiroides  Dism progresiva de concentraciones de Ca     total Dism leve de P y Mg Dism Ca ionico.

triplicando su valor  aldosterona .Suprarrenales  secrecion de glucocorticoides (z fasciculada)  ACTH durante 2 y 3 trimestre x secrecion placentaria  cortisol.

Cuando su función es tomada por la placenta Publicado en www. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula.portalesmedicos. Hipófisis posterior: No se hipertrofia.com . pero      aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.  actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secreción incrementada Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem.