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MANEJO DEL DOLOR EN CIRUGÍA

DR. ROMMEL JUAREZ ZEVALLOS
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA HRMNB.

CONSIDERACIONES GENERALES
 El dolor a diferencia de otras modalidades

sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia
 El dolor es percibido en porciones corticales del

SNC
 Es una percepción individual subjetiva

DEFINICION
 Dolor: experiencia

subjetiva sensorial y emocional desagradable, asociada real ó potencialmente, a un daño tisular

Clasificación del dolor
 Tiempo de evolución:  Localización

- Agudo: menos de dos

- Somático
- Visceral

semanas - Crónico: 3 meses
 Etiología - Nociceptivo

- Neuropático

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7 .

.CARACTERISTICAS  La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 h y disminuye progresivamente.

el dolor suele variar de moderado a severo .Nociceptivo (somático o visceral) .La incidencia en el 99% de los casos.Características del dolor postquirúrgico .Responde a analgésicos por corto tiempo .Agudo .Existencia de un evento precipitador o condicionante .

Factores condicionantes del dolor  Preparación prequirúrgica  Tratamiento anestésico  Intervención quirúrgica .Espasmos musculares .Distención de cavidades internas .Hematomas .Manipulación de órganos internos o hueso .Estado emocional del paciente .Complicaciones postquirúrgicas .Incisión en piel .Calidad de los cuidados postquirúrgicos .

Clínica del dolor Posquirúrgico  Dolor en la zona operatoria  Fascies dolorosas  Aumento de la presión arterial  Aumento de la FC  Ansiedad .

vómitos .Respiración .Movimientos espontáneos .Tos .Factores que exacerban el dolor .

Evaluación del dolor  Historia Clínica Completa (Dolor)  Exploración Del Paciente  Diagnóstico (Tipo De Dolor ó síndrome doloroso)  Tratamiento  Evolución (Monitoreo Continuo) .

Escala de puntuación numérica .Escala visual análoga .Cuestionario de dolor de Mc Gill .Escala de puntuación verbal .EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR .

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Escala observacional de la conducta 3. Evaluación de la respuesta fisiológica 2.1. Otras escalas:  Escala de “Oucher”  Escala de caritas  Fichas de pocker  Escala de dolor Eland .

.Minimizar el malestar del paciente .Evitar las complicaciones deletéreas .Evitar la cronificacion del dolor.El correcto tto del dolor postoperatorio tiene como objetivos: .Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento .Facilitar la recuperación postoperatoria .Permitir una movilización activa y pasiva precoz .

Analgésicos opioides .Técnicas analgésicas especiales: o Analgesia regional o Analgesia controlada por el paciente (ACP). . Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos: .Analgésicos no opioides .

 La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio .

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 La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos. La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal.  Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia. .

Técnicas analgésicas  Analgesia sistémica .Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso .Analgésicos no opioides: Comprenden un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo .

ketorolato. paracetamol y clonixinato de lisina. propacetamol.Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina. los clasificamos en (e. diclofenaco y parecoxib sódico.): . . Según su actividad antiinflamatoria. .v.Baja actividad inflamatoria: metamizol.

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sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados .Analgésicos opioides  fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio.

Morfina .Hidromorfona .Codeína .Dextropropox .Tramadol .Buprenorfina .Sufentanilo .ANALGESICOS OPIOIDES  DEBILES:  POTENTES .Fentanilo .Metadona .

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como consecuencia. . derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria.Analgesia regional:  Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos. sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y.

Analgesia epidural  Efectos sobre la función pulmonar: Con anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia. . limitar el grado de disfunción diafragmática. mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.

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proporcionar una mejor analgesia. disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias . Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides.

 Efectos sobre la función gastrointestinal:  La analgesia epidural basada solamente en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio. .

el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos. Diversos factores inherentes a la técnica. . permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24 h. la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon). como el buen control del dolor.

.Bloqueos periféricos e infiltraciones:  Las técnicas de infiltracion de la pared abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización.

y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención. Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides. en especial la duración de acción y la toxicidad. .  Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales. lo que permite reducir los efectos secundarios.

 La elección del anestésico local debe orientarse hacia los de larga duración.  La ropivacaına y la levobupivacaına tienen un perfil clínico similar a la bupivacaına. por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto . pero menor toxicidad. como la bupivacaına.

Bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulacion . Bloqueos de la pared abdominal.Infiltracion perinealprofunda*  Infiltracion parietal de la cicatriz .Infiltracion pudenda aislada con un volumen mínimo de 10 ml de anestésico local .  Bloqueo hemorroidal: .

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 Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides. superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única.Infiltracion parietal continua con catéter:  Colocación de un catéter SC por encima de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días. permitiendo una analgesia prolongada .

Analgesia controlada por el paciente (PCA)  Consiste en la autoadministración por parte del paciente de la dosis prefijada del analgésico. a intervalos también preestablecidos. de la técnica y del opioide a utilizar.  Exige una selección previa de los pacientes. según sus necesidades. siendo imprescindible la capacidad mental del paciente para entender el manejo de la técnica. .

 Ventajas de la PCA: . .Mejora la función respiratoria y el nivel de actividad.Individualización analgésica.Mínima sedación.Rápida administración.Menor dedicación del personal y fácil manejo. . . . . .Alivio satisfactorio con dosis totales inferiores.

Conocimiento de la técnica. Inconvenientes de la PCA: .Colaboración activa del paciente. .Efectividad ligada al correcto funcionamiento del sistema.Coste elevado. . . .No aplicable a todos los pacientes .

 Agentes utilizados .Tramadol Conc.Morfina . 1 mg/ml 10 mg/ml 1 mg/ml 20 mg/ml .Fentanyl .Meperidina .

GRACIAS POR SU ATENCIÓN .