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ANATOMIA DE LA HIPOFISIS

DEFINICIÓN
 Tumores benignos
 Representan 10% de neoplasias
intracraneales primarias.
 Son tumores de adultos; menos del 10%
se presenta en niños.
EPIDEMIOLOGÍA

 Prolactinomas: predominio femenino de
4-5 : 1 adultos jóvenes.

 Adenomas corticotropos:
principalmente en mujeres ( 22% de
casos en niñas o adolescentes)

 Adenomas de hormona del crecimiento:
predominio masculino de 2:1.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
Frecuencia de tumores hipofisarios
TIPO DE TUMOR FRECUENCIA CLINICA HORMONAL
Prolactinoma 25 – 30% Hipogonadismo, galactorrea

Clínicamente no Silente o insuficiencia
funcionales 30% hipofisaria

Productor de GH 15% Acromegalia o gigantismo

Productor de ACTH 15% Sindrome de Cushing

Plurihormonal (sobre
todo GH + prolactina) 15% Mixta

Productor de Silente o insuficiencia
Por definir
gondatrofinas hipofisaria

Productor de TSH
2%
Manifestaciones clínicas:

 - Síntomas de hipersecreción
hipofisiaria

 - Síntomas de hiposecreción
hipofisaria

 - Síntomas neurológicos
Manifestaciones clínicas:
hipersecreción
 Hipersecreción hormonal (70)%.
 Hipersecreción de GH: Acromegalia
 Hipersecreción de ACTH: Enfermedad de
Cushing
 Hipersecreción de PRL: Amenorrea-
Galactorrea
 Hipersecreción de TSH: Hipertiroidismo
secundario
 Hipersecresión de gonadotropinas: Pubertad
precoz
Síntomas de hipopituitarismo
parcial o total
•Fatiga
•Debilidad
•Hipogonadismo
•Regresión de los caracteres sexuales
secundarios
•Hipotiroidismo
Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con
macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un
tamaño suficiente y comprimen el tejido no tumoral
adyacente
Manifestaciones clínicas:
hiposecreción
 célulasgonadotrópicas se afectan en
primer lugar
 seguidas de las tirotropas y las
somatotropas,
 Las corticotropas más resistencia
funcional.
Síntomas Neurológicos
a. Cefaleas:
b. Pérdida de visión:
Síntomas Neurológicos

c.Manifestaciones hipotalámicas:
Por compresión del hipotálamo por grandes
adenomas hipofisarios que provocan:
- Alteraciones del sueño
- Alteraciones de la atención
- Alteraciones de la conducta
- Alteración de la alimentación
- Alteración de las emociones

d. Hidrocefalia obstructiva:
Síntomas Neurológicos
e. Compromiso de nervios craneales.

Ptosis: Por compromiso del III par (MOC).

-Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por
compromisos de las ramas oftálmica y maxilar
superior del V par.

- Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI par
DIAGNÓSTICO
 Clínico.
 Imagenológico: Rx silla turca, RMN, TAC.
 Estudio oftalmológico: examen visual y
campimetría.
 Estudios laboratoriales:
 Determinación basal de PRL.
 Factor de crecimiento similar a insulina I
(IGF-I). H. crecimiento
 Cortisoluria de 24h, supresión con 1mg de
dexametasona
 FSH, LH, testosterona/estrógenos.
Diagnóstico por Imágenes
• Radiografía de Silla Turca: Los macroadenomas
producen un aumento difuso del tamaño de la silla
turca, erosiones focales de ésta y amplias
destrucciones selares
Clinoides
Dorso
Anterior Clivus Post.

Piso
Seno
esfenoidal
DIAGNÓSTICO
b) Tomografía Computarizada:
Los microadenomas son
normalmente isodensos
con respecto a la hipófisis
normal adyacente.

Con la administración de
contraste aparecen
hipodensos.

Los macroadenomas son
isodensos y muestran
realce tras la
administración de
constraste.
c) Resonancia Magnética:.
La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente
evidente en los microadenomas, ya que permite detectar
lesiones de tan sólo 3 mm.

Imagen coronal de resonnacia magnética ponderada en T1, con gadolinio que
muestra gran macroadnenoma hipofisiario, con crecimiento supraselar y
paraselar izquierdo.
TRATAMIENTO

a. Eliminar la endocrinopatía y
restablecer una función hipofisaria
normal.

b. Eliminar la masa tumoral y
restablecer la función neurológica
normal.
Resección de tumor hipofisiario
por vía transesfenoidal

Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por vía
transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales
tradicionales para los pocos casos en los que las características anatómicas
de la silla o una extensión intracraneal no habitual del tumor limitan la
accesibilidad por aquella vía.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Agonistas de la dopamina

Bromocriptina inhibe eficazmente la
secreción de prolactina
Reduce también eficazmente, aunque en
menor grado, los niveles de GH

Análogos de la somatostatina.

Reducen los niveles de GH y que en algunos
casos producen una disminución del tamaño
del tumor,
Radioterapia

Objetivo
Prevenir la progresión o la recidiva del
crecimiento tumoral.
ACROMEGALIA
DEFINICION
 Acromegalia
 Hipersecresión crónica de HC,
 Inicio despues del cierre de la epífisis

 Gigantismo
 Hipersecresión de H. Crecimiento
 Inicio antes del cierre de la epifisis
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA:
3 a 4 nuevos casos /millón/año.

PREVALENCIA:
40 a 60 casos /millón.

EDAD al dx:
40-45 años
Pathogenesis of acromegaly
Excess GH secretion
Sphenoid bone

95% <1% <1%
Pituitary Tumor Ectopic Pituitary Tumors Extrapituitary Tumors
(adenoma, Sphenoid sinus Pancreas, Lung, Ovary,
hyperplasia, Pharyngeal sinus Breast
carcinoma)

Excess GHRH secretion

Eutopic Ectopic
<1% ≅1%
Hypothalamus Bronchial or intestinal carcinoid
Hamartoma Pancreatic islet cell cancer
Ganglioneuroma Small cell lung cancer
Pheochromocytoma
CUADRO CLINICO

 Comienzo insidioso.
 Cambios progresivos que pasan
desapercibidos.
 Edad de inicio : 30-50 años.
1977 1981 1983 1988
Manifestaciones Clínicas
 Efectos generales
 Engrosamiento del tejido blando
 Crecimiento acral
 Efectos musculoesqueléticos/neurológicos
Artropatía
 Artralgia Parestesias

Prognatismo
Sindrome del Tunel Carpiano

 Efectos tumorales locales Infarto hipofisario
Lesión nervios
 Defecto visual craneales
 Cefalea

 Efectos cutáneos
 Desfiguración cosmética
“Skin tags” Acné
Piel grasosa
 Hiperhidrosis (seborrea)
Manifestaciones Clínicas
 Efectos endocrinos y metabólicos
 Intolerancia a carbohidratos Hiperlipidemia
 Diabetes mellitus Bocio
Hiperprolactinemia

Hiperfosfatemia/hipercalciuria
 Efectos cardiovasculares y respiratorios
 Hipertensión Macroglosia
Síndrome de ápnea del
 Cardiomegalia sueño
 Fatiga Cambios dediurna
Somnolencia voz
 Efectos gastrointestinales

Pólipos colónicos

Visceromegalia
 Efectos Psicosexuales Impotencia
 Disminución de la libido Depresión
 Disturbios menstruales
Prevalencia de Signos y Síntomas
Osteoartritis

Parestesia

Astenia

Neuropatía perif.

Cefalea

Hiperhidrosis

Eng. tejido blando

Agrand. Facial

Crecimiento acral

0 20 40 60 80 100 %
Severo Moderado Leve
Prevalencia de Signos y Síntomas
Galactorrea

Disnea

Hipertricosis

Dism. Libido

Depresión

Debil. Muscular

S. Tunel Carpiano

Somnolencia diurna

Disf. Eréctil

0 20 40 60 80 100 %

Severo Moderado Leve
Causas de muerte por
acromegalia
100

80
50,0%
60
21,6%
40 16,1%

20

0
Vascular Respiratorio Malignidad
Diagnostico
 Difícil
en estadios iniciales
 Se retrasa con una media de 5-10
años
DIAGNOSTICO

- - Diagnóstico bioquímico.
Demostrar excesiva producción de
GH y/o alteración en regulación de
secreción.
-Determinación basal de GH
-Inhibición de GH tras la COTG
-IGF1
DIAGNOSTICO
En la acromegalia:
 GH > 5ng/ml
 COTG suprime GH en normales (< 2ng/ml)
En acromegalia no suprime o
respuesta paradójica
IGF-1 Mayor de 450 ng/ml
DIAGNOSTICO
IMÁGENES:

Resonancia magnética de Silla Turca
.
TAC suele ser suficiente por
macroadenomas
AYUDA DIAGNOSTICA

 Rx de cráneo
-Aumento del diploe con hiperostosis
frontal interna.
-Hiperneumatización del hueso frontal.
-Prognatismo.
Tratamiento de la Acromegalia

Objetivos del Tratamiento
 TTGO : GH < 1 g/l.
 IGF-I : Normal para edad y
género
 GH basal : < 2.5 g/l

Basado en que la tasa de mortalidad
de Acromegálicos es semejante a
población general con estos niveles
Tratamiento de la Acromegalia
1) Quirúrgico

2) Médico:
a) Agonistas de Dopamina
b) Análogos de Somatostatina
c) Antagonistas de Receptores
de GH

3) Radioterapia
Acromegalia
¿Cuál debería ser el tratamiento
inicial?

 Cirugía  Análogo SMS
Tratamiento Quirúrgico
 Tratamiento de elección para la mayoría

 Adenomectomía transesfenoidal es el
preferencial

 Craneostomía ( Transfrontal) cuando exista
extensión supraselar

 Curación
 80 % en microadenomas
 40 % en macroadenomas

 Recurrencia 5 – 10%
Cirugía
 Reducción rápida y sostenida de GH en
el PO inmediato
 Disminución de IGF-1 en las semanas
después de la cirugía
Controles
 Después de cirugía o de iniciar
tratamiento médico
 La valoración bioquímica debe realizarse
a las 6 a 12 semanas
 Normalización de IGF-1 puede ocurrir
después de varios meses
 Se requiere control de por vida
Tratamiento médico
 Secreción de GH por tumores retiene
sensitividad a los efectos inhibitorios de
Somastostatina.

 Mayoría de tumores contienen un alto
número de Receptores de alta afinidad a
Somastostatina.
Agonistas de Dopamina
* Estudio comparativo
• Quinagolida vs Cabergolina y Bromocriptina
depot
• 34 pacientes.
• A los 6 meses, solo 5 de 16 en tratamiento
con Quinagolida tuvieron IGF-I normal y
GH < 2 g/l en TTG.
• Asociación entre respuesta a tratamiento y
adenoma mixto GH - PRL.
Antagonista del Receptor de GH
 Pegvisomant, análogo de GH, actúa como
antagonista del Receptor de GH

 GH tiene 2 sitios de unión, por los cuales se
liga a 2 moléculas idénticas del R de
superficie, generando señales
intracelulares y producción de IGF.

Disminuye la afinidad por Receptor de GH
por ello se necesitan mayores
concentraciones de GH para bloquear el
Receptor.
Radioterapia
 Efectos beneficiosos son tardíos
 90% alcanzan GH < 5 ug/l después de 18
años
 Inefectivo en normalizar IGF-1
Radioterapia
Complicaciones
 Daña al nervio y quiasma óptico.

 Convulsiones

 Radionecrosis del tejido cerebral.

 Riesgo para tumor cerebral,
efectos neuropsicológicos y
enfermedad cerebrovascular.
Criterios de curación
 IGF-1es reducido al rango normal para
la edad y sexo

 Nadirde GH después de carga de
glucosa es < 1 ug/L
TRATAMIENTO
Criterios de Curación

GH menor de 2 ug
IGF 1 Normal
GH en COTG menor de 1 ug
PROLACTINOMA
Prolactinomas: Generalidades
♦ Frecuencia: Desconocida.
♦ En autopsias ± 25% presentan microadenomas
(40% con tinción PRL +)

♦ Evolución:
- Microadenomas: la mayoría tiende a mantener su
tamaño en el tiempo. Menos del 5% crece durante
el embarazo.
- Macroadenomas: tienen riesgo de crecer,
especialmente en el embarazo (25%).
PIF
PEF HIPOTALA
MO

PR HIPOFISIS
L
ANTERI POSTERI
OR OR
 PIF Factor Inhibidor PRL (DOPAMINA).
 PEF Factor estimulante PRL
Clasificación
 Microprolactinoma: menor de un cm

 Macroadenomas: Mayor de un cm
Hiperprolactinemia (prolactinoma)
 “Hormona de estrés”: descartar otras
causas de hiperprolactinemia.
 FISIOLÓGICAS: estrés, embarazo,
lactancia, sueño, estímulo del pezón
(reflejo de Ferguson – Harris).
 FÁRMACOS: Fenotiazidas,
metoclopramida, domperidona,
estrógenos, AO, opioides, alfametildopa,
etc.
Hiperprolactinemia
(prolactinoma)
 TUMORES HIPOFISARIOS: prolactinoma,
tumor funcionante o no funcionante.

 OTRAS ENFERMEDADES H-H: Silla turca
vacía, MAV, S. Cushing, acromegalia.

 MISCELANEA: hipotiroidismo primario,
síndrome de ovario poliquístico, IRC, cirrosis,
estímulo neural en la pared torácica.
Prolactinomas: Clínica

1. Hipogonadismo hipogonadotropo
- oligomenorrea ó amenorrea secundaria
- rara vez pubertad retrasada
- deterioro libido, sequedad vaginal;
- impotencia en varones
2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo
en mujeres
3. Cefalea o alteraciones visuales
(en tumores > 10mm)
4. Osteopenia por hipogonadismo
Clínica
 Por compresión tumoral
 Cefalea
 Hemianopsia bitemporal o defectos
bitemporales superiores
 Hidrocefalia o exoftalmos unilateral
 Parálisis de los nervios craneales (invasión del
seno cavernoso)
 Apoplejía hipofisaria
 Rinorrea acuosa
Clinica
 Mujeres post menopaúsicas

 Hipogonadismo
 Galactorrea (rara)
 Manifestaciones compresivas

cefalea y alteración de la visión
Clinica

 Hombres
 Disminución de la libido
 Impotencia
 Infertilidad, disminución de prod.esperma
 Ginecomastia
 Galactorrea(raro)
DIAGNOSTICO

 CLINICO SIGNOS
SINTOMAS

 BIOQUIMICO PRL
TSH
T4L
TESTOST. LIBRE
 RADIOLOGICO TAC
RMN

Adenomas Hipofisiarias Micro < 10 mm; Macro > 10 mm.
Diagnostico
 Anamnesis farmacológica cuidadosa

 Excluirembarazo, hipotiroidismo,
insuficiencia renal

 Radiológico Resonancia magnética
Diagnostico
 Pool PRL superior a 200 ug/dl

 asocia a tumor hipofisiario

 La concentración de PRl es proporcional
a la masa tumoral
Tratamiento médico
 Agonistas dopaminérgicos de elección

 Derivados
del cornezuelo de centeno:
bromocriptina, pergolide. cabergolina

 Retraen el tamaño del tumor en 60-80%
Prolactinomas: Tratamiento

 Primera opción: Tratamiento médico
-Agonistas Dopaminérgicos ( Pergolide,
Cabergolina, Bromocriptina)
 Tratamiento Quirúrgico en:
Fracaso tratamiento médico
-¿Macroadenomas en mujeres que buscan
fertilidad?
-Macroadenomas complicados
-Intolerancia a drogas
Tratamiento ablativo
 Radioterapia efectos graduales hasta
años
 Si se realiza en microadenomas
 15% al 50% hay hiperprolactinemia
recurrente en los 5 años posteriores
 En macroadenomas la tasa de curación
es baja (10% a 30%)
TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS
HIPERPROLACTINÉMICOS

c CLINICO CLINICO Y/O QUIRURGICO
QUIRURGICO

FUNCIONAL .
MICROADENOMA .
MACROADENOMA .
EXPANSION . . .¿?
EXTRASELAR
SEGUIMIENTO

TUMOR
PRL
FERTILDAD

Suspension de tratamiento?
GRACIAS POR SU ATENCION