PARACLINICOS EN VALORACION PREQUIRURGICA

GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

Introducción
 Valoración preoperatoria
 Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo anestésico del paciente  La naturaleza de la cirugía  Técnicas anestésicas requeridas para la Cx  Considerar como la evaluación afectará el manejo y el resultado final de todo el proceso

Introducción
 Valoración preoperatoria
 Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen cancelaciones  Reducir complicaciones y tasas de mortalidad  Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia y la anestesia

Introducción

riesgo quirúrgico

Riesgo de no operarse comorbilidades

Objetivos

 Paciente este completamente informado sobre su procedimiento.  Estimar el nivel de riesgo  Entendimiento del riesgo por paciente y familia

técnicas y procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio apropiado. .Objetivos  Identificar enfermedades co-existentes  Identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones en el perioperatorio  Definir plan anestésico. monitoría perioperatoria. que incluya tratamiento preoperatorio.

que permitan minimizar las complicaciones .Objetivos  Educación al paciente y la familia. en las mejores condiciones posibles. al momento de cirugía.  Entregar el paciente.  Integrar la información del equipo médico quirúrgico.

 Historia clínica  Antecedentes  Medicación  Terapias Alternativas  Estado Funcional  Examen físico  Evaluación de la vía aérea  Auscultación cardiopulmonar  Signos vitales .

Tiempo Riesgo quirurgico Alto Medio Bajo Severidad Días previos a la Cx Día anterior ALTA BAJA Solo el día de la Cx Tiempo para valoracion preanestesica .

Valoración del riesgo • Comorbilidades • RCRI • ASA • Capacidad funcional • Riesgo quirúrgico Paciente Cirugía Anestesia Cuidados postoperatorios • Técnica • monitoria • UCI • Hospitalización .

Paciente .

es sometido a cirugía como intento desesperado • Muerte cerebral y candidato para donante de organos ASA 5 ASA 6 . ASA 2 • Enfermedad sistémica leve a moderada ASA 3 • Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa • Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen la vida ASA 4 • Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir. fisiológico. bioquímico o psiquiátrico.ASA 1 • Ningún disturbio orgánico.

AIT). vascular suprainguinal).Revised Cardiac Index (RCRI)  Mejor predictor de eventos cardiovasculares.  Variables clínicas:  Cx de alto riesgo ( intraperitoneal. intratorácica.  Historia de cardiopatía isquémica  Historia de insuficiencia cardiaca.  Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV.  Diabetes Mellitus manejo con insulina  Falla Renal ( Cr > 2mg/dl) .

Revised Cardiac Index (RCRI) .

500 ml . Riesgo mayor independiente de anestesia • Reemplazo articular. perdidas mayores de 1. intracraneales • Procedimiento altamente invasivo. tiroidectomía Grado 4 Grado 5 • Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. artroscopia de rodilla • Perdida de sangre potencial de 500-1. histerectomía abdominal total. reconstrucción arterial. riesgo moderado independiente de la anestesia • RTU. laparoscopias Dx • Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con perdida de sangre menor de 500 ml • Herniorrafia inguinal. endoscopias.500 ml. colectomia • Procedimientos cardiotorácicos.Clasificación de los procedimientos quirúrgicos Grado 1 Grado 2 Grado 3 • Riesgo mínimo para el paciente independiente de anestesia • Biopsias.

requiere multiples medicamentos Mal control.Caracterización de comorbilidades Cardiovascular Angina Tolerancia al ejercicio HTA DM Revascularizacion previa ASA 2 (enf sistemica leve) Uso de nitratos 2 – 3 veces al mes No incluye angina inestable No limitacion ASA 3 (severa enf sistemica) Uso de nitratos 2.3 veces por semana Angina inestable Limitado Bien controlado con un solo tratamiento Bien controlada. sin complicaciones Depende de los sintomas y signos presentes No controlado. Fx renal al terada) Depende de los sintomas y signos presentes . complicaciones ( claudicacion.

Caracterización de comorbilidades Enfermedad respiratoria EPOC ASA 2 (enf sistémica leve) Tos productiva. buen control con inhaladores. altas dosis de inhaladores o esteroides. no altera estilo de vida Pobre control. manejo con dialisis . Varios exacerbaciones infecciosas al año Asma Bien controlada con medicación. exacerbaciones frecuentes Enfermedad renal ASA 2 (enf sistémica leve) Creatinina elevada. limitación en estilo de vida. o en reposo. episodios ocasionales de infección respiratoria ASA 3 (severa enf sistémica) Disnea de pequeños esfuerzos. ERC predialisis ASA 3 (severa enf sistémica) Pobre función renal.

Casos clinicos .

Caso 1     Mujer 23 años Deportista fines de semana Sin antecedentes de importancia Programada para herniorrafia inguinal derecha .

Caso 2       Mujer 45 años Programada para cistectomia de ovario laparoscopica Historia de dolor toracico atipico Actividad fisica moderada Sin disnea de esfuerzos Sin otros antecedentes de importancia .

enalapril  Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para isquemia  Niega disnea de esfuerzo o angina .Caso 3  Hombre de 50 años  Programada para reemplazo total de cadera  Antecedentes  HTA  Enf coronaria: 3 stents hace 2 años  Metoprolol. aspirina.

Caso 4       Hombre de 50 años Nodulo tiroideo programado para hemitiroidectomia Fumador de 15 paquetes/año Disfonia Disnea de pequeños esfuerzos al caminar una cuadra Sin otros antecedentes .

Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos. Comparando resultados con el protocolo establecido Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario comparado con ginecologos. cirujanos. ginecologos. 64% menos que los cirujanos. otorrinos. ortopedista. 66% menos que los otorrinos y 67% menos que los ortopedistas Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos .

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Test innecesarios .

Anestesiólogos Vs quirúrgicos para labs innecesarios .

beneficios dudosos.Paraclinicos  Se recomendaba los de «rutina»       Hemograma Glucemia Parcial de orina Pruebas de coagulacion Rx torax EKG  Enormes costos. .

Paraclinicos de rutina  Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para enfermedades no detectables con la HC y EF  Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos innecesarios  Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx  Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni investigados  Estrés y ansiedad para el paciente .

624 9.626 sólo los necesarios por problemas médicos no hubo diferencia entre los grupos.557 cirugías de catarata exámenes de rutina a 9. .Paraclinicos de rutina  Sirven para predecir desenlaces perioperatorios?  Schein et al Cx catarata      19. Ahorro en 30 USD por paciente  La superiodad de la historia clinica y el examen fisico para predecir eventos adversos.

. pero menos del 5% casos alteran el manejo.8% de pacientes asintomáticos  Rx tórax hallazgos anormales frecuentes.Paraclínicos de rutina  Poco valor predictivo positivo cuando se usan para screening  Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0.

no son útiles en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener indicaciones explícitas  NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)  Guias segun consenso sobre laboratorios prequirurgicos .Paraclinicos  American Society of Anesthesiologists  Las pruebas de laboratorio. en general.

7% por valores anormales de Hb  No se recomienda en todos los pacientes como rutina .Hematocrito  Definir transfusion  Limite inferior Hcto 30%  Carson et al no diferencia en mortalidad a 90 dias con valores de hematocrito de 24 y 30%  Solo reportan cambios de conducta en 2.Hemoglobina .

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Anemia     Condicion seria pero tratable Tener valor al menos 28 dias antes del procedimiento Debe identificarse la causa de anemia Identificar y tratar la causa puede mejorar el desenlace VS retardo en la cirugia.  Evitar transfusiones perioperatoriaas .

 solo indicada en diabeticos .Glicemia  Glicemia no se justifica para realizar tamizaje.2 % glucemias alteradas. mayor costo efectividad glucometro  Evaluar en diabeticos cuando se sometan a Cx con riesgo de infeccion. 0.

Creatinina/BUN  Resultados anormales en 2.5% que no alteran el manejo del paciente  paciente sometidos a procedimientos mayores (cx cardiaca con circulacion extracorporea) se recomienda BUN y creatinina preoperatorios  Pacientes DM y enf renal .

8%.  Considerarlo en grupos especiales según procedimiento Qx .Uroanalisis  Hallazgos anormales en 134%  Cambios en la conducta en 0.1 – 2. en especial por leucocitos.

2% PTT anormal en 1.Pruebas de coagulacion     PT anormal en 0.6%) no cambios en la conducta En pacientes sin historia de sangrado facil las pruebas de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio  Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de coagulopatia (enf hepatica) .9% (0-15.

4% (2.5%  Aumentan las anormalidades con la edad  No tamiza Ca pulmon  Estado basal antes de Cx mayor  Enf pulmonar sintomatica .5 – 37%)  Cambio en conducta solo el 0.Radiografía de Tórax  Anormales en 7.

7%  Cambios en el manejo en el 0.6% casos  Muchas anormalidades inespecificas  Muy poco valor predicitivo para complicaciones cardiacas  Indicaciones AHA  Al menos un factor de riesgo clínico que se sometan a cirugía vascular.EKG  Anormal en 12.631.4% (4.  Enfermedad coronaria reconocida. enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio .

Enf renal y severa enf cardiovascular Rx torax • Postqx en UCI . electrolitos • mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 • Adultos tipo de Cx ≥ 4. BUN.EKG • Mayores de 80 años. mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 • Enfermedad cardiovascular • Enfermedad renal Hemograma NICE • mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2 • Adultos si tipo de Cx ≥ 3 . Enfermedad renal severa Creat.

Cx menor grado 1 .

Cx intermedia grado 2 .

Cx mayor grado 3 .

Cx mayor grado 4 .

BUN glicemia AST/A LP/ BILI Diabetes Cigarillo > 20 paq/año .Hemogram Rayos X Edad: <45 45-70 >70 Enfermedad Cardiovascular Enfermedad pulmonar Enfermedad Hepatica Enfermedad Renal Trastornos sanguineos EKG M F INR/ PT Electrol itos Creat.

Conclusiones  Una buena historia clinica es la forma mas precisa para detectar inicialmente morbilidades significativas  Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo quirurgico es fundamental  Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos  Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no necesitan paraclinicos prequirurgicos .

Propósito  Adaptar la guía de practica clínica. con la mejor evidencia posible para el manejo preoperatorio de los pacientes electivos y urgentes del HUV  Guía clínica en consenso utilizando metodología RAND/UCLA y no un protocolo de manejo .

Bibliografia .