You are on page 1of 57

PRINCIPII DE REANIMARE NEONATALĂ

G Zaharie

Din toţi nou-născuţii, 10% necesită câteva manopere de reanimare. Reanimarea neonatală presupune cunoaşterea elementelor de fiziologie respiratorie şi circulatorie fetală, înţelegerea fenomenului de asfixie neonatală şi dobândirea unor gesturi practice. Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări circulatorii şi respiratorii, ambele determinând rapiditatea şi calitatea aerării alveolare, iar de aceasta depinde calitatea tranziţiei la viaţa extrauterină.

Primul ajutor acordat nou născuţilor

Photo A1

Fenomenele respiratorii:

Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în primele 20 secunde după expulzie, datorită degajării toracelui. Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15 săptămâni de gestaţie. Acestea sunt continue la începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp în perioada celui de al treilea trimestru) şi se întrerup în timpul travaliului. Instalarea postnatală de mişcări respiratorii eficare rămâne încă insuficient cunoscută, un rol important fiind atribuit creşterii PaO2.

Primul ajutor acordat nou născuţilor

© RC (UK)

NLS Phys 6

  Primul plâns produce deschiderea şi aerarea alveolelor pulmonare. acest fapt însoţindu-se de eliberarea de surfactant în alveolă şi implicit stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale pulmonare. . Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile aeriene se realizează prin 2 mecanisme: compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă şi resorbţia venoasă şi limfatică pulmonară ce intervine în primele 4-6 ore de viaţă. dar în realitate producţia lichidului pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere datorită catecolaminelor (stress neonatal fiziologic). Oprirea secreţiei lichidului pulmonar se realizează în 30 de minute după naştere.

întunecos – într-o atmosferă rece. strălucitoare – camera de spital. Fătul coboară prin canal câteva ore. . creşterea presiunii în cavităţile stângi şi consecutiv închiderea fiziologică şi apoi anatomică a celor două shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui Botallo şi a canalului arterial.Fenomenele circulatorii:    Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare funcţionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare) şi clampajul cordonului ombilical. intermitent este privat de oxigen şi iese dintr-un mediu cald. care separă definitiv mama de făt şi creşte rezistenţa în circulaţia sistemică. Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în cavităţile drepte. timp în care capul este supus unei presiuni considerabile. copilul.

noradrenalină (NA) . Creşterea nivelului de CA determină:      Resorbţia lichidului pulmonar Eliberarea surfactantului în alveole Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţie Declanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termice Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a fluxului sanguin în special pentru inimă şi creier . fătul produce nivele neobişnuit de înalte de hormoni de stres – adrenalină (A).  În răspuns.pentru a pregăti organismul să lupte şi să supravieţuiască.

 Nivelul catecolaminelor (CA) este:    Mai crescut la naşterea cu travaliu declanşat spontan Mai mare la fete decât la băieţi Mai crescut la cei cu asfixie perinatală .

 Compensarea asfixiei se realizează prin:   Bradicardia Reflexul diviziunii: cu circulaţie preferenţială spre creier.Rezervele fetale:  Fătul este hipoxemic în mod normal. în timpul naşterii este supus stresului asociat cu creşterea consumului de oxigen şi întreruperea aportului de oxigen. cord şi glanda corticosuprarenală .

tensiunea arteriala începe să scadă. frecvenţa cardiacă continuă să scadă. Dacă statusul asfixic continuă se instalează din nou gasping-uri profunde. administrarea O2 sunt suficiente pentru declanşarea mişcărilor respiratorii.Apneea primară şi secundară     Copilul care suferă o asfixie fie în uter fie în momentul naşterii urmează o secvenţă bine definită a evenimentelor: Există o perioadă iniţială de gasping-uri rapide. . mişcările respiratorii devin din ce în ce mai superficiale până când se opresc şi survine apneea secundară. frecvenţa cardiacă scade şi survine apneea primară. apoi mişcările respiratorii încetează. În acest stadiu stimulările tactile.

Apneea de la naştere se tratează ca o apnee secundară intotdeauna. Apneea primară şi apneea secundară sunt practic imposibil de diferenţiat. cu atât mişcările repiratorii spontane se vor instala mai târziu şi cu atât vor exista riscuri de leziuni cerebrale la nou-născut. cu cât durează mai mult începerea unei asistenţe respiratorii eficace.    Frecvenţa cardiacă şi TA continuă să scadă şi ventilaţia în presiune pozitivă este indispensabilă pentru asigurarea supravieţuirii. . În statusul de apnee secundară. Este singura manoperă care permite începerea respiraţiior spontane.

.

 Doi factori principali condiţionează realizarea unei reanimări eficace:  Anticiparea nevoii de reanimare  Pregătirea adecvată a materialelor şi personalului .

Anticiparea nevoii de reanimare  Factori antenatali:                 Vârsta maternă >35 ani Antecendente de făt mort Hemoragie în trimestrul II şi III de sarcină Ruptură prematură de membrane Sarcină suprapurtată Toxicomanie maternă Diminuarea activităţii fetale Sarcină nedispensarizată Diabet zaharat matern HTA în sarcină Izoimunizare Rh Infecţie maternă Oligo/Polihidramnios Sarcină multiplă Hipo/Hipertrofie fetală Malformaţii fetale diagnosticate antenatal .

            Factori perinatali care pot implica reanimare neonatală sunt: Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore Anomalii de ritm cardiac fetal Anestezia generală la mamă Hipertonia uterină Administrarea de sedative la mamă în ultimele 12 ore înainte de naştere Cezariană de urgenţă Prezentaţii anormale Naştere prematură sau postmatură Lichid amniotic verzui. urât mirositor Procidenţă de cordon Placenta praevia .

Semne ale unui nou-născut compromis: Cianoza Bradicardie TA scăzută Depresia efortului respirator Tonus muscular scăzut      .

Principii de reanimare Ciclul: Acţiune – Evaluare – Decizie  .

. Evaluarea nou-născutului se bazează în pincipal pe 3 elemente:    Prezenţa şi eficacitatea mişcărilor respiratorii Valoarea frecvenţei cardiace Culoarea tegumentelor  Scorul Apgar rămâne un mijloc obiectiv de cuantificare a statusului copilului şi un mijloc de evaluare a eficacitaţii reanimării.  Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea începerii reanimării.

Regula ABC:  A = airways = cai aeriene presupune:   Poziţionarea capului Aspiraţia secreţiilor orale şi nasale Stimulare tactilă Ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP) Compresii toracice Medicaţie de susţinere  B = breathing = respiraţie presupune:    C = circulation = circulaţie:   .

Imperative de respectat în reanimare:    Rapiditatea – gesturile de reanimare trebuie să fie eficace pentru că o asfixie de 6 minute determină sechele neurologice Normotermia – paralel cu gesturile de reanimare trebuie să avem în vedere lupta împotriva pierderii căldurii Asepsia .

Algoritmul de reanimare neonatală: .

 La naştere trebuie puse 5 întrebări:      absenţa meconiului ? ţipă sau respiră spontan ? tonus muscular bun ? tegumentele sunt roz ? naştere este la termen ? .

stimulare şi administrare de oxigen după cum este necesar . Dacă toate întrebările au răspuns pozitiv. nounăscutul nu necesită reanimare şi va beneficia doar de îngrijiri de rutină:    încălzire poziţionare cu dezobstrucţia căilor respiratorii ştergere.

laringelui şi traheei în linie dreaptă Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este viguros se realizează doar aspirarea secreţiilor cu o pompa de aspiraţie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraţie. manopera de aspirare se realizează mai intâi la nivelul cavităţii bucale şi apoi la nivelul narinelor.1. Permeabilizarea căilor aeriene:    Acest pas se realizează prin poziţionarea nou-născutului în decubit lateral sau dorsal în poziţie de extensie uşoara (“adulmecare”) cu alinierea faringelui. se aspiră pe măsură ce se retrage sonda şi se repetă manevra până nu se mai aspiră meconiu din căile respiratorii . Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este neviguros se realizează aspirare pe sonda endotraheală sub laringoscop cu o sondă de 12-14 F.

© RC (UK) Photo A6 .

Se îndepărtează scutecele umede şi se repune în scutece uscate şi calde cu repoziţionarea şi permeabilizarea căilor respiratorii. Se reevaluează nou-născutul din punct de vedere al respiraţiei. .2. Dacă nou-născutul respiră dar prezintă cianoză centrală se administrează doar oxigen în flux liber. Ştergerea. stimularea şi repoziţionarea:     Copilul se aşteaptă în scutece calde. se şterge minuţios. frecvenţei cardiace şi coloraţiei. realizându-se concomitent şi stimularea respiraţiei. Dacă nou-născutul prezintă apnee sau frecvenţă cardiacă sub 100 bătăi/min se începe ventilaţia cu presiune pozitivă.

respectiv frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min după 30 de secunde de ventilaţie cu presiune pozitivă. de anestezie Masca trebuie să acopere vârful bărbiei.3. după care nounăscutul este reevaluat. . Dacă starea nou-născutului nu se îmbunătăţeste. Ventilaţia cu presiune pozitivă:     Se realizează cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml. Există două tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui şi tehnica celor 2 degete. se începe masajul cardiac extern. gura şi nasul nou-născutului Frecvenţa ventilaţiei este de 40-60 respiraţii/minut şi se realizează practic prin numărarea cu voce tare: “Respiră-doi-trei” Semnele de îmbunătăţire ale statusului respirator sunt:    Creşterea frecvenţei cardicace Îmbunătăţirea coloraţiei Apariţia respiraţiilor spontane    Fiecare pas al reanimării trebuie să dureze 30 de secunde.

© RC (UK) Photo A7 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © RC (UK) Photo A14 .

Frecventa Ventilatiei 40 la 60 de respiratii pe minut .

În tehnica celor 2 degete. Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min în ciuda ventilaţiei şi masajului cardiac timp de 30 de secunde. Dacă frecvenţa creşte peste 60 bătăi/min se opreşte masajul cardiac extern. se continuă ventilaţia cu presiune pozitivă până la frecvenţa cardiacă de 100 bătăi/min. După 30 de secunde de compresii şi ventilaţii se reevaluează frecvenţa cardiacă. se administrează oxigen în flux liber şi îngrijiri de rutină. În timpul masajului cardiac se realizează coordonarea cu ventilaţia: “unu-şi-doi-şitrei-şi-respiră”. Există aşadar 120 de evenimente pe minut: 30 de ventilaţii şi 90 de compresii. dacă există respiraţii eficiente. vârful mediusului şi indexului se fixează în 1/3 inferioară a sternului perpendicular pe stern şi se execută o mişcare de comprimare a sternului cu o profunzime de 1.5-2 cm. Masajul cardiac extern:      Constă în comprimarea cordului între vârful degetelor şi coloana vertebrală în 1/3 inferioară a sternului pentru suplinirea funcţiei de pompă a inimii.4. se trece la administrarea de adrenalină. după care. Trebuie acordată atenţie la poziţia perpendiculară pe stern pentru eficienţa comprimării cordului între stern şi coloană. Acest ciclu se realizează în 2 secunde. . prin realizarea unui unghi ascuţit determinându-se o mişcare de rulare cu ineficienţa susţinerii funcţiei de pompă.

hernia diafragmatică . Indicaţiile intubaţiei endotraheale sunt:     meconiu prezent şi nou-născut neviguros anticiparea unei perioade de ventilaţie cu presiune pozitivă prelungită sau ineficientă necesitatea masajului cardiac extern şi/sau a medicaţiei indicaţii speciale: prematuritatea. administrarea de surfactant.5. Intubaţia endotraheală:  Intubaţia endotraheală poate fi luată în discuţie în orice moment al reanimării.

şi sonde endotraheale cu mărime corespunzătoare în funcţie de greutate şi vârsta de gestaţie:     2. la nou-născut preferându-se laringoscopul cu lame drepte. < 28 SS 3.5 mm pentru nou-născut < 1000 g.5 . > 38 SS  mărimea lamei:   0 pentru prematuri 1 pentru nou-născut la termen .4 mm pentru nou-născut >3000 g.0 mm pentru nou-născut între 1000-2000 g. 28-34 SS 3. 34-38 SS 3.5 mm pentru nou-născut între 2000-3000 g. materialul necesar este larigoscopul.

Primul ajutor acordat nou născuţilor © RC (UK) Photo A16 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © RC (UK) Photo A17 .

   Intubaţia se asistă cu oxigen în flux liber la nou-născut. Profunzimea introducerii sondei se apreciază după formula: 6 cm + Greutatea (kg) Intubaţia orotraheală corectă înseamnă:    torace ce se ridică simetric la fiecare respiraţie zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare condens de vapori în sonda endotrahealî în timpul expiraţiei .

Epiglotă Laringe Esofag © RC (UK) NLS Intub 9 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor Presiune cricoidiană © RC (UK) NLS Intub 12 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor Presiune cricoidiană asimetrică © RC (UK) NLS Intub 13 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor Presiune cricoidiană asimetrică © RC (UK) NLS Intub 14 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor Tub în tub NU Tub într-un orificiu © RC (UK) NLS Intub 16 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A18 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A19 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A20 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A21 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A24 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor © Northern Neonatal Network Photo A25 .

Primul ajutor acordat nou născuţilor Nu introduceţi cateterul prea adânc • Marcaj • Curbura © RC (UK) NLS Intub 17 .

© RC (UK) Photo A26 .

Medicaţia utilizată în reanimare  Adrenalina:        Indicaţii: după 30 secunde de ventilaţie eficientă şi frecvenţa cardiacă care se menţine sub 60 bătăi / min Forma de prezentare: fiolă de 1 ml cu 1% concentraţie Calea de administrare este endotraheală şi intravenos. Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute. Se poate administra o a doua doză prin cateter ombilical dacă prima a fost administrată pe sonda endotraheală. Posologie: 0. Concentraţia pentru utilizare este de 1/10.1 – 0. .3 ml/kgc.000.03 mg/kgc/doză sau 0.01 – 0.

Se ia în considerare posibilitatea hipovolemiei şi acidozei metabolice severe. masajului cardiac extern. Efectele sunt reprezentate de:   creşterea forţei şi frecvenţei contracţiilor cardiace vasoconstricţie periferică. Astfel. pentru prima dată se restabileşte statusul hemodinamic al nou-născutului cu lichide (volumexpanderi).   Răspunsul inadecvat la administrarea de adrenalină impune verificarea eficacităţii ventilaţiei. .  De reţinut că este foarte eficace calea endotraheală la doze standard.  Efectele adverse:   la doze mari . a intubaţiei şi a administrării adrenalinei.HTA postresuscitare risc de hemoragie cerebrală.

Dacă hipovolemia persistă se poate repeta administrarea de volum-expanderi şi se poate administra bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea acidozei metabolice . Semnele care indică reexpansionarea volemică:    creşterea TA puls mai bine bătut atenuarea palorii tegumentare   În anemia severă şi şoc se poate administra masă eritrocitară. Volum – expanderii utilizaţi la nou-născuţi:    Ringer lactat Ser fiziologic Sânge 0 negativ   Doza este de 10 ml/kgc intravenos. se administrează lent în 5 – 10 minute. foarte lent pentru că vasele sunt dilatate la maxim şi se crează o presiune directă crescută asupra creierului. dar se administrează foarte.

în ritm de 1 mEq/kg/minut.2%) Doza este 1-2 mEq/kgc intravenos lent Se adminstrează pentru prima dată doar ¼ din doza de bicarbonat calculată: mEq=0. Se monitorizează TA înainte şi după administrare pentru că administrarea bicarbonatului produce vasoconstricţie şi maschează hipovolemia . dar cu ventilaţie şi oxigenare adecvată. Bicarbonatul de Na:       Administrarea de rutină este controversată în reanimare Se administrează doar în acidoza metabolică severă.3 x G x Def de baze / 4.5 mEq/ml (sol 4. şi după umplerea patului vascular Forma de prezentare: soluţie semimolară 0.

subcutanat. ET (endotraheal) depresie respiratorie severă după ce ventilaţia cu presiune pozitivă a avut drept rezultat apariţia frecvenţie cardiace şi a respiraţiilor normale istoric de administrare a narcoticelor la mamă in decursul ultimelor 4 ore nu se administrează naloxon la nou-născutul a cărui mamă este suspectă de a fi dependentă de narcotice sau cu tratament cu metadonă  Indicaţie:    .4 mg/ml Doza: 0. Naloxon / Nalorphine:  Naloxon:    Concentraţie: 0.25 ml/kgc) Cale de administrare: intravenos.1 mg/kgc (0.

Există unele situaţii în care neiniţierea reanimării neonatale este rezonabilă:    trisomie 13 sau 18 confirmată anencefalie nou-născut cu vârstă gestaţională < 23 SS sau GN < 400 g . Dacă nou-născutul se menţine compromis în ciuda ventilaţiei. a compresiunilor toracice. a medicaţiei şi frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min se ia în considerare posibilitatea existenţei:     Pneumotorace Malformaţie congenitală de căi respiratorii Hernia diafragmatică Cardiopatie congenitală   Dacă frecvenţa cardiacă este absentă se ia în considerare oprirea reanimării după 15-20 de minute.

Iniţierea reanimării şi oprirea ulterioară a suportului sunt considerate în general echivalente etic. Înainte de a nu reanima. . În general nu există un avantaj al suportului întârziat. Trebuie evaluate: Ht. această ultimă abordare mai furnizează un interval de timp pentru strângerea de informaţii clinice mai complete şi asigurarea consilierii familiei. dacă copilul supravieţuieşte prognosticul poate fi înrăutăţit ca rezultat al acestei abodări. Nu consideraţi că un copil care a fost reanimat cu succes este sănătos şi poate fi tratat ca un nou-născut viu obişnuit.     Tehnicile obstetricale obişnuite pentru determinarea VG sunt exacte cu o marjă de ± 1-2 săptămâni. totuşi. predicţiile antenatale trebuie confirmate de examinarea nounăscutului. glicemia. Este obligatorie monitorizarea SaO2. parametrii Astrup. gradat. sau parţial. TA. frecvenţa cardiacă.