CÁNCER DE PULMÓN

CÁNCER DE PULMÓN
• Neoplasias que provienen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos, alvéolos) • Cuatro tipos de cáncer de pulmón hacen el 88% • Células no pequeñas: 80 % (epidermoide, adenocarcinoma y células grandes) • Células pequeñas: 20 % • Diagnóstico histológico correcto, primer paso para un manejo adecuado.

CÁNCER DE PULMÓN
• Principal causa de muerte por Ca (hombres y mujeres) USA • De los pacientes que son diagnosticados, 86% morirán en un período de 5 años • Esfuerzos en contra del tabaquismo. Disminución en la tasa de muerte por Ca pulmón en hombres, menor en mujeres • La sobrevida a 5 años se ha duplicado en los últimos 30 años (14%) por mejoría en tratamientos con cirugía, quimio y radioterapia

CÁNCER DE PULMÓN
• Adenoca: Histología más frecuente en no fumadores, mujeres y menores de 45 años. • En pacientes jóvenes y no fumadores, descartar primarios en otras localizaciones • Localización:
– Central: CPCP y Ca epidermoide – Periférica: Adenoca y cél. grandes

• Cavitación: Epidermoide y cél. grandes (1020%) • Ca bronquioloalveolar. Tipo de adenoca. Puede presentarse como masa única ó como lesiones multinodulares difusas.

CÉLULAS NO PEQUEÑAS • Al momento del diagnóstico. . es más frecuente que se encuentren localizados • Pueden ser curados con quimioterapia ó radioterapia (etapas tempranas) • No responden tan bien a quimioterapia como CPCP.

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Poca probabilidad de ser curativa • Manejo primario: Quimioterapia con ó sin radioterapia • Sensibilidad alta a quimioterapia .CÉLULAS PEQUEÑAS • La mayoría diseminados al momento del diagnóstico • Cirugía.

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fumadores ó exfumadores • Riesgo: 13 veces más en fumadores activos y 1. riesgo se incrementa 60 a 70 veces • Riesgo disminuye con suspensión de tabaquismo.ETIOLOGÍA • Tabaquismo • 90% pacientes. . pero nunca retorna al nivel del no fumador • Mujeres: Riesgo mayor. Mayor susceptibilidad a carcinógenos de tabaco.5 veces en pasivos • Cantidad total de cigarros fumados correlaciona con tasa de muerte por Ca pulmonar • Hombre fumando 2 cajetillas por 20 años.

Menor éxito en los esfuerzos para suspensión de tabaquismo Cambios en tasa de tabaquismo desde 1960 Hombres:  50% Mujeres:  25% 85%–90% de los pacientes con Ca de pulmón tienen historia de tabaquismo Ca de pulmón como causa de muerte por cáncer 1930: #7 Hoy: #1 Source: Patel JD.S. Bach PB. JAMA. Lung cancer in U. Kris MG. women: a contemporary epidemic.291:1763-1768. . 2004.

women: a contemporary epidemic. Lung cancer in U.000 a las de Ca de mama 2003 25% de mujeres americanas fuman Source: Patel JD.S. . JAMA.Ca de pulmón a sobrepasado al Ca de mama como causa de muerte en mujeres americanas 1987 Muertes en mujeres por Ca de pulmón por primera vez exceden a las causadas por Ca de mama Muertes por Ca pulmón en mujeres excedieron por más de 20. Bach PB. Kris MG.291:1763-1768. 2004.

OTROS FACTORES DE RIESGO • • • • Hombres de 60 a 70 años Trabajadores en minas de uranio Radón Exposición a asbesto. sinergístico con tabaquismo • Exposición a: – – – – – Berilio Cromo Níquel Sílice Productos de combustión de diesel .

mal pronóstico en CPCNP • Amplificación c-myc. Her-2/neu (CPCNP y CPCP) • Mutaciones en ras.ONCOGENES DOMINANTES • • • • Mutaciones en K-ras ( adenoca ) N. L-myc (CPCP) c-myc ( CPCNP) Sobre-expresión de bcl-2. mal pronóstico en CPCP .

ONCOGENES RECESIVOS • • • • p53 y rb. rb 20 % de CPCNP P16/CDKN2: 10%. relacionado a mutaciones heredadas en rb y p53 . En > 90% de CPCP P53 > 50% . CPCP y >50% CPCNP Ca de pulmón con asociación familiar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Signos y síntomas causados por: • Crecimiento local • Invasión u obstrucción de estructuras adyacentes • Crecimiento en ganglios regionales • Metástasis • Efectos remotos • 5-15 % pacientes asintomáticos .

hemoptisis.MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Tos. disnea • Dolor pleural ó torácico. disfonía • Parálisis de nervio simpático (Horner) • Derrame pleural • Síndrome de Pancoast • Síndrome de vena cava superior . obstrucción traqueal o esofágica. estridor.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Metástasis: Cerebro. adenopatías • Síndromes paraneoplásicos: • Endócrinos (12%) • Dedos en palillo de tambor (30%) • Neurológicos ( 1% ) • Hematológicos ( 1 – 8 % ) • Cutáneos y renales (< 1% ) . hígado. obstrucción biliar. columna vertebral con compresión medular. hueso.

• Resultados no mostraron mejoría en sobrevida • Actualmente estudios con TAC helicoidal.DIAGNÓSTICO • Estudios de escrutinio. Papel no definido. Citología de expectoración y Rx de tórax en personas de alto riesgo: Hombres > 45 años con tabaquismo de 40 cigarrillos por día o más. • Obtener tejido tumoral. • Diferenciar CPCP y CPCNP .

ESTADIFICACIÓN • Anatómica: T N M • Fisiológica: Valorar la posibilidad de someterse y tolerar diferentes manejos • Resecabilidad: Dependerá de la etapa anatómica del tumor • Operabilidad: Relacionada a la tolerancia de un paciente a un procedimiento quirúrgico .

ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN • • • • • Historia clínica completa Rx tórax TAC tórax y abdomen Broncoscopía PET. II.N3) • En CPCP agregar TAC de cráneo. Útil en evaluar mediastino y nódulos pulmonares solitarios • Mediastinoscopía. III. Es importante en pacientes candidatos a cirugía curativa (EC I. buscando N2. Aspirado de médula ósea con biopsia sí BHC es anormal .

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CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS • TNM • 1/3 de los pacientes al momento del diagnóstico tienen etapas localizadas para intentar manejos curativos con cirugía o radioterapia ( EC I. algunos de estos pacientes pueden ser candidatos a intentos curativos . III-B). II) • 1/3 tienen enfermedad a distancia ( EC IV) • 1/3 enfermedad loco-regional ( III-A.

– Enfermedad confinada a un hemitórax y ganglios linfáticos regionales (mediastinales. – Enfermedad que sobrepasa estos límites • Tamponamiento cardíaco. hiliares contralaterales y SC ipsilaterales) • Enfermedad extendida. derrame pleural maligno e involucro pulmonar parenquimatoso contralateral califican como enfermedad extendida .CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS • Enfermedad limitada: 30% de los pacientes.

La mayoría enfermedad irresecable. • Contraindicaciones para cirugía (o radioterapia curativa) – – – – – – – Metástasis extratorácicas Síndrome de vena cava superior Parálisis de nervio frénico ó de cuerdas vocales Derrame pleural maligno Tumor dentro de los 2 cm de la carina Metástasis supraclaviculares Metástasis a pulmón contralateral • Pacientes con CPCP.DETERMINANTES DE RESECABILIDAD • Pacientes con CPCNP. se puede realizar en algunos casos (lesiones periféricas) .

arritmias • Suspender tabaquismo.ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA • Con frecuencia hay problemas relacionados en el área cardiovascular • Corregir: Anemia. infecciones. • Realizar terapia pulmonar y pruebas de esfuerzo . alteraciones hidroelectrolíticas.

IIA. IIB y algunos IIIA • Resección quirúrgica con disección ganglionar mediastinal completa • Pacientes IIIA y algunos IIIB.MANEJO • Cáncer de células no pequeñas • IA. IB. Considerar quimioterapia neoadyuvante • Habitualmente Qt + Rt • Radioterapia sola .

Procedimiento preferido • Resección en cuña. el 75% tienen cirugía definitiva • 30% de los pacientes resecados sobreviven 5 años y 15 % 10 años • La mayoría de los pacientes con cirugía resectiva finalmente morirán dentro de los primeros 5 años por enfermedad metastásica .MANEJO Cirugía • Lobectomía. Mayor morbi-mortalidad • De todos los pacientes 40% van a cirugía • De estos. Mayor recurrencia local • Pneumonectomía.

MANEJO Radioterapia • Pacientes en EC III así como EC I y II no candidatos para resección pulmonar ó que rechazan el procedimiento • Decisión de manejo depende de la extensión de la enfermedad y del volumen del tórax a irradiar • Enfermedad irresecable. Colocación de “semillas” radioactivas intra-tumoral . 6% vivos a 5 años • Dosis de tratamiento: 55 a 60 Gy • Riesgo de pneumonitis post-Rt: 5 % • Braquiterapia.

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I Ca pulmón cél.E. no pequeñas • Cáncer confinado al pulmón • Manejo ideal resección quirúrgica • Radioterapia puede también ser usada .C.

no pequeñas • El cáncer se extiende a ganglios linfáticos en el pulmón • Manejo.C. II Ca de pulmón cél.E. en ocasiones Rt posterior a quimioterapia .cirugía para resecar el tumor y ganglios regionales • Quimioterapia adyuvante.

III B quimioterapia y en algunos casos radioterapia . III Ca de pulmón cél. IIIA afección ganglionar mediastinal.C.C. III A • E.C.E.C.ó supraclaviculares • Cirugía ó radioterapia con quimioterapia recomendada para E. ipsilateral al tumor • E. IIIB afección a ganglios mediastinales contralaterales.C. no pequeñas • Afección ganglionar mediastinal (fuera del pulmón) • E.

C.C. no pequeñas • Afección en pleura y a diferentes lóbulos en el pulmón ó a otros órganos.E. IV Ca de pulmón cél. IV is manejada con quimioterapia . tales como cerebro. hueso e hígado • La E.

CÁNCER DE PULMÓN. CÉLULAS NO PEQUEÑAS • Etapas tempranas: I II III-A • Etapas avanzadas: III-B IV .

Mejoría en sobrevida media de 2-3 meses. Esquemas con platino. • Esquemas no basados en platino.ETAPAS AVANZADAS • • • • Quimioterapia: Manejo habitual. 27 a 47%. Alternativa viable. • Integración de agentes nuevos. Mejores respuestas. • Sobrevida a 1 año. Mejora síntomas y calidad de vida. .Considerados primera linea.

ECOG 0-1.• Número de ciclos: 4 a 6 • Mayoría de respuestas ocurren en los 2 a 3 primeros ciclos. . • Estado general del paciente: Factor predictivo y pronóstico relevante. • Mayor beneficio si hay buenas condiciones.

ESQUEMAS ACTUALES • • • • • • Cisplatino-Vinorelbine Cisplatino-Gemcitabine Carboplatino-Paclitaxel Paclitaxel-Gemcitabine Gemcitabine-Vinorelbine Pemetrexed-Cisplatino • Respuestas globales: 25 a 45% .

• Posibilidad mayor de alcanzar resecciones completas al disminuir masa tumoral. . Estudios recientes con Qt de inducción muestran conversión de tumores marginalmente resecables a tumores curables por resección. • Erradicación de metástasis microscópicas.Pacientes candidatos a cirugía • • • • Etapas I y II Etapas III Solo de 3 a 10% de pacientes N2 se curan.

Modalidad estándar en etapa III no resecados. Varios metaanálisis han demostrado mejores resultados con regímenes de combinación. Rt sola.Pacientes no candidatos a cirugía • • • • Regímenes combinados de Qt y Rt. Mejor que secuencial . Pacientes III-A y III-B. • Qt + Rt. Estudios: Qt seguida de Rt vs. • Manejo simultáneo.

Taxanes. En enfermedad limitada mejoría significativa en sobrevida • Esquema combinando cisplatinoetopósido es el estandar. • Menor impacto en enfermedad extendida. • Nuevas drogas y combinaciones.CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS • Desde 1970 progreso lento pero definitivo. . Ifosfamida.

– Advenimiento de radioterapia a tórax en pacientes con enfermedad limitada. • Dos abordajes: – Qt con Rt secuencial. . • Los estudios muestran un beneficio significativo en sobrevida con el uso de Qt + Rt concurrente.• Mejoría en resultados. – Qt con Rt temprana iniciada en el primer o segundo ciclo. – Introducción de radioterapia craneal profiláctica en pacientes en remisión completa.

Dosis mas altas por ciclo Dosis densificadas (intervalos de administración mas cortos).QUIMIOTERAPIA • Tratamientos prolongados mejores que cortos(habitual 6 ciclos). • Algunos estudios muestran mejoría en sobrevida con tratamientos de mantenimiento. . • Otras maneras de intensificar quimioterapia. sin embargo no siempre es posible por toxicidad acumulada.