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Bocio y Cancer tiroideo

Mg. Nelly Sánchez Mego
BOCIO
DEFINICION:

    Aumento del lóbulo lateral del tiroides que
excede el tamaño de la falange terminal del
dedo pulgar del paciente
     En niños escolares se ha encontrado
incidencia de 6%, con predominio en el sexo
femenino
PATOGENIA:

  Mecanismos:
1) Estimulo por mayor secresión deTSH
(Anticuerpos estimulantes de función y
crecimiento tiroideo)
2) Infiltración de tejido neoplásico o no
neoplásico
3) Inflamación infecciosa o linfocitaria
.-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606
   Clasificación OMS : basada en el tamaño
GRADO 0: Ausencia de bocio.

GRADO 1: Tiroides palpable:

   1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en
extensión.
1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en
extensión. incluye nódulos con resto tiroides normal.
GRADO 2:  Bocio visible con cuello en posición normal.
GRADO 3:  Bocio voluminoso, se reconoce a distancia
CLASIFICACION ETIOLOGICA
     
• BOCIO SIMPLE O • CARENCIA DE YODO
COLOIDE
• DEFECTO CONGENITO
• DISHORMONOGENICO DE LA SINTESIS
HORMONAL

• AUTOINMUNE • TIROIDITIS CRONICA,
ENF GRAVES
• INFLAMATORIO • TIROIDITIS AGUDA,
SUBAGUDA
• NEOPLASIAS BENIGNAS
• TUMORAL
O MALIGNAS
BOCIO NODULAR NO TOXICO

UNINODULAR
MULTINODULAR
• Tiroiditis linfocítica y bocio coloide
pueden adoptar cualquiera de las dos
formas.
Los nódulos tiroideos con frecuencia
necesitan un estudio histológico para
excluir la malignidad
BOCIO ENDEMICO:

La etiología es el déficit dietético de yodo.
   
Zona de endemia : Bocio
10% de la población general, o
 20% de la población infantil y juvenil

    Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio
hipotiroideo a bocio eutiroideo.
    .-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología
pediátrica y del adolescente". Lilly, Salamanca, 1994; 461-466.
CLINICA DEL BOCIO
HISTORIA CLINICA DETALLADA
EXPLORACION FISICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS:
POSIBLE MALIGNIDAD
COMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINAS
DISFUNCION TIROIDEA
ANAMNESIS
PUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN
CLINICO O EN IMÁGENES

DOLOR

CRECIMIENTO

CONSISTENCIA

ADENOMEGALIAS REGIONALES

COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA

HIPERFUNCION O HIPOFUNCION TIROIDES

BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA.
DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS
ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS

ANTECEDENTE DE IRRADIACION

ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER TIROIDEO
EXAMEN FISICO

• TAMAÑO
• SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA
• CONSISTENCIA
• NODULOS
• MOVILIDAD
• CALOR LOCAL
• FREMITO
• ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y
SUPRACLAVICULARES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS FUNCIONALES

HORMONAS TIROIDEAS

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE
ANTITIROGLOBULINA)

PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS
ANÁLISIS de HORMONAS

Disfunción aleja Dg. de cáncer.

TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo.
Confirmar en gamma grafía. 5%-7%

TSH elevado sugiere Hashimoto.

En normales hay 1% de TSH suprimida
15 a 60% revierte en segundo examen
• ESTUDIOS ESTRUCTURALES

• ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS,
NODULOS QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)

• GAMMAGRAFIA( NODULOS NORMO, HIPO O
HIPERFUNCIONANTE)

• CITOLOGIA: BAAF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO
• PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA

• MEDICION DE LA IODUREA
ENFOQUE GLOBAL FRENTE A
NODULO

1 Si hay disfunción
2. Si un nódulo es maligno
3. Si bocio es gigante o
sumergido (obstrucción)
Nódulo tiroideo es comun .
Palpación: método más sencillo menos
costoso, pero menos sensible
En autopsia: prevalencia 50%

Incidencia : 4% a 7% de adultos .
Mujeres 8:1 VARON

> frecuencia en áreas carenciales de yodo
Hombre: > probabilidad de neoplasia
Si hay nódulo .....,

¿ Es este maligno?

El desafío es identificar aquellos
que requieren cirugía y evitar
cirugía innecesaria
ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
 
Solo la BAAF por si sola proporciona
criterio de diagnostico de cáncer

Otros métodos lo hacen indirectamente
asociando probabilidades pero son
importantes en consideraciones pronosticas
ECOGRAFÍA
Excelente método de detección .
Sensibilidad de 95%
mejor que palpación, TAC y RMN .

Además precisa dimensiones y
características
 
Aclara relación de masa cervical con
tiroides. Presencia de lesiones ocultas
GAMMA GRAFÍA

Es estudio de imagen funcional tiroidea.

Nódulos no captan I 131 85%.
Isocaptadores (tibios) 10%
Calientes*( hiperfuncionales) 5%
*solo anecdóticamente malignos
Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid
nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also
seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.
Areas carenciales de Yodo OMS 2000
Bocio endemico y

cretinismo .Nueva

Guinea
Bocio endémico
TUMORES TIROIDEOS

PRINCIPIOS GENERALES

INCIDENCIA DE CARCINOMA
TIROIDEO

• EN NODULO UNICO 20%

• EN BOCIO
MULTINODULAR:4.8%
PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS

• CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS
DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE
COMO NÓDULOS O MASA

FACTORES QUE INDICAN
MALIGNIDAD
ANAMNESIS
• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER
MEDULAR
• SEXO. VARONES
• EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO,
AMIGDALAS Y CARA
SIGNOS ASOCIADOS
CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL
• CONSISTENCIA PETREA
• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES
• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE
• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE
• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
SIGNOS ASOCIADOS
CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL
• CONSISTENCIA PETREA
• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES
• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE
• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE
• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
CUADRO CLINICO
SOSPECHA DE LESION MALIGNA:

• CRECIMIENTO RAPIDO
• CONSISTENCIA FIRME
• COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS
ADYACENTES
• FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES
• SINTOMAS OBSTRUCTIVOS
DISFONIA
DISFAGIA
• ADENOPATIAS CERVICALES
NEOPLASIAS MALIGNAS

• ORIGEN EPITELIAL ES DECIR
CARCINOMAS

TIPOS :

A) EPITELIO FOLICULAR

B) CELULAS PARAFOLICULARES
CARCINOMA DE EPITELIO
FOLICULAR
CA. PAPILAR

• EL MAS FRECUENTE
• MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS
JOVENES
• PREDOMINA SEXO FEMENINO
• ANTECEDENTE DE RADIACION
• CRECIMIENTO LENTO
• DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES
POR VIA HEMATOGENA
CARCINOMA DE EPITELIO
FOLICULAR
CA. PAPILAR

• EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD
DEL PACIENTE
• APARECE COMO NODULO
ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA
REGIONAL
• EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO
NODULO FRIO
• EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS
CONCENTRICAS DE CALCIO
CA FOLICULAR
• APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS
• MAS FRECUENTE EN MUJERES
• PUEDE HABER ANTECEDENTES DE
IRRADIACION AL CUELLO
• MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR
• DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ A
HUESOS, PULMON, HIGADO
CA FOLICULAR
• EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU
PRONOSTICO

• LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE
CONSISTENCIA PETREA

• EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS
ADYACENTES ES TARDIO

• RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES

• ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ
CA ANAPLASICO

• COMPRENDE 10% CASOS

• EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS
FRECUENTE EN MUJERES

• LESION MUY MALIGNA QUE INVADE
RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO
EL CUERPO

• PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR
LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR
CA ANAPLASICO
• EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA
DEGLUCION

• LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES
BLANDA Y FLUCTUANTE

• NO ACUMULAN YODO
CA MEDULAR

• COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS

• APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS

• MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES

• ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR

• INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA
ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO
CA MEDULAR
• APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O
ADENOPATIA REGIONAL

• PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES
• SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE
CALCITONINA

• APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR

• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS

• PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS
COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA
TRATAMIENTO
• TIROIDECTOMIA TOTAL
EN CA DIFERENCIADO Y
MEDULAR

• ABLACION CON I131
DESPUES DE CIRUGIA EN
CA PAPILAR Y
FOLICULAR

• EN CA MEDULAR LA
QUMIOTERAPIA PRODUCE
REMISIONES PARCIALES
TRATAMIENTO
• EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN
ESTADIO INICIAL

• EN ANAPLASICO SUELE HACERSE
RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA

• HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS
LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA
TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA
EVITAR RECIDIVA TUMORAL
seguimiento
RECURSOS PARA SEGUIMIENTO
MARCADORES TUMORALES
 
CALCITONINA
•Marcador de diagnostico y

•Evolución de cáncer medular.

•Elevado desde estado
microscópico

•Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan
inicio del desarrollo tumoral en familiares
Tiroglobulina
Glicoproteina que es Pro hormona en la
cadena de producción de hormonas tiroideas
Es componente de tejido normal tendría
utilidad solo después de ablación de tejido
normal
Los anticuerpos interfieren en la medida
real en ambos sentidos
Útil en detección de recurrencia, más
sensible con TSH elevado
IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE
TIROIDES
 ULTRASONIDO
 
Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar
recurrencia

Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm
TAC- RMN

Para detección y seguimiento de lesiones de
cuello y tórax

RASTREO OSEO
RASTREO con I 131
Da información anatómica y funcional de lesión metástasica o resto

tiroideo

Primer examen 6 semanas después
de cirugía

Sensibilidad : variable

Especificidad muy alta mas de 95%

Sensibilidad aumenta con remoción

Total de tejido normal

Mejor examen sobre 40 mU TSH
Carcinoma Papilar M ayor 2 cm
M u lt ic e n t r ic o
Folicular In v a s iv o

T ir o id e c to m ia T o t a l
D is e c c io n M o d ific a d a d e c u e llo

R a s tre o I 1 3 1 3 -5 m C i
T ir o g lo b u lin a

R a s tr e o N e g a tiv o R a s t r e o P o s it iv o
T g B a ja C/año T g A lta

L e v o tir o x in a P a lp a c io n , E c o ,R x T o r a x I1 3 1 5 0 a 2 0 0 m C i
TG , TAC, RM N,
N o r e c u r r e n c ia R e c u r r e n c ia
L e v o t ir o x in a R a s t r e o P o s it iv o - T G e n a s c e n s o
T G - R a s tre o 3 -5 a I 131
R a s tr e o N e g - T g N e g a tiv a
C x - R a d io T x - Q u im io
ANAPLASICO

R e m o c io n P a lia tiv a
p r e v e n c io n d e o b s tr u c c io n

R a d io te r a p ia
Q u im io te r a p ia
O p c io n a a l