You are on page 1of 22

Status pasien

   

Nama

: Tn. E

Umur
Jenis kelamin Alamat

: 72 tahun
: Laki laki : Nagarawangi


 

Pekerjaan
Status Suku

: Pensiunan
: Menikah : Sunda

Tanggal MRS  Tanggal pemeriksaan

: 28 November 2013 : 28 November 2013

Keluhan utama

Gerakan kaku

Pasien rajin berobat namun 2 minggu yang lalu pasien kehabisan obat sehingga gejala muncul kembali.Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang ke Poli syaraf dengan keluhan gerakan badan yang kaku. . Pasien mengaku telah mengalami penyakit ini sejak tahun 2007 silam.

nampak seperti ragu-ragu. Begitu pun dengan gerakan pasien ketika berjalan atau akan melakukan sesuatu tiba-tiba berhenti tanpa ada alas an yang jelas dalam beberapa waktu.Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien mengaku kesulitan berbicara dan interaksi menjadi terhambat. .

pasien kesulitan melakukan hampir setiap aktifitasnya sehingga perlu dibantu oleh salah satu anggota keluarganya. . makan. dan jalan-jalan jika obat rutin pasien makan. namun jika habis. pasien masih bisa melakakukan nya sendiri seperti mandi.Riwayat Penyakit Sekarang  Setiap aktifitas.

 Pasien terkadang mengeluh mual.Keluarga Pasien mengaku bahwa ingatan pasien masih bagus. namun menyangkal adanya muntah.  . dan pusing atau mengigau.

Riwayat penyakit dahulu  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM atau Hipertensi sebelumnya .

Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan Pasien di keluarga. .

Riwayat Alergi  Pasien menyangkal adanya riwayat alergi akan suatu obat .

9 °C Berat Badan : 68 kg Tinggi badan : 164 cm IMT : Normal .Pemeriksaan Fisik           Status Present Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum: Sakit sedang Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 86 x/menit Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36.

 .Pemeriksaan Fisik Kepala  Mata : Konjungtiva anemis (-). Sklera ikterik (-)  Leher : Benjolan (-) atau pembesaran KGB (-).

Thoraks .

Abdomen .

Extremitas Akral Hangat  Capillary Refill Time < 2 detik  Tremor .Freezing (+)  Rigiditas .Resting tremor (+)  Akinesia .Cogwheel phenonmenon (+)  Postural inbalance (+)  .

              Nervi Cranialis Kelompok Optik Kanan Nervus II (visual) : Visus Lapangan Pandang Norma Melihat Warna Nervus III (otonom) : Dbn Nervus III. VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata : Lateral + Atas Bawah + Medial + Diplopia Kiri Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kesan Kesan Normal Kesan Normal + + + + + . IV.

          Kelompok Motorik Nervus V ( fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi : dbn Memperlihatkan gigi Sudut bibir : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn .

Nervus IX & X (fungsi motorik)  Bicara : Agak kaku  Reflek menelan : dbn  Nervus XI (fungsi motorik)  Mengangkat bahu : dbn  Memutar kepala : dbn  Nervus XII (fungsi motorik)  Artikulasi lingualis : dbn  Menjulurkan lidah : dbn  .

 Kiri Kanan Refleks fisiologis  .KPR  .BPR Normal  Refleks patologis   Babinsky  Chaddok  Openheim Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-)    tonus otot Kanan 5 | 5 Kiri 5 | 5 .

Diagnosa Diagnosis kerja : Parkinson disease  .

Leukosit. SGPT  Fungsi ginjal : Ureum. Kreatinin  CT Scan. Ht  Gula darah : Glukosa sewaktu  Fungsi Hati : SGOT. Trombosit. MRI  .Usulan pemeriksaan penunjang Darah rutin : Hb.

Penatalaksanaan (penulis) Levodopa 3x1  Triheksipenidil 3x1  Ranitidin 2x1  .

Prognosis   Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam .