ESTADO EPILÉPTICO

Luis Aquino Santiago R2 PM

DEFINICIONES:
• Condición caracterizada por crisis epilépticas tan frecuentemente repetidas o prolongadas como para crear una condición fija y duradera. • Pueden durar al menos 30 minutos o ser convulsiones repetitivas sin recuperación de la conciencia entre cada una con una duración mayor o igual a 30 minutos

OMS

Comisión de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia

• Crisis que no muestra signos clínicos de detención después de una duración que va mas allá del promedio de tiempo para las crisis de su tipo en la mayoría de los pacientes, o crisis recurrentes sin recuperación de la función basal interictal del sistema nervioso central “ (Blum 1998)

Comisión de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia (2008-2009)

• Crisis con duración de mas de 5 min o dos crisis continua sin recuperación completa del estado de conciencia.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: • 10 a 58 por 100.000 por año para niños de 1 a 19 años. edad. . Dependiendo de la causa. tipo y duración. Mortalidad • 3-40%( 5%).

Febriles • Convulsiones febriles que se prolongan si lesión previa demostrable. Pueden ser agudas o remotas.ETIOLOGÍA Idiopáticas • La crisis se desarrolla en ausencia de una lesión subyacente del SNC. . Sintomáticas • Aparecen como consecuencia de un trastorno neurológioco o una anomalía metabólica subyacente.

(Avalado por SECIP y SLACIP). Ed.Publimed. .ETIOLOGÍA POR GRUPOS DE EDAD Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª edición (2005).

Epilepsia.CLASIFICACIÓN SEMIOLÓGICA. 2006 24.47:1558– 1568. 2006. Report of the ILAE Classification Core Group. ENGEL J. .

 Estado Epiléptico Incipiente o Temprano Epiléptico Establecido Epiléptico Sutil (Treiman) Epiléptico Refractario  Estado  Estado  Estado .CLASIFICACIÓN LANCET. NEUROLOGY 2006.

Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinápticos mediados por glutamato y Acetilcolina.  Aumento de descargas neuronales endógenas (por aumento de Ca++ o Na+ dependiente de voltaje)   Estimulación eléctrica Hipersincronia de poblaciones neuronales.FISIOPATOLOGÍA Los elementos claves del desarrollo del estatus epiléptico incluyen:   Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA. .

GABA Deficit Glutamato Descarboxilasa Acetilcolina Glutamato Sensibilidad Receptores NMDA [ Na +] [ Ca ++] Defecto en Canales Despolarización Potencial de Membrana Contacto con Neuronas Frecuencia CRISIS CONVULSIVAS .FISIOPATOLOGÍA.

1) 2) 3) • Tráfico de receptores: GABAA.FISIOPATOLOGÍA.NMDA • Cambios en la expresión de neuropéptidos • Daño y muerte neuronal .AMPA.

FISIOPATOLOGÍA. Movimiento de los GABAA de la membrana sináptica al citoplasma  Endocitosis y disminución de los receptores GABAA en la membrana postsináptica (Hipocampo)  Fármacoresistencia a BZD  .

Aumenta la excitabilidad en el medio de convulsiones desinhibidas  .  Movimiento de los AMPA.FISIOPATOLOGÍA. NMDA hacia la membrana postsináptica y forman receptores excitatorios adicionales.

peptidos opioceos. Cambios en la expresión de neuropéptidos • Disminución de los péptidos inhibitorios o anticonvulsivos endogenos (Hipocampo): galanina. • Aumento de péptidos proconvulsivantes: Taquiquinas.FISIOPATOLOGÍA. Daño y muerte neuronal • Muerte neuronal por “Necrosis programada” • Liberación mitocondrial de proteínas de muerte que activan las caspasas a su vez la APOPTOSIS( Cerebros inmaduros) . sustancia P y neuroquininas.

A NIVEL PULMONAR A NIVEL MUSCULAR A NIVEL ENDOCRINO A NIVEL CEREBRAL Broncoconstricion Hipersecrecion Bronquial Broncoaspiracion Insuficiencia Respiratoria Edema Pulmomar Contraccion Muscular sostenida rabdomiolisi Mioglobinemia Mioglobinuria Insuficiencia Renal Hiperglicemia Hipoglicemia Disminución FSC Hipoxemia Hipotension Vasodilatacion Cerebral Aumenta la Presion Intracraneal Aumenta lesion neurologica Hipoxemia Acidosis Respiratoria .

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•Infección sistémica. •Periodo post-ictal. •Duración. •¿Actividad motora? ¿focal?. •Medicación actual. PADECIMIENTO ACTUAL •Descripción del evento. •Síntomas Iniciales. •Tumores. .Valoración Clínica en Estatus Epiléptico HISTORIA CLÍNICA •Eventos similares. ¿generalizada? •Alt. •Inmunocompromiso. •Crisis febriles. CONDICIONES QUE LO PROVOCAN •Deprivación de sueño. •Ambiente. del nivel de conciencia. •Familiares. •Incontinencia.

Fundoscopia) desviación y nistagmos. Motora. Hiperreflexia). •Examen cuello (rigidez. •Examen tegumentario. tamaño. Act.Examen Físico •Signos vitales. trauma). •Evidencia de traumatismo. •Examen ocular (Reactividad. . •Examen oral (lesiones). focalización. •Examen neurológico ( conciencia.

sacudidas rítmicas de los dedos. salivación.  Déficit motor postcrítico. hipersecreción bronquial. midriasis.  Fase de coma.  Síntomas neurovegetativos → taquicardia.  Disminución de la Conciencia.ESTATUS TÓNICO CLÓNICO Crisis tónico–clónicas generalizadas persistentes o recurrentes sin recuperación de la conciencia. el diagnóstico se realiza con ayuda del EEG. giro de la cabeza.  . musculatura facial y/o parpadeo. clonia unilateral. hipertensión.  Fase Avanzada.  Signos de lateralización → desviación de la mirada.

Cara. cuello o musc. • Repite durante horas incluso días. . • Acompaña de trastornos vegetativos. ESTATUS CLÓNICO • Contracciones musculares clónicas. • Se repiten de forma arrítmica y asimétrica.CUADRO CLÍNICO ESTATUS TÓNICO • Contracciones musculares tónicas que afectan las extremidades o se limitan al tronco.

ESTATUS MIOCLÓNICO  Contracciones de inicio brusco y duración breve. estimulación lumínica.  Generalizadas. deprivación del sueño.  Desencadenadas con el despertar.  No afectan la conciencia.  Irregulares o seudorrítmicas y repiten incesantemente.  Asociado a enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia. . sincrónicas o asincrónicas. multifocales.

• Capaz de solo realizar actos ordinarios. catatónico. especialmente en pacientes con epilepsia . ESTATUS DE AUSENCIA • • • • • Fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad variable. • Pueden afectar a todos los músculos del cuerpo. desorientado.ESPASMOS INFANTILES • Contracciones musculares breves bruscas. incontinente. • En casos graves → estupuroso. • Manifestado a cualquier edad. Nivel de conciencia normal → cambio de comportamiento. lento en respuestas y en la ejecución de órdenes sencillas. confuso. Acompañado de mioclonias. Automatismo y/o crisis tónico-clónicas generalizadas. Prolonga durante horas y durante días.

STATUS PARCIAL SIMPLE • Síntomas propios de las crisis epilépticas parciales (motores. • Crisis versivas → desviación ocular o giro de la cabeza. fonatorias. . posturales. • Somatomotor → sucesión de crisis tónico – clónicas focales o marcha Jacksoniana. déficit motor poscrítico.STATUS ATÓNICO • Inmovilidad total. psíquicos). • Duración horas o días. • Con o sin perdida del tono muscular y de la afectación de la conciencia. afásicas. neurovegetativos. sensoriales.

• Precipitado por una lesión aguda. • Síntomas Vegetativos. • A cualquier edad. .STATUS PARCIAL COMPLEJO • Automatismos orofaringeos. • Afectan al hemicuerpo. de orientación. repetición de gestos. STATUS UNILATERALES • Contracciones tónicas o clónicas rítmicas. • Pacientes con o sin epilepsia previa.

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Inicio de anticonvulsivantes Identificar factores desencadenantes Mantener funciones vitales (ABCDE) 4.Corregir las complicaciones OBJETIVOS .

Evaluar las necesidades de apoyo ventilatorio (invasiva o no).MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  Estabilización del paciente:    Posición de la cabeza. Aspiración de las secreciones.     Cateterización de una vía venosa segura. Exámenes de laboratorio. . Colocación de una SNG. Monitoreo de la presión arterial.

2 mg/Kg.  Diazepam (IV 0.  Etapa I (80%) Lorazepan (IV 0.6 mg/Kg.   Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo).  Diazepam IV 0.1 mg/kg).2 mg/kg).  Piridoxina (IV 100 – 200mg)   Corregir la hipoglicemia (5 mg/kg de dextrosa 10%) .  Rectal 0.MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  Tratamiento pre-hospitalario.

 Etapa III Difenilhidantoina (15-20 mg/kg) (5-7 mg/kg)  Fenobarbital (20 mg/kg)  .MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  Etapa II   Lorazepan (IV 0.2 mg/kg).1 mg/kg). Diazepam (IV 0.

 Acido valproico.  Anestésicos inhalatorios.  .MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  Etapa IV (Status Epiléptico refractario) Midazolam.  Propofol.  Tiopental.

MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  Diacepam 0. propofol.2-0. tiopental.V(max 10mg) No cede en 5 min •Diacepam 2da dosis No cede en 5 min •Valproato 20mg/kg No cede en 10 min •Fenitoina 15-20mg/kg (max 1g en 24 h) No cede en 10 min (>30min) Ingreso en UCI: Midazolam. pentobarbital .5mg/kg I.

 Dosis de mantenimiento posterior: 5 a 10 mg/Kg/día en 2 dosis.05 a 0.15 a 0. VI: 1 a 2 mg/min.2 mg/Kg/dosis VI: 1 mg/min.  LORAZEPAN: dosis de 0.5 mg/Kg/dosis IV.25 a 0.MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  1° LINEA DIAZEPAN: dosis de 0.5 a 1mg/Kg/min. VI: 0.5 mg/Kg/dosis IV. se la puede repetir cada 10 a 15 minutos dosis máxima 10 mgs.  . o intramuscular   2° LINEA DFH: dosis de carga 20 mg/Kg diluida en solución salina de 10 mg/ml (se inactiva con glucosa).  MIDAZOLAN: 0.

2 mg/Kg/hora. Dosis de Mantenimiento: 5 a 10 mg/Kg/día en 2 dosis.  .3 a 1. 3° LINEA En crisis refractarias el paciente requerirá un manejo en una unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio. Pueden repetirse la dosis en minibolos de 10 mg/Kg hasta 3 veces.MANEJO DEL STATUS EPILÉPTICO  2° LINEA    FENOBARBITAL : dosis de carga 2 mg/kg/min ó 20 mg/Kg. Las drogas:  DIAZEPAM en infusión continua: 0. a una velocidad de infusión de 30 mg/min.

seguido de infusión contínua de 1 a 3 mg/Kg/hora. seguido de perfusión de 2 a 10 mg/Kg.  PROPOFOL 2 mg/kg en bolo y 5 a 10 mg/Kg./hora inicialmente reduciéndose luego a 1 a 3 mg/kg hora./hora.  LIDOCAINA 1 a 2 mg/Kg. 3° LINEA MIDAZOLAN en infusión contínua.  TIOPENTAL 5 a 15 mg/Kg. a razón de 1 a 18 ug/Kg/min  PENTOBARBITAL SÖDICO 2 a 5 mg/Kg seguido de una infusión contínua de 1 a 5 mg/Kg/hora.  .

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO Minuto 0 a 10: Se realiza el ABC de reanimación Administrar oxigeno Instalar una vía intravenosa o intraósea Administrar glucosa Monitorización cardiorrespiratoria .

RELOJ DE STATUS CONVULSIVO Minuto10 a 15:  Diazepan o Lorazepan por vía IV o IO  Administra glucosa  DFH por vía IV o IO  Breve historia y examen neurológico  Control de signos vitales  Dosaje de niveles de anticonvulsivantes  Repetir minibolo de DFH .

.RELOJ DE STATUS CONVULSIVO Minuto 15 a 30: Fenobarbital por vía IV o IO Buscar etiología Tratar etiología específica Intubación traqueal Preparar acciones para status refractario.

.RELOJ DE STATUS CONVULSIVO Minuto 30 a 45: Intubación y ventilación Intensificar monitorización cardiorrespiratoria Monitorización electroencefalografica Considerar: barbitúricos/midazolán /propofol/isoflurano/ lidocaína Traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Edema pulmonar neurogénico. Broncoaspiración. Hipertensión / hipotensión arterial. Hemodinámica Respiratorias Metabólicas Cardiacas Musculo esquelético Renales . Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.Encefalopatía hipóxica. Arritmias. Colapso cardiovascular. Fracturas óseas o aplastamiento de cuerpos vertebrales.