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MARIANA DA SILVA

1 TEN MED
NEUROCIRURGIA
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
DEFINIÇÃO:
Define-se como TCE toda e qualquer lesão
que envolva anatomicamente desde o couro
cabeludo até o parênquima encefálico.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por
TCE ocorrem por ano;
Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais
Traumáticas;
Dos 500.000 atendimentos, 80% são de lesões
leves e 20% de lesões moderadas a graves;
A taxa de mortalidade das lesões moderadas e
graves são de 10% e 30% respectivamente;
Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90%
apresentam algum tipo de lesão neurológica
permanente;
O TCE é responsável por 50 % das mortes por
trauma
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EPIDEMIOLOGIA:
O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade
de apresentar outro
traumatismo associado que possa contribuir com
o resultado final;
As colisões automobilísticas consistem na
principal causa de TCE no indivíduo com idade
inferior a 65 anos;
Nos idosos, as quedas constituem a principal
causa de TCE;
Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por
ferimento por arma de fogo;
A maneira como o caso é conduzido desde os
primeiros momentos após o acidente influi
grandemente no resultado final;
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMOFISOPATOLOGIA:
Mecanismo do TCE:
 As forças de impacto e inercial, quando
aplicadas ao crânio, podem gerar
deformações (compressão, tensão e/ou
cisalhamento).
 As forças de impacto são responsáveis por
efeitos locais na superfície. Ex.: laceração do
couro cabeludo, fratura do crânio, hematoma
epidural, etc.
 As forças inercial determina efeitos difusos.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMOFISIOPATOLOGIA:
LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: ocorre no
momento do trauma (trauma direto no
encéfalo associado com lesões vasculares).
Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal
difusa (LAD).
LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: é
determinada por processos complicadores,
que se iniciam no momento do trauma,
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
Lesões focais: lesões do escalpo, fraturas de
crânio, contusões cerebrais, hematomas
intracranianos, etc.
Lesões difusas: LAD, lesão cerebral hipóxica,
inchaço cerebral difuso e hemorragias
petequiais múltiplas cerebrais.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
CLASSIFICAÇÃO DO TCE:
Aberto: há exposição (rompimento) da
Dura Máter ou parênquima.
Fechado: outras entidades.
Grave: escore de Coma de Glasgow (ECG)
for igual ou menor que 8.
Moderado: ECG acima de 9.
Leve: quando não altera a ECG.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Lesão do couro cabeludo:
 Escoriações
 Contusão
 Equimose
 Laceração
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Fraturas de crânio:
 Fratura linear
 Fratura de convexidade ou de base posterior
 Fratura de base média
 Fratura de base anterior
– Fratura em afundamento
 Fechado
 Aberto
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Contusão Cerebral
– Hemorragias:
 Hematoma epidural
 Hematoma subdural
 Hematoma subaracnóide
 Hematoma intracerebral
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Concussão Cerebral
– Lesão Axonal Difusa (LAD)
– Lesão Cerebral Hipóxica (LCH)
– Edema Cerebral
– TCE por agentes penetrantes
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS:
O encéfalo auto-regula o fluxo sanguíneo que
recebe em situações de estresse fisiológico;
O fluxo é praticamente constante, só começa a
diminuir quando a pressão arterial média (PAM)
cai para abaixo de 60mmhg.
 PAM = PA diastólica + 1/3 pressão de pulso
 PP = PA sistólica – PA diastólica
O fluxo sanguíneo para o cérebro é medido pela
perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM – PIC, onde
PIC significa Pressão Intracraniana.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
FATORES SISTÊMICOS QUE PODEM LEVAR À
LESÃO
SECUNDÁRIA:
– Hipóxia
 Hipercapnia e hipocapnia
 Anemia
 Hipotensão
– Hipoglicemia e hiperglicemia
– Convulsões
– Edemas
– Hematomas
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA:
Doutrina Monro-Kellie: crânio como caixa
rígida que contém o encéfalo,o LCF e o
sangue. Se um aumenta, os outros dois
devem diminuir para compensar, uma vez que
o volume é fixo.
Aumento da PIC prejudica bastante a perfusão
cerebral.
Fenômeno de Cushing: aumento significativo
da PA com bradicardia que podem ocorrer
com aumento importante da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS: postura motoras anormais acompanham
aumentos da PIC.
 Decorticação: flexão das extremidades
superiores e extensão com rigidez das
inferiores. Ocorre a nível de diencéfalo.
 Decerebração: extensão de todas as
extremidades com pronação dos membros
superiores. Ocorre a nível de mesencéfalo.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
SINAIS DE ALERTA DE PISSÍVEL AUMENTO DA
PIC E DE HERNIAÇÃO:
Perda de 02 pontos na Escala de Coma de
Glasgow.
Pupilas não reativas ou lentas.
Desenvolvimento de hemiplegia ou
hemiparesia.
Fenômeno de Cushing.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
QUADRO CLÍNICO:
Concussão Cerebral: há alterações na função
neurológica, a mais comum é a perda de
consciência, sem lesão intracraniana ao
realizar TC. Pode haver também déficit de
memória: amnésia anterógrada e retrógrada.
Fraturas: rinorréia, otoliquorréia, equimose
periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na
região retroauricular sob o mastóide ( sinal de
Batlle).
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
QUADRO CLÍNICO:
Hematomas:
 Epidural: curto período de perda de
consciência, recobra a consciência e, em
seguida, rápido rebaixamento do nível de
consciência.
 Subdural: cefaléia, distúrbios visuais,
alteração da personalidade, disartria,
hemiparesia ou hemiplegia.
 Intracerebral: convulsões e aumentos
importantes da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
BIOMECÂNICA:
Considerações acerca do mecanismo da lesão.
Observação da cena ou relato de testemunhas.
Relatar para o hospital de referência.
 ABORDAGEM INICIAL:
A (airway): Manutenção das vias aéreas com
controle da coluna cervical
B (breathing): Respiração e ventilação
C (circulation): Circulação com controle da
hemorragia
D (disability): Incapacidade ou estado neurológico
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):
 Abertura Ocular:
– Espontânea _________4
– À voz _________ ____3
– À dor _________ ____2
– Sem abertura ocular __1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):
 Melhor Resposta Verbal:
– Apropriada/ orientado_____5
– Confusa________________4
– Inapropriada_____________3
– Ininteligíveis____________2
– Sem resposta verbal_______1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ECG:
Melhor Resposta Motora:
 Obedece a comando__________6
 Localiza estímulo doloroso____5
 Retira à dor_________________4
 Decorticação________________3
 Decerebração________________2
 Sem resposta motora__________1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVDN:
– A = alerta
– V = responde à estímulos verbais
– D = responde à estímulos dolorosos
– N = nenhuma resposta
 EXPOSIÇÃO/AMBIENTE:
Pacientes com LCT freqüentemente
apresentam outras lesões, portanto todo o
corpo da vítima deve ser examinado em
busca de lesões graves com risco para a vida.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRATAMENTO:
O tratamento adequado começa com
intervenções que obedeçam uma seqüência
priorizando as lesões que comprometem a
vida identificadas no exame primário.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
A – VIAS AÉREAS:
Pacientes com TCE grave (ECG < 8) são
candidatos à intubação traqueal.
Dificuldades: trismo, vômitos, sangramento,
edema traqueal, coluna cervical alinhada.
Em pacientes agressivos, pode-se administrar
agentes bloqueadores neuromusculares
(curarizantes) para facilitar o procedimento.
Uso de lidocaína.
Ventilação com máscara de Venturi
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

Manobra de Jaw Trust
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

Manobra de Chin
lift
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
B – RESPIRAÇÃO:
Todos os doentes com suspeita de LCT devem
receber oxigênio
suplementar.
A saturação de O2 (SaO2) deve ser mantida
acima de 95%.
Se a hipóxia persistir o socorrista deve identificar
e tratar todas as
prováveis etiologias (ex.: aspiração e
pneumotórax).
Utilizar a capnografia se disponível. (valor normal:
entre 35 e 45 mmhg).
Ventilação assistida: 10 irpm para adultos, 20
irpm para crianças e 25 irpm para RN.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
 C – CIRCULAÇÃO:
 Tratar a anemia e a hipotensão, visto que são importantes
causas de LCT secundária.
 O controle da hemorragia é essencial.
 Pressão direta e/ou curativos compressivos devem ser
aplicados em hemorragia externa com exceção de fraturas
abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a
LCT e aumento da PIC.
 Na ausência de sangramento externo significante, a
presença de pulso
rápido e fraco, em vítima de trauma fechado, sugere
hemorragia com risco de morte
 Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistólica entre 90
e 100 mmhg.
 Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ESTADO NEUROLÓGICO:
Reverter e prevenir fatores que causem LCT
secundária.
Grandes convulsões (grande mal) podem ser
tratadas com benzodiazepínicos IV
(diazepam). Cuidado: hipotensão e depressão
respiratória.
Colar cervical: para não prejudicar o retorno
venoso, deve-se colocados com 02 dedos
tocando o pescoço de folga.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS:
As manobras do RCP são válidas, visto que
mantêm a vida.
O importante é estabilizar a coluna cervical.
Adultos fazem hiperextenção, enquanto que as
crianças fletem o pescoço.
Técnicas usadas para pôr a vítima na prancha:
 Rolamernto em bloco
 Cavaleira
 Kad
 ½ prancha + cavaleira
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
Rolamento
em bloco
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EXAME SECUNDÁRIO:
Palpação à procura de ferimentos, depressões
ou crepitações.
Otoliquorréia (halo amarelado na gaze).
O tamanho e a resposta pupilar devem se
avaliados.
Exame do pescoço para identificar dor e
deformidades ósseas.
Em paciente cooperativo, avaliar a função
motora.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO PUPILAR:
Contribui para o diagnóstico diferencial entre os
quadros metabólicos e os originados por lesões
estruturais do sistema nervoso.
As vias neurais de controle pupilar são altamente
resistentes a alterações metabólicas.
Pupila dilatada e lentamente reativa = compressão do
nervo óptico (III par craniano). Pode ser por edema,
hematoma, etc.
Pupila dilatada não reativa = herniação uncal (porção
do lobo temporal)
Pupilas irregulares e não reativas = lesão
mesencefálica.
Um dos critérios para morte encefálica é pupilas não
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
 TRANSPORTE:
 Freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de CO2 e
Escala de Coma
de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos.
 Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte.
 Em geral, são transportados em posição supina pela
presença de outras
 lesões.
 Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posição de
Trendelenburg
reversa) possa diminuir a PIC, a PPC também pode
diminuir, principalmente se a elevação for mais de 30º.
 A comunicação por rádio deve incluir informações sobre:
mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras
lesões de gravidade e resposta ao tratamento.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
HISTÓRICO:
– O socorrista deve obter informações do
doente, dos familiares, ou de
testemunhas.
– Diabetes melittus, distúrbios convulsivos e
intoxicações que possam
imitar uma LCT.
 EXAMES SERIADOS:
– A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com
freqüência.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

Fraturas graves (acidente
Mesmo caso da fig. à E., após
automobilístico) causando laceração
retirada
da
do encéfalo. Fraturas cominutivas
dura-máter e extrusão de tecido
(em
cerebral
que o osso se quebra em vários
(seta). Houve disjunção da sutura
fragmentos) da base do crânio
fronto-parietal (à direita) e fratura
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

1. TC de fratura em base anterior
2. TC de fratura em base média
3. TC de fratura em convexidade
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

Hematoma epidural (ou extradural) em sua localização mais freqüente, a nível do lobo temporal, entre o osso
e a dura-máter. Deve-se à ruptura da artéria
meníngea média (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. à D. A
artéria corre na face externa da dura, alojada
num sulca da tábua interna do osso. A fratura pode pinçar ou cortar a artéria, originando o hematoma.
Hematoma subdural, situado entre a dura-máter e o cérebro, e visível por transparência através da dura (cor
levemente azulada. O hematoma está
escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos são
moles e de cor negra, constituidos por sangue
recém-coagulado. Devem-se à ruptura das veias da convexidade tributárias do seio sagital superior (bridging
veins). No caso, a origem foi traumatismo por
arma de fogo (ver página anterior). Hematoma subdural em cérebro de criança, mostrando a localização
sobre a convexidade cerebral. O hematoma
subdural em corte tem forma de lente, que pode ser côncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em
hematomas maiores. Comprimem o cérebro
para baixo, causando hérnia de uncus (ver quadro).
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

Hematoma intracerebral traumático origina-se de ruptura
de vasos intraparenquimatosos e é
geralmente associado a contusões graves, como no
presente exemplo. A contusão é notada pela
infiltração hemorrágica do córtex nas vizinhanças do
hematoma e está na localização habitual (face
inferior do lobo frontal).
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

1. TC de hematoma epidural
2. TC de hematoma subdural
3. TC de hematoma subaracnoide
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO

TC de hematoma intracerebral TC de contusões cerebrais bilaterais
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO