ENFOQUE Y MANEJO DE LAS INTOXICACIONES EXÓGENAS EN GENERAL

conceptos
Toxicología: toxico(veneno) y logos (ciencia) Intoxicación: Síndrome clínico secundario a la introducción brusca de un tóxico en el organismo (intencional /accidental).

TOXICO Cualquier sustancia que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido, es capaz por sus propiedades físicas o químicas de provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aun la muerte.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Clasificación
VIAS

inhalatoria

digestiva

conjuntival

cutánea

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Epidemiologia
 RN y Lactantes: Anti colinérgicos.  Preescolares: productos de limpieza.  Escolares: Analgésicos y Antihistamínicos.  Adolescentes: Drogas de abuso y

medicamentos.  Adultos: Drogas de abuso y medicamentos.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Inducción del vómito:

Medidas específicas en el paciente intoxicado

No tiene ningún papel en la descontaminación gastrointestinal del paciente intoxicado.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

LAVADO GASTRICO
INDICACIONES complicaciones contraindicaciones procedimiento

• Ingestión de sustancia a dosis tóxicas, que no tenga capacidad de fijarse al carbón • No tenga antídoto o sea dializable
• Que no deprima el nivel de conciencia • No > 1 Hr de su ingestión.

• Estimulación vagal • Arritmias • Intubación de la vía aérea con la sonda • Bronco aspiración • Traumas en la nariz y tracto digestivo

• Depresión del estado de conciencia • Haya convulsionado • Ingerido sustancia con potencial depresor SNC

• Posición tredelenburg

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Carbón Activado

INDICACIONES

complicaciones

contraindicaciones

procedimiento

• Exposición por vía oral a sust tóxicas, en cantidades. • < 1Hr de ingestión. • Sin deterioro del estado de conciencia. • Deterioro y convulsiones la administracion debe hacerse previa intubacion orotraqueal

• Bronco aspiración de carbón activado • Íleo • Obstrucción intestinal

• • • • •

Exposión: Alcoholes Hidrocarburos Ácidos y álcalis Hierro, litio y otros metales

• Diluye 1g/kg al 25% en agua corriente dosis única. • Intox carbamazepina fenobarbital, teofilina c/4-6H x 24 H

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

CATARSIS

INDICACIONES

complicaciones

contraindicaciones

procedimiento

• Dosis repetidas de carbón activado

• • • • • • •

Nausea Dolor abdominal Vómito Hipotensión DHT Hipernatremia Hipermagnesemi a

• Íleo paralitico • Tx abdominal reciente • Obstrucción intestinal • Perforación intestinal • Falla renal • Bloqueo AV

• Sulfato Mg(Sal de Epsom):30 g • Niños:250 mg/kg en sln 25 % en agua o idealmente manitol 20% , • 1 g/kg (5ml/kg) por sonda orogastrica.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

        

Convulsiones Intubación de emergencia Depresión respiratoria Bloqueo AV 2° y 3° grado Presión sistólica <80 mm Hg Glasgow <12 Necesidad de diálisis de emergencia Acidosis metabólica de difícil manejo Edema pulmonar inducido por drogas o toxinas, hipokalemia (x digital).

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Toxindrome Anticolinérgico

Manifestaciones

Agentes

Taquicardia, hipertensión, midriasis, visión borrosa, peristaltismo disminuido, retención urinaria, psicosis convulsiones

Antihistaminicos y Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Atropina Escopolamina clonidina Carbamatos Organofosforados Fisostigmina Pilocarpina

Colinérgico

Bradicardia, broncorrea, sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, dolor tipo cólico, vómito, depresión del estado de conciencia o convulsiones

Adrenérgico

Taquicardia, hipertensión, midriasis, diaforesis, agitación, psicosis, convulsiones

Anfetaminas, cafeína y efedrina Cocaína Fenciclidina Terbutalina

Sedante-hipnótico

Hipotensión, apnea, Anticonvulsivantes y etanol hipotermia, piel fría, Antipsicóticos Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239 confusión,Peña estupor, coma. Barbitúricos Benzodiazepinas

Toxindrome

Manifestaciones

Agentes

Alucinógeno

Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación, hiperactividad muscular, alucinaciones, psicosis

Anfetaminas Marihuana cocaína

Narcótico-opioide

Bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, miosis, hipotermia, peristaltismo disminuido, reducción del nivel de conciencia
Taquicardia, alucinaciones, letargia, confusión, cefalea, inquietud, incoordinación, despersonalización, convulsiones.

Opiodes

Solvente

Acetona Tolueno Naftaleno Tricloroetano Hidrocarburos clorados

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Manifestaciones clínicas de los principales toxidromes
sx FC PA FR T PIEL PUPILAS PERISTALSIS SUDOR ESTADO MENTAL

Adrenérgico

A

A

A

A

Pálida

midriasis

A

A

Agitado

serotoninérgico

A

A

A

A

Rubor

Estable

A

A

Agitado

colinérgico

D

D

A

D

pálida

Miosis

A

A

Deprimido

anticolinérgico

A

A

A

A

rubor

Midriasis

D

D

Agitado

opioide

D

D

D

D

Pálida

Miosis

D

A

Deprimido

sedantes

D

D

D

D

pálida

estable

D

D

deprimido

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Antidotos
Nombre
Presentación Indicaciones aprobadas Indicaciones investigaciones Dosis oral

Primer Nivel
N-acetilcisteína
Sobres granulados de 600, 300 y 100 mg. Ampollas de 300 mg (3mL) Intoxicación aguda y crónica por acetaminofen Tetracloruro de carbono, cloroformo, paraquat, poleo 140 mg/kg, diluidos al 5% VO, continuar 70 mg/kg cada 4 horas, diluidos al 5% por 17 dosis

Dosis IV

Dosis inicial: 150 mg/kg, diluida en 200 mL DAD5%, para pasar en 15 minutos, continuar con 50 mg/kg diluidos en 500 mL DAD5% para pasar en 4 horas y 100 mg/kg diluidos en 1000 mL DAD5%, para pasar en 16 horas

Dosis niños

≤20 kg 150 mg/kg de NAC en 3 mL/kg de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 7mL/kg de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 14mL/kg de DAD5%, para 16 horas >20 kg 150 mg/kg de NAC en 100 mL de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 250 mL de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 500 mL de DAD5%, para 16 horas.

Duracion

oral: 72 H IV:21 H Vómitos-rash-broncoespasmo-enf suero
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Antidotos
Nombre
Presentación

Atropina sulfato
Ampollas de 1 mg (1 mL)

Indicaciones aprobadas

Tratamiento de la bradicardia y la broncorrea en las intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas. Tratamiento de bradicardia sintomática en las intoxicaciones por betabloqueadores, calcioantagonistas y digitálicos.

Dosis en inhibidores de colinesterasa

Inicia:bolo IV directo, rápido y sin diluir de 1 – 3 mg, C/5 min en caso de necesidad, hasta lograr los objetivos terapéuticos.

Dosis en calcioantagonistas, Bbloqueador-digitalicos

Bolos de 1 mg IV directo, rápido y sin diluir, c/5 min, hasta un máximo de 3 mg dosis total.

Dosis niños

Inhi de colinesterasas: bolo IV de 0.02 mg/kg,C/5 min

Duración

Bradicardias por medicamentos: el tope son 3 mg en 15 minutos. Intoxicaciones por organofosforados: mantenga los objetivos terapéuticos.

Observaciones

No adm lenta y diluida

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Antidotos
Nombre
Presentación

Acido fólico
Tabletas de 1 y 5 mg Ampollas de 1mg (1mL)

Indicaciones aprobadas

Intoxicación por metanol

Dosificación

1 mg/kg VO o IV c/4 h x 24 h (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis

Dosis niños 1 mg/kg VO o IV c/4 h por 24 h (6 dosis). Máximo 50 mg por dosis

Duración

24 H

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Etanol
Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g/50 mL para uso IV Frascos de aguardiente al 29%, para uso VO

Indicaciones aprobadas

Intoxicación por metanol yetilenglicol

Indicaciones investigación

Intoxicación por fluoracetato de sodio Vía IV: disolver 1 amp alcohol absoluto en 450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en 1 h y luego un sostenimiento 1 - 2 cc /kg / h Vía oral: disolver en jugo o gaseosa 3 mL/kg de etanol al 29% (aguardiente) para tomar en 1 h, y luego un sostenimiento de 0.3 mL /kg / h.

Dosis adultos Y niños

Duración

Suspende el antidoto: metanol – Acidosis metabólica corregida Fluoracetato: 24 H vigilar la glicemia (con dextrometer cada 3 horas), mientras se esté recibiendo el alcohol, por el riesgo de hipoglicemia, especialmente si el paciente no tiene vía oral.

Observaciones

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Naloxona
Ampollas de 0.4 mg

Indicaciones aprobadas Depresión respiratoria por opioides Indicaciones investigaciones En pacientes con hipotensión refractaria y deterioro de conciencia en intoxicación por inhibidores de la ECA.

dosis

Dosis Inicial: bolo de 0.05 a 0.1 mg IV dependiente a los opioides 0.4 a 2 mg no dependientes C/3 min hasta lograr revertir la depresión respiratoria, si al llegar a una dosis de 10 mg, no respira espontáneamente, considerar otra causa que explique el cuadro.

Dosis niños
Duración

< 20 kg 0.1mg /kg en bolo c/ 3 minutos. >20 kg igual adultos.
Si una vez se ha logrado revertir la depresión respiratoria, esta reaparece entre 20 y 60 minutos después, se debe iniciar un goteo a: 0.4 - 0.8 mg/ hora y se titula a necesidad. En los niños la dosis de la infusión es de 0.04 – 0.16mg/kg/h

Observaciones

Edema pulmonar
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre Presentación

Tiamina Ampollas de 10 mL con 100 mg/ mL Tabletas de 300 mg

Indicaciones aprobadas Prevención o tratamiento de la encefalopatía de Wernicke – en alcohólicos o desnutridos. Intoxicación con etilenglicol

Dosis
100 mg IM c/ 6 – 8 h o 300 mg VO día

Dosis niños

50 mg IM c/ 6 – 8 h

Duración

Se puede suspender la administración cuando el paciente inicie la vía oral

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Vitamina K1
Ampollas de 2 y 10 mg

Indicaciones aprobadas Anticoagulación excesiva por warfarina o superwarfarinas, cuando el INR > 4.

Dosificación VO: 10 a 50 mg c/ 6 a 12 h IV: 10 a 25 mg diluidos en SSN 0.9% o DAD 5%, a una velocidad máxima de 1mg/

min.

Dosis niños

VO: 0.4 mg/ kg/ dosis C/ 6 a 12 h IV: 5 – 10 mg, diluidos en SSN 0.9% o DAD 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min Días o meses

Duración

observación No usarse como medida profiláctica en la ingesta de anticoagulantes orales. No usar vitamina K3.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Nitrito de amilo Nitrito de sodio
Nitrito de amilo : cáp o perlas 0.3 mL Nitrito de sodio: amp de 300 mg en 10 mL (30 mg/mL)

Indicaciones aprobadas

Intoxicación por cianuro

Dosificación

Nitrito de amilo: 2 perlas Nitrito de sodio: 1 amp IV en 3 min Nitrito de amilo: 1 perla Nitrito de sodio: 0.15 a 0.33 mL/kg diluidos en 50 mL de SSN, para pasar en 3 m

Dosis niños

Duración

Nitrito de amilo: se suspende la inhalación cuando se inicia la administración de nitrito de sodio Nitrito de sodio: se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente.

observación Las ampollas de nitrito de amilo son muy difíciles de conseguir. Tienen una vida media de 1 año a partir de su fabricación.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Tiosulfato de sodio
Ampollas de 12.5 g (50 mL al 25%)

Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuro

Dosificación

12.5 g IV a una velocidad de 2 mL/min

Dosis niños 1.65 mL/kg (400 mg/kg) a una velocidad de 2 mL /min Duración Repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente .

observación

El uso de tiosulfato puede producir una falsa disminución de los niveles de cianuro en las muestras biológicas.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Segundo nivel
Nombre
Presentación

Hidroxicobalamina
Ampollas de 5 mg/5 mL, para uso IM. Ampollas de 2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia).

Indicaciones aprobadas

Intoxicación por cianuro Prevención de la toxicidad por tiocianatos durante la infusión de nitroprusiato de sodio

Dosificación

Intoxicación por cianuro: 5 – 15 g IV en 100 mL de SSN para pasar en 30 min. Dosis única Prevención de toxicidad por tiocianato: infusión de 25 mg/hora

Dosis niños

Intoxicación por cianuro: 70 mg/kg

Duración

Intoxicación por cianuro: dosis única Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persista

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tercer nivel
Nombre
Presentación Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1 mg/mL) Indicaciones aprobadas Depresión respiratoria por benzodiazepinas, como alternativa a la intubación endotraqueal

Flumazenil

Dosificación

0.2 mg IV en 30 seg, si no hay respuesta, poner 0.3 mg IV en 30 seg, si no hay respuesta, poner 0.5 mg IV en 30 seg, y continuar con esta dosis c/ 30 seg a necesidad. máximo de 3 mg

Dosis niños 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta c/30 seg. máximo de 1 mg Observación contraindicado si el paciente tiene una coingestión de antidepresivos triciclicos,historia de convulsiones o incremento de la presión endocraneana o consumo crónico de benzodiazepinas, por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones, aumento de presión endocraneana o un síndrome de abstinencia respectivamente

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Glucagón
Ampollas de 1mg /1mL

Indicaciones aprobadas
•Hipotensión, bradicardia . Hipotensión asociada a reacciones anafilácticas en pacientes que se encuentren concomitantemente bajo los efectos de los betabloqueadores. Depresión miocárdica grave en intoxicación por calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, que no han respondido a otras medidas. Hipoglicemia de origen no alcohólico

Dosificación

Bolo IV de 3 a 5 mg en 2 min, repetir c/ 3 min hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg, se puede continuar una infusión de 1 - 5 mg / hora

Dosis niños

Bolo IV de 0.15 mg/kg en 2 min, se puede continuar una infusión de 0.05-0.1 mg/kg/h

Duración

Produce taquifilaxia en infusiones > 24 h

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Azul de metileno
Ampollas de 10 mg por mL (10%)

Indicaciones

Tratamiento de la metahemoglobinemia sintomática (signos o síntomas de hipoxemia: disnea, confusión o dolor torácico) Niveles de metahemoglobina ≥30%

Dosificación

1-2 mg/kg IV lento en 5 min. Puede repetirse en 30 a 60 min.

Duración

máximo x dos dosis. Cuando hay una producción continua de metahemoglobinemia por un estrés oxidativo prolongado (dapsona) requerir c/ 6 – 8 h por 2 – 3 días. Dosificación excesiva: puede producir metahemoglobinemia (7 mg/kg en dosis única)

Observaciones

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Penicilamina
Tabletas de 250 mg

Indicaciones Intoxicación por plomo en los pacientes intolerantes al BAL o como terapia conjunta luego de la administración del EDTA o BAL en intoxicaciones moderadas o graves. En intoxicación por mercurio luego del BAL o si el paciente es intolerante al BAL Intoxicaciones leves a moderadas por cobre

Dosificación

20 a 30 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosis.

Dosificacion en niños

15 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosis

Duración

Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentar gradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 ó 3 semanas, para minimizar los efectos secundarios.

Observaciones

Debe tomarse con el estomago vacío (1 h antes o 2 horas después de las comidas). Contraindicado en alérgicos a la penicilina.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Fisostigmina
Ampollas de 1 mg /mL

Indicaciones

Síndrome anticolinérgico grave (delirio agitado, retención urinaria, taquicardia sinusal grave, hipertermia sin sudoración), secundario a agentes antimuscarínicos.

Dosificación

0.5-2 mg IV a una velocidad de infusión < 0.5 mg/min. c/10 – 30 min. máximo 4 mg 0.02 mg/kg a una velocidad de infusión < 0.5 mg/min

Dosificación en niños

Observación

Monitor cardiaco durante la administración y se debe administrar atropina si aparece un exceso de síntomas muscarínicos. No adm IM o infusión continua.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre
Presentación

Pralidoxima
Amp 500 mg y 1 g, preparar al 1% para su administración IV tanto en bolo como en infusión .

Indicaciones

Intoxicación por inhibidor de colinesterasas.

Dosificación

Bolo inicial: 1 – 2 g, para pasar en 15 – 30 min Continuar una infusión entre 200 a 500 mg/h, x 24 h.

Dosificación en niños

Bolo inicial: 25 – 50 mg/kg, para pasar en 15 – 30 min. Continuar una infusión a 5- 10 mg/kg/h, x 24 h (ajustar según respuesta).

Observación

> o igual 24 h según evolución . C/ g pralidoxima q vaya a adm debe preparase al 1% ( 1 g en 100 ml de SSN).

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación en Embarazadas

   

Absorción Distribucion Metabolitos Excreción
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Acetaminofén

1er trimestre: riesgo aborto. 3er trimestre: niveles toxicos madre-bebé termino: finalizar el emb.

Hierro

Intoxicacion > madre q feto, a pesar de q la placenta es permeable al hierro, evita q pase en cantidad excesiva. tto: Deforoxamina independiente de la EG

Organofosforados

estricto sto al feto. tto:igual al de mujer no embarazadas

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Alcohol

Sx alcohólico fetal: 15 -20 sem Gestación y después sem 25.

Cocaína

Abruptio de placenta Parto prematuro RCIU Malformaciones cardiovasculares y neurológicas

Opioides

sx de abstinencia en el embarazo : aborto o parto prematuro. sx abstinencia neonatal se presente entre 12 72 h postparto(DHT-diarrea insomnioirritabilidad-trastornos respiratorios q puede llevar a la muerte.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS

(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
Pertenecen al grupo de los pesticidas

Utilización en la agricultura y ganadería

Frec intox en humanos

Intento suicidas Accidente de trabajo en las actividades agricolas Ingreso a lugares recién fumigados

80% intoxicaciones por pesticidas en el mundo

Alimentos contaminados

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

A continuación se detallan algunas presentaciones comerciales muy utilizadas en Colombia
ORGANOFOSFORADOS Genérico Comercial Metrifonato Neguvón® Clorpirifos Lorsban®, Látigo® Metamidofos Monitor® Diazinón Basudín® Fyfanon 57 CE Malatión Malathion Malathion UL Parathion Penncap Penncap M Paratión CARBAMATOS Genérico Comercial ® Propoxur Baygón Metomilo Lannate® Aldicarb Matarrata Campeón® Carbofurán Furadán®

Ligeramente tóxicas • malatión

Moderadamente tóxicas • clorpirifos • Diazinon • propofur

Altamente tóxicas • Paratión • Aldicarb • carbofurán

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Organofosforados Absorción Sustancias muy liposolubles y se absorben TGI, pulmones, piel y dif mucosas 6h

Carbamatos TGI, pulmones, piel, mucosas

Concentración

30 min

Metabolizados
Excreción

Hígado, intestino
orina

Hígado, intestino
orina

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Mecanismos de toxicidad organofosforados y carbamatos

Organofosfarados: Inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa inhibición irreversible Carbamatos: inhibición reversible
Se produce: toxidrome colinérgico

conlleva

Hiperactividad colinérgica en el SNAplaca motora

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

SÍNDROME INTERMEDIONTERMEDIO por o
Parálisis de los músculos proximales, flexor del cuello, nervios motores craneales y músculos respiratorios, 24 a 96 h después de haberse recuperado de la crisis colinérgica inicial.

clinica
MUSCARÍNICO
Miosis lagrimeo Rinorrea Sialorrea Broncorrea Broncoespasmo Vómito Diarrea Micción involuntaria Dolor abdominal Peristaltismo aumentado Bradicardia Hipotensión Diaforesis Piel pálida y fría Prolongacion del intervalo PR Bloqueos cardiacos Prolongacion QTc q puede llevar a taquicardia ventricular

NICOTÍNICO
Midriasis Taquicardia Hipertensión Fasciculaciones Mialgias Hipotonía Calambres Mioclonías

SNC
Agitación Confusión cefalea Convulsiones Depresión respiratoria Ataxia Coma

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Laboratorios
CH BUN creatinina Aminotransferasas Bilirrubinas FA

Colinesterasas eritrocitarias

Ionograma + mg Gases arteriales Amilasas sericas

Rx tórax EKG

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento
Monitoreo cardiaco continuo EKG c/6 h (1ras 24 h) Atropina 1-3 mg IV adultos 0.02 mg/kg niños C/5 min Pralidoxima bolo inicial 1-2 g IV en 30 min inf continua 200- 500 mg/h x 24 h
Amp 1mg/1ml

Amp 500 mg y 1g preparar 1%

niños

bolo inicial 25-50 mg/kg inf continua 5-10mg/kg/h x 24 h

Agitación Diazepam 5-10 mg IV c/ 10-15 min Convulsiones max 30 mg Arritmias sulfato de mg 2-4 g IV directo 0.3 ml/kg niños

Criterios de alta 48 h asintomático Val psiquiatria Intento suicida Control 2 sem
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

INTOXICACIÓN POR ORGANOCLORADOS

Son pesticidas derivados del cloroetano

Diclorodifeniltricloroetano (DDT), metoxiclor, clordano(Cebo hormiguicida, Mirenex)

lindano (Anuchol, Gorgoricida, Gusanol)

toxafeno (Clorofen 60), aldrín (Aldrex),

dieldrín (Dieldex)

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

farmacocinética
altamente liposolubles • Absorcion :TGI, pulmones y piel. • Se concentran SNC, ganglios nerviosos, glándulas suprarrenales y tejido adiposo. Metabolizados • Por declorinación, oxidación y conjugación. Excreción • Bilis. • Orina.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Dosis tóxicas
Ligeramente tóxicos
hexaclorobenzeno, metoxiclor

Moderadamente tóxicos Altamente tóxicos
clordane, DDT, heptaclor, lindano, mirex, toxafeno aldrín, dieldrín, endrín y endosulfán

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Mecanismo de toxicidad
Bloqueo de las bombas Na-K ATP asa y la calcio ATPasa Aumento de la degradación de serotonina y noradrenalina

Bloqueando los canales de potasio

Aumento de niveles neurotransmisores excitadores (glutamatoaspartato)

Interfencia con el flujo normal de iones a través de la membrana nerviosa al impedir la inactivación de los canales de sodio

Descargas nerviosas repetidas. Hiperexcitabilidad del SN.

Resultado final:

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Manifestaciones clinicas
2 h o 6 h posterior a la ingestión

Temblor Hiperreflexia Parestesias en cara, lengua y extremidades Alteracion sensorial Confusión Ataxia Cianosis Hipertermia Contracciones mioclónica y convulsiones Exposición crónica: perdida de peso, artralgias, dolor precordial, depresión, alt memoria a corto plazo, marcha atáxica, debilidad muscular, incoordinación motora.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Diagnóstico
Laboratorios: CH—TP-TPT-glicemia-BUN-creatininaAminotransferasas-ionogarma-amilasas séricas, bilirrubinas

Tratamiento
Ingestión < 1 h: lavado gástrico y suministrar carbón activado. Convulsiones: benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg IV c/10 a 15 min, máx de 30 mg Convulsiones incontrolables: fenobarbital IV adultos 10 mg/kg en 60 mL de SSN 0.9% en 30 min; niños 15 - 20 mg/kg con dosis adicionales a necesidad de 5 - 10 mg/kg c/ 20 min.

RX abdomen: sustancia radiopaca
RX torax: infiltrados compatibles con neumonitis

EKG

Colestiramina 4 g diluido en 80 ml de un liq c/ 6 h (aumenta la excrecion de organoclorados)

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Paraquat
• paraquat y diquat son herbicidas sólidos, insípidos e inodoros, muy solubles en agua. • Paraquat: control de malezas y regulador del crecimiento vegetal. • Diquat: herbicida acuático. • Dicloruro de paraquat susp 20% (gramoxone SL) • Diquat 8%+paraquat 12%( Gramoxone PLUS)

Grupo de los bipiridilos

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Paraquat
Concentración

Diquat
igual TGI

2 h postingestión TGI higado, músculos

Absorción Captado y concentrado

Imbalance entre la producción de radicales libres y los sistemas de detoxificación.

pulmon, riñon, Farmacocinética

Mecanismo de toxicidad Captación y concentración pulmonar

Excreción

Renal(12- 24 h) Adultos: 10-20 ml sln 20% Niños 4-5 ml

Renal-TGI 30-60 ml de sln 20 %

alveolitis
Necrosis Proliferación tej conectivo Fibrosis pulmonar

Dosis tóxica

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Manifestaciones clinicas
náuseas-vómito-dolor abdominal Manifestaciones según dosis ingerida:

• Úlceras boca-faringeesófago-estomago • Hematemesis • Disfonía • Disfagia

20-40 mg/kg
• Mediastinitis • Neumonia • Fibrosis pulmonar • Hepatitis tóxica • IRA

• Coma • Convulsiones • Edema pulmonar • Arritmias • Muerte

< 20 mg/kg

>40 mg/kg

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Diagnóstico

Prueba cualitativa Prueba de la ditionita

se realiza 5 mL de orina + 0.1 g de bicarbonato de sodio (para alcalinizar la orina) y 0.1 g de ditionita sódica (hidrosulfito sódico).
orina: color azul (paraquat) verde (diquat) y la prueba es positiva. Valor pronóstico: orina se examina 1ras 24 h post-ingestión.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento
 

NVO 1ras 24 H. Canalizar 2 venas: medicacion y LEV a razón 30 ml/kg/día. Úlceras orales: enjuague bucal c/8 h con 10 ml difenhidramina+ 10 ml nistatina+ 10 ml hidroxido de aluminio.

Lavado gástrico: < 1 h evolución Manitol 5 mL/kg por VO ó SNG , no disponible :250 mg/kg de hidróxido de magnesio o sulfato de magnesio.


Compromiso ocular (lavado ssn 0.9% a goteo continuo x 1 h). Dérmica: baño exhaustivo.

Propranolol 80 mg c/ 8 h x 20 días N-acetilcisteína Vitamina E 400 UI VO c/ 12 h x 20 días.

 

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por alcohol etílico
farmacocinética Absorción
Eliminación

30-120 min GI, parenteral, dérmica e inhalatoria.
Oxidación hepática Mecanismo de toxicidad

Acción directa sobre el receptor GABA Facilitando : entrada de cloro a las cel Disminuyendo su excitibilidad

Depresión SNC
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Clinica
• Euforia • incoordinación leve • Alt juicio, raciocinio, conducta • Alt visuales, motoras • Depresión respiratoria • coma

Intoxicación agudas, leves a moderadas

Intoxicación progresa

Signos:
•Arritmias •Arreflexia •Vómito •Dolor abdominal •Sangrado GI

• • • • • • • •

Enrojecimiento facial Taquicardia Hipotensión Hipotermia Diaforesis Midriasis Disartria Nistagmus

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación crónica complicaciones:
Toxicidad hepática Neurológica

cardiaca

• Hepatitis alcohólica • Cirrosis • Hipertensión portal • Ascitis • Sangrado de varices esofágica • Hemorroides

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Gastrointestinal

• Encefalopatía hepática • Atrofia cerebral • Degeneración cerebelar • Neuropatía sensorial

• FA

P
•Pancreatitis aguda •Gastritis •Esofagitis •Duodenitis

 Síndrome de abstinencia: la descontinuación súbita después de consumir crónicamente

altas cantidad de alcohol ocasiona sobreactivación del sistema nervioso simpático manifiesta por cefalea, nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, insomnio y convulsiones tónicoclónico generalizadas (entre 6 y 12 horas después de suspendido), que puede progresar a delirium tremens (síndrome caracterizado por taquicardia, diaforesis, hipertermia y delirio, luego de 48 a 72 horas de suspendido el consumo) que puede terminar en la muerte del paciente.

DX

Dosis tóxica

Tratamiento

Glucometria Gases arteriales Ionograma(mg,Ca,F) BUN Creatinina Amilasas séricas EKG CPK PO Alcoholemia RX torax

0.3 g/kg de etanol puro (2 copas vino ó 2 cervezas), pueden producir una concentración sérica de etanol > 40 mg/dl. País: límite legal para intoxicación > 0.04 g/dl > 300 mg/dl: coma- depresión respiratoria (novatos) < 500 mg/dl: consumidores crónicos

1.Observar min x 6 h: adulto Niveles séricos < 50 mg/dl: niño 2. Hidratación: SSN 0.9 % o L. Ringer 3.Tiamina IV 100 mg 4.agitación: Haloperidol adulto 5 mg/h Niño 0.01 a 0.1 mg/kg/ dosis 5. Sx abstinencia: Diazepan 2 a 10 mg IV 6. Vómito persistente: metoclopramida 7. hipomagnesemia: sulfato de mg 2 g disueltos en LEV

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Metanol
Thinner 30% metanol ( 300 mg/ml) Farmacocinética: Metanol
Absorbido y distribuido al agua corporal total. Metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa a formaldehido. Trasformado a ácido fórmico( formato).

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Acidosis metabólica

 Acumulación de formato y

Mecanismo de acción lactato

clínica

 Ceguera  Lesiones de ganglios

manifestaciones Aguda

tiempo 40 min

basales

Tardía

12-24 h

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación aguda: Confusión Ataxia Cefalea Debilidad

Signos de mal pronóstico: Acidemia Convulsiones Bradicardia Falla respiratoria Coma

Secuelas: Neuropatía óptica Ceguera Infartos de ganglios basales Parkinsonismo Encefalopatía tóxica poli neuropatía

Náuseas
Acidosis metabólica Fotofobia

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Diagnóstico: 1. Acidosis metabólica 2. Anión gap aumentado

C. Metanol > 20 mg/dl: tóxica. > 40 mg/dl: peligrosa

s/s:cuantificación de etanol y metanol en sangre-CH-gases arterialesglicemia-ionograma (Mg, F)Bun-creatinina-CPK total-.
Hemodialisis: Ac ChagasHIV-VDRL-AgsHBV y AcHCV.

VO Dosis tóxica 100 mg/dl Dosis letal 20-150 g

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento
1.
2.

Convulsiones Diazepam (0.1-0.2 mg/kg IV).
Remitir para determinar acidosis metabólica.

3.

Si hay posibilidad de gases arteriales, liquidos y electrolitos, el manejo sería:
Historia de ingesta

Anión gap (Na*+ K*) – (Cl*+ HCO3)

< 20

> 20

PH sanguíneo Tratamiento

> 7.3 Observación Vigilar gases arteriales

< 7.3 Bicarbonato Antídoto

< 7.3 Bicarbonato Antídoto Acido Fólico Considere hemódialisis Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

5. Acidosis metabólica –síntomas oculares: bicarbonato sódico 1 ó 2 mEq/kg diluidos en 250 ml de agua destilada (hasta PH sérico sea < 7.3). 6.. Adm antídoto (etanol): hasta niveles sérico de metanol < 20 mg/dl o prueba cualitativa negativa.

Intravenosa: Disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de
Oral: por SNG iniciar con un bolo de 3 mL/kg de etanol al
DAD 5%, administrar un bolo inicial de 8 mL/kg de peso y continuar con un goteo de 0.8 mL/kg/h..

30% (aguardiente), continuando con 0.3 mL/kg /h.

7. Acido fólico 1 mg/kg, máximo 50 mg VO o IV c /4 h por 24 h.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por antidepresivos triciclicos

Mecanismo de acción

Efectos antihistamínicos: compromiso de conciencia secundario a la sedación.  Efectos antimuscarínicos: inhiben los receptores muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. centrales: agitación, delirio, confusión amnesia, alucinaciones, ataxia, sedación y coma. periféricos: midriasis, visión borrosa, taquicardia, hipertermia, hipertensión, disminución de las secreciones bronquiales y orales, piel seca, íleo, retención urinaria.
    

Inhibición de receptores alfa adrenérgicos: con mayor afinidad por alfa–1, producen hipotensión ortostática. Inhibición de la recaptura de aminas: Esto puede contribuir a efectos simpaticomiméticos y colaboraría en la generación de arritmias. Bloqueo de canales de Sodio: esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS , R en aVR y S en DI. Bloqueo de canales de Potasio: se disminuye el flujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT. Antagonismo receptores Gaba: se cree el principal mecanismo en la generación de convulsiones.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

farmacocinética
Metabolismo y degradación: hepática Vida media: 24 a 36 hrs.

Dosis terapéuticas 1 - 5 mg/ Kg/día Dosis tóxica adultos10 mg/Kg/día
niños 5 mg/kg

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

clinica

Dx:

síntomas inician 30 a 40 min: agitación, convulsiones, coma, depresión respiratoria, arritmias ventriculares, edema pulmonar e hipotensión. Laboratorio: acidosis metabólica, hiperglicemia, leucocitosis con neutrofilia, creatinina y CPK aumentados.

Niveles séricos antidepresivos tricíclicos. > 800 ng/ml intox grave

Otros: ionograma con magnesio, gases arteriales, glicemia, hemograma, creatinina, citoquímico de orina, CPK total, rayos X de tórax, EKG: taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT. EKG control C/ 4 h

OBSERVAR x 12 H

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento
 Monitoreo cardiaco.  Carbón activado.

 Diazepam 5 a 10 mg IV c/ 5 min.

 Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg (en buretrol) IV directo,

sin diluir. max 4 mEq/kg el objetivo es mantener pH sérico alrededor de 7.5.

Fisostigmina Flumazenil desencadena convulsiones Lidocaina Fenitína
agrava la toxicidad
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Benzodiazepinas
 Farmacocinética
Absorción: VO -parenteral Metabolismo: Hepático Eliminación: renal

Mecanismo de toxicidad Las bezodiacepinas potencian la acción Inhibitoria del neurotransmisor ácido gaba Amino Butírico (GABA ), favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la célula, lo cual genera hiperpolarización celular y disminuye la excitabilidad neuronal.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

clínica

sedación

inicia 30 y 120 min.

 Síntomas de depresión del SNC:
ataxia hiporreflexia Disartria miosis nistagmus

Niños y ancianos puede presentarse efectos paradójicos:
agitación convulsiones

Toxicidad hepática, hematológica, renal, rabdomiolisis, dermatitis y anafilaxia.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Niveles séricos de

 Suspender VO.  Observar x 24 h.  Carbón activado.  Flumazenil(coma-depresión


  

benzodiazepinas. Glicemia. Gases arteriales. Diagnóstico Pruebas de función renal. Cito químico de orina.

Tratamiento respiratoria)

dosis inicial IV : 0.2 mg (0.01mg/kg, en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, máx 3 mg en adultos (1 mg en niños).
 Valoracion psiquiatria.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por carbamazepina
Absorción:GI Metaboliza: (oxidación) Eliminación: orina Concentraciones plasmáticas: 4 y 12 mg/dl

• Mioclonias • Convulsiones • Coma • Depresión respiratoria

Intoxicación leve a moderada
•Somnolencia •Ataxia •Nistagmus •Oftalmoplejía •midriasis •hipotensión •Muerte súbita en epiléticos •Alt renal-hepáticas y hematológica

Concentraciones plamáticas > 40 mg/dl

Intoxiccación crónica

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento

Niveles sérico del medicamento.
control c/6 h.

 Monitoreo cardíaco.
 EKG c/ 6 a 8 h.  Lavado gástrico.  Carbón activado.

> 10 mg/L: ataxia-nistagmus.

> 40 mg/L : convulsiones-depresióncoma-muerte. Diagnóstico

 Convulsiones: benzodiazepinas.
 Prolongación QRS > 100

mseg:bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV sin diluir.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por cocaína
Absorción: Todas las rutas.

Efectos: 2 min

•Pico acción: 812 min. •Duración:30 min.

•Metabolismo:he pática •Eliminación: orina

Mecanismo de Toxicidad
Estimula SNC. Inhibe recaptación de catecolaminas.

Acumulación sináptica de Dopamina- norepinefrina. Exagerada actividad simpática central y periférica.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

• Euforia

• Ansiedad
Intoxicación leve

• Agitación • Cefalea • Diaforesis • Midriasis • Hipertensión • Taquicardia

clínica

Intoxicación

• Alucinacionnes • Clonus • Convulsiones tónico clónica • Hiperactividad

moderada

• Disección aórtica

Intoxicación grave

• Hipertermia maligna • Arritmias cardiacas

• Edema agudo de pulmon
• Hepatitis tóxica
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Diagnóstico
TAC cráneo: deterioro neurológico EKG,CPK, CK-MB, Troponina,gases arteriales, BUN, Creatinina,ALT, AST, dterminación de metabolitos en orina. Dosis tóxica: > 1g de cocaína.

 Tratamiento
1. Monitoreo continuo. 2. Ingestión de bolsas de cocaína sin intoxicación: Polietilenglicol por SNG a 25 ml/kg/h hasta q las deposiciones sean claras y no exista evidencia Rx de bolsas en el tracto GI. 3. Hipertermia persistente, agitación, convulsiones: diazepam. 4. Arritmias ventriculares: amiodaronaa 5 a 10 mh/kg en bolo por 15 min, seguido de infusión IV 10 mg/kg/día por 24 a 72 h. 5. Rabdomiolisis+ elevación CPK > 3 veces el valor normal: SSN 0.9 % para garatizar una diuresis 3-4 ml/kg/h. Control CPK c/12 h 1ras 24 h, luego c/24 h hasta la normalización.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Escopolamina
 Farmacocinética

Absorción: Piel

TGI

 Manifestaciones clínica:

Inhalación

Sx anticolinérgico:
Mucosas y piel seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia, hipertensión, taquicardia, alucinaciones, coma, convulsiones.

Efecto: 30 min
Vida media: 3 h Mecanismo de toxicidad:

Antagonismo competitivo de los receptores muscarínicos periféricos y centrales.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

tratamiento
      

Lavado gástrico. Carbón activado 1 g/kg de peso corporal en solución al 20-25% por SNG. Medios físicos (hipertermia). Benzodiazepinas (agitación). Monitero electrocardiógrafico continuo. Garantizar diuresis (>2 mL/kg/hora)x riesgo de falla renal. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/mL): convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiazepinas. 1 a 2 mg en adulto 0.02 mg/kg niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por marihuana
 Farmacocinética:
Vía inhalada se absorbe 20-50%. Acción:6-12 min Duracion: 3 h

Mecanismo de toxicidad
Activan receptores canabinoides endógenos (CB) Receptor CB1 Ubicado en el SNC (corteza cerebral,hipocampo, Cerebelo y terminales nerviosas) regulan la liberación de : neurotransmisores citoquinas Receptor CB2 en cel del sistema inmune

La activación del R CB1 produce disminución de la rta motora, analgesia Y estimula la ingesta de alimentos

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

manifestaciones
Inhalado u oral Efectos neurológicos:
intox leve: Euforia, somnolencia, aumento del apetito. Intox moderada: Amnesia, déficit de atención-concentración, depresión, desorientación.

Infusión IV Toxicidad multiorgánica:
IRA, gastroenteritis, anemia, trombocitopenia, leucocitosis.

Intox extrema: Debilidad, incoordinación, letargia, ataxia, disartria, ansiedad, depresión respiratoria, coma, convulsiones.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Electrolitos, creatinina,

glicemia, EKG Diagnóstico

Tratamiento

 Lavado gástrico: ingestión < 1h.  Hipotensión: LEV.

 Agitación: Diazepam IV

5 a 10 mg adultos 0.2 a 0.5 mg/kg niños c/ 10 min

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Acetaminofen Farmacocinética
• GI
• Nivel Hepatico por el citocromo P 450 a metabolitos inactivos • por el glutatión en el hígado

Absorción:

Metabolizado:

Eliminado:

Mecanismo de toxicidad Sobredosis: la producción del metabolito tóxico excede la capacidad del glutatión y el metabolito reacciona directamente con macromoléculas hepáticas, lo que produce daño hepático.
Embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontáneo.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Dosis Tóxica: Adultos 6 –7 g. Dosis letal 13-25 g. Niños: 150 – 200mg/kg.

clinica
12-24 H Asintomático o Náuseas, Vómito Epigastralgia

Riesgo de hepatotoxicidad incrementa:  Alcohólicos crónico.  si toma otros medicamentos que incrementen la actividad del sistema de citocromo- oxidasas, como anticonvulsivantes e isoniazida.

24-36 H Pruebas de función hepática alteradas

Dolor HD, astenia, adinamia.

3-5 días Daño hepático:ictericia, coagulopatía, Encefalopatía. Falla renal anúrica u oligúrica.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Solicitar paraclínicos al ingreso y c/24 H.

 

Lavado gástrico y carbón activado. El antídoto N-acetilcisteína.

CH Transanminasas Bilirrubinas total y directa FA Diagnóstico Albúmina TP-TPT-INR BUN- creatinina Ionograma Glicemia Gases Arteriales Análisis cuantitativo de acetaminofén en plasma. Permite predecir el riesgo de desarrollar, mediante la ayuda del Nomograma de Rumack – Matthew.

Vigilar el desarrollo de falla hepática o Renal.
Criterios de trasplante hepático:

Tratamiento
pH arterial <7.3

Falla hepática severa Encefalopatía grado III-IV, TP >100 segundos (INR >6.5) creatinina >3.4 mg/dL. NAC debe continuarse hasta obtener mejoría del TP con INR < 2.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Amiodarona
Mecanismo de toxicidad
 Tiene metabolismo hepático.
 Vida media: 30 a 110 días.  Biodisponibilidad oral
 Bloquea canales de potasio.  Inhiben los canales de sodio y calcio

activados por voltaje.

50%.  10% se elimina por vía renal.

Reducción de la automaticidad. Prolongación del potencial de acción. Vasodilatación periférica.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Clínica
Sistema cardiovascular:
Bradicardia sinusal Bloqueo AV Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Hipotensión Síncope.

Sistema Digestivo: SNC:
Letargia Vértigo Parestesias. Náuseas Vómito Constipación Anorexia Ascitis Dolor abdominal, Hepatitis tóxica Hepatomegalia

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Sistema Respiratorio
Tos Fiebre Disnea Dolor precordial

Sistema endocrino:
Hiper e hipotiroidismo

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Diagnóstico
Nivel sérico de medicamentos Glicemia Pruebas función Hepática –Renal y Tiroidea Ionograma Gases Arteriales Rx Tórax EKG

 Tratamiento
No hay antídoto especifico. Monitorización cardiaca. Hipotensión: cristaloides 10 a 20 ml/kg. Si no hay adecuada rta. Dopamina 5 a 20 Ug/kg/min. ó Norepinefrina 0.5 a 1 ug/min. Bradicardia sinusal: Atropina 1 mg IV c/ 3 min. max 3 mg en adultos. Para niños 0.02 mg/kg/dosis hasta 1 mg. Taquicardia ventricular : sulfato de magnesio 2 g en bolo inicial para pasar en 30 min y continuar 0.5 a 1g/h. Puede ser necesaria la utilización de marcapasos transitorio. Colestiramina dosis max 10 g c/ 8h adulto 80 mg/kg c/ 8 h
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Fluoracetato de Sodio
 Farmacocinética
Absorción: VO-Inhalatoria. Absorción dérmica: Piel lesionada. Metabolismo: hepático

Mecanismo de Toxicidad:
Fluoracetato es convertido fluorocitrato a través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos

y al inhibir la enzima aconitasa interfiere la progresión del ciclo niveles sanguíneos citrato lactato Glucosa cuerpos cetónicos

Calcio Potasio

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Clínica
 6-36 h.
SNC • Convulsiones • Depresión conciencia • Agitación psicomotora • Coma • • • • • • • cardiaco Hipotensión Taquicardia Extrasistoles Bloqueos Bradicardia FA y FV Asistolia GI • Nauseas • Vómitos • Diarrea • • • • Renal IRA Oliguria Hipokalemia Hipocalcemia

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Diagnóstico
 Dosis Tóxica  Hemoleucograma
 Ionograma Ca-Mg  Glicemia

> 2 mg/kg: letal

 Gases arteriales
 Enzimas hépáticas  Bilirrubinas  Bun-creatinina

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento
1. Vía dermatológica: retirar vestiduras y lavar con agua y jabón. 2. Monitoreo cardiaco. 3. Lavado gástrico y carbón activado manitol: siempre que se use más de una dosis de carbón activado.  4. Etanol: IV: Disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5% , pasar un bolo de 8 mL/kg para 30 min y luego administrar un goteo de 0.8 mL/kg/h x 24 h. VO: por SNG etanol al 29% (aguardiente) a 3 mL/kg/h en bolo y continuar a 0.3 mL/kg/h x 24 h.  5. Hipocalcemia: Gluconato de calcio 0.5 a 2 g (5 a 20 mL de una solución al 10%) IV a una velocidad de 200 mg/min. Evaluar si hay persistencia de la hipocalcemia a la hora.  6. Diazepam 5 a 10 mg IV c/10 a 15 min. máx de 30 mg.
  

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Monóxido de Carbono (co)  Principales generadores:

Vehículos motorizados

Tabaquismo

Incinerador de basura Incendios Quema de basuras Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Farmacocinética
CO

Mecanismo de Toxicidad CO
se une:

Absorbe: Inhalación Transporta: sangre unido a la Hb Formando: carboxihemoglobina

Hb (> afinidad q el O2) Citocromo oxidasas(a y a3) Mioglobina Disminución: Concentración de oxihemoglobina. Capacidad de transportar 02 en la sangre. Capacidad de entregar O2 a tejido. Capacidad de tej de utilizar O2.

Distribuirse: cualquier tejido y llegar SNC. No se metaboliza Eliminación: a través del aire expirado

hipoxia Isquemia tisular Daño irreversible SNC

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

clínica
 Afecta principalmente a órganos:


• •

Temprana: Cefalea de tipo continuo y región frontal, mareo nauseas, vómitos, alt estado de conciencia. Susceptibilidad: neonatos-enf cardíaca crónica, anemia, problemas respiratorios. Acidosis metabólica: indicador de intoxicación grave. secuelas : Estado neurovegetativo Hemiplejía Neuropatía periférica Agnosia Apraxia Demencias Parkinsonismo Trastorno de la personalidad
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Gravedad Leve

Síntomas Cefalea Mareo Náuseas
Visión Borrosa Disnea Dolor torácico debilidad Desorientación Dolor torácico Palpitaciones síncope

Signos Vómito Alcalosis respiratoria
Déficit cognitivo Taquicardia Taquipnea Ataxia Convulsiones Coma Arritmias Ventriculares Hipotensión IAM Isquemia miocárdica Flictemas

Moderado

Grave

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Niveles de carboxihemoglobina en relación a los síntomas
COHb % < 10 %
10-20 % 20-30 % 30-40 % 40-50 % > 50 %

clínica Asintomático.
Asintomático o Cefalea. Mareo, vértigo, naúseas, vómitos, disnea. Alteraciones visuales. Confusión, desorientación, síncope. Coma, disfunción cardio-pulmonar, muerte.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

 Diagnóstico
Niveles de carboxihemoglobina (sangre arterial- venosa). Ionograma Glicemia BUN-creatinina Prueba de embarazo EKG TC-RNM

 Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5.

Retirar a la victíma del sitio de exposición. 02 al 100% ( hasta obtener niv carboxihemoglobina < 5%resolución de manifestaciones. Diazepam 5-10 mg IV c/10-15 min. Max 30 mg. Hipotensión: LEV 30 ml/kg en bolo IV- dopamina 5-15 Ug/Kg/min. Adm oxigeno hiperbárico: Síncope Convulsiones Isquemia miocárdica Arritmias ventriculares

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por Hidrocarburos

Son disolventes orgánicos. Se clasifican: Alifáticos (estructura de carbono saturada): keroseno, gasolina y aceite diesel. Aromáticos (contienen al menos un anillo benceno): benceno, tolueno y xileno. Halogenados (contienen átomos de cloro, bromo o fluor) : tetracloruro de carbono, cloroformo y tricloroetano. Alcoholes Glicoles Cetonas Éteres

 Dosis tóxica:

Ingestión:10-20 ml

Vias de intoxicacion: Inhalatoria, oral, dérmica.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Mecanismo de toxicidad
Generan alt en la permeabilidad de las membranas

Alifáticos: (kerosene y gasolina) causa daño directo del pulmón:
Neumonitis química Disminución del surfactante Colapso alveolar

Aromáticos y halogenados causan toxicidad sistémica:
Convulsiones Arritmias cardíacas Coma muerte

Contacto con piel y mucosas:
Arritmias cardiacas Parestesias IRA Leucemia mieloide aguda Mieloma múltiple

Irritación Inflamación local

Necrosis abscesos
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Pruebas de laboratorio
 Hemograma  Glicemia  Rx tórax  CPK

Tratamiento
 Monitoreo de signos  

 Gases arteriales

 Función hepática, renal  Citoquímico de orina  EKG

  

vitales. Lavado gástrico: solo en intox alcanfor-tetracloruro Adm carbón activado 1g/kg diluido al 25 %: alcanfortetracloruro de carbono. Evitar adm de adrenalina y atropina. Antibióticos: neumonía 2ria broncoaspiración. Diazepam.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Intoxicación por cáusticos

Sustancias química capaz de provocar lesiones por acción directa sobre piel y mucosas.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre

Usos
Blanqueador, limpiametales, limpia maderas. Quitaóxidos, desincrustantes y quitasarros (limpiador de sanitarios). Beterías de automoviles. Quitaóxidos, vinagres. Antiseptico, antifúngico.

Ácidos

Ácido oxálico ó sal de limón Ácido clorhídrico- muriático

Ácido sulfúrico Ácido acético Ácido bórico

Mecanismo de toxicidad

Clínica
Quemadura de mucosas y piel. Ingestión : sialorrea, sed, odinofagia, Hematemesis, dolor abdominal.

Producen edema, eritema y úlceras por necrosis de coagulación.

La mezcla de ácido muriático+hipoclorito: Tos, disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, Hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis.
Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Nombre

Usos
Desengrasante. Limpia hornos,destapa cañerias, removedor de pintura. Desengrasante, pila de reloj, Quitamanchas. Blanqueador, desinfectante.

Álcalis

Amoníaco Hidroxido de sodio

Hidroxido de potasio Hidroxido de amonio Hipoclorito de sodio

Mecanismo de toxicidad
Los iones OH- disociados penetran en el tej y causan necrosis de licuefacción. Destruccion del colágeno Saponificación de lípidos Trombosis transmural Muerte celular

Clínica
Quemadura orofaringe, esófago y estómago. Sialorrea, odinofagia, disfagia, vómito, hematemesis, estridor laríngeo. Quemaduras por álcalis: graves. secuelas: fístulas traqueoesofágicas estenosis esofágicas > riesgo de ca esofágo

Eritema Edema mucosas

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

Tratamiento

Laboratorios:

     

Gases arteriales Hemograma Ionograma Pruebas de coagulación Rx tórax-abdomen Endoscopia

 

 

 

Lavar las superficies comprometidas con abundante agua. Quemadura ocular mín x 2 h previa aplicación de anestesia local. No inducir vómito. No realizar lavado gástrico: excepto en ingestas masivas de ácido cuando el paciente se presenta en los primeros 30 min (pasando la sonda con extremo cuidado). El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la endoscopia. La dilución con leche (120-240 mL): 1ros segundos a minutos después de la ingesta en pacientes que no tienen dolor faríngeo, torácico ni abdominal , no han vomitado y están alerta. Edema vía aérea: dexametasona 10 mg IV adultos (0.6 mg/kg en niños). Valoración por cirugia si hay signos clínicos o radiológicos de perforación.

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239

En caso de intoxicación por inhalación
 oxígeno hasta que mejore

la sintomatología.  Broncoespasmo: nebulización con agonistas Beta-2 (salbutamol, 2.5 mg por dosis).

Peña Lina, MD y col. GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO, 4° Ed 2009. Pag: 65-239