ABDOMEN AGUDO GINECOOBSTETRICO

ROSA ESTELA ROMERO RESIDENTE DE 1ER AÑO CIRUGÍA GENERAL

DEFINICIÓN
 Sx

clínico formado por


signos y síntomas, producto de patologías de diversas etiologías. Síntoma +frecuente => dolor localizado en el abdomen inferior Deterioro progresivo de la paciente Obliga a un Dx y Tx lo antes posible.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
• Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico. • Embarazo ectópico. • Menstruación retrograda. • Hemorragia post quirúrgica. • Endometriosis.

Abdomen agudo hemorrágico:

• Enfermedad pélvica Abdomen inflamatoria. agudo EPI. infeccioso: • Pelvi peritonitis

• Mioma en necrobiosis. • Rotura de quiste de ovario. .Abdomen agudo mecánico: • Torsión anexial.

Abdomen agudo funcional: • Respuesta inusitada de los ovarios. • Síndrome dismenorreico .

I.En orden de frecuencia: 1) Embarazo ectópico 2) E. 3) Apendicitis 4) Torsión anexial 5) Colecistitis .P.

Diagnósticos diferenciales: No Ginecológicos: • Apendicitis aguda • Diverticulitis • Gastroenteritis • Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal • Infección urinaria • Litiasis urinaria • Ulcera perforada • Pancreatitis .

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)  Inflamación aguda o crónica del tracto genital superior debida al ascenso de microorganismos provenientes del tracto genital inferior. .

 Epidemiología        Edad = 19 a 24 años Nº de parejas sexuales DIU Inicio de relaciones sexuales precoz Frecuencia de relaciones sexuales Antecedentes de ETS Duchas vaginales .

Chlamydia. Estafilococos. Monoetiologias: Estreptococos. otros. Gram negativos facilitando la infección polimicrobiana desarrollo de anaerobios anaerobiosis modifican el medio (Ph. Anaerobios. consumo de O2) Gonococo y Chlamydia . Etiopatogenia    Agentes +comunes => Gonococo.

3. 4) .Clasificación 1) salpingitis sin peritonitis 2) salpingitis con peritonitis 3) absceso tubo-ovárico 4) ruptura del absceso tubo-ovárico 5) abdomen agudo ginecológico (2.

Tratamiento Fase 1 Ambulatoria Fase 2 Ambulatoria Fase 3 Internación •b)ofloxacina + metronidazol •vía intravenosa •c)clindamicina + gentamicina Fase 4 Quirúrgica •a) ceftriaxona + •a)ciprofloxacina doxicilina + metronidazol •b) ciprofloxacina + metronidazol •c) ofloxacina + metronidazol .

tumoración ovárica.Torsión Anexial  Etiología      Masa anexial: hidrosalpinx. quiste paraovárico o paratubarico Hipermovilidad anexial Ligadura tubarica Quiste ovárico y embarazo Hiperestimulación .

en abdomen inferior irradiado a región lumbar. Peritonismo. peritonismo Masa anexial  Ecografía . Cuadro  clínico Dolor cólico de aparición brusca.  Examen   físico Abdomen inferior doloroso. náuseas y vómitos.

Laparoscopia . Tratamiento   Rápido diagnostico y tratamiento quirúrgico para restaura el flujo sanguíneo y evitar daños irreversibles.

 Clínica       Folículo y cuerpo lúteo hemorrágico Mujer joven Dolor agudo en abdomen inferior. Relación con el momento del ciclo . Nauseas y vómitos Taquicardia. hipotensión. Puede estar relacionado=>actividad física o coito. de tipo cólico o intermitente.

 Examen   abdominal Dolor y defensa a la palpación Reacción peritoneal leve.  Examen    ginecológico Anexo doloroso Movilización del cuello doloroso Abombamiento de fondo de saco posterior .

 Laboratorio  similar a otros cuadros de abdomen agudo ginecológico  Ecografía  Tratamiento   Expectante si el estado lo permite Laparoscopia .

Embarazo Ectópico  Implantación del trofoblasto fuera de la cavidad endometrial. .

. (RR:4) EPI 50% de los EEU. + frecuencia Chlamydea Tracomatis Infecciones abdomino pelvianas.(apendicitis. Factores  de Riesgo:      Cirugías tubarias (RR: 20) Embarazos ectópicos previos (RR:10) Infecciones Genitales: Salpingitis. diverticulitis) (RR: 3) Cirugías abdomino pelvianas.

 Dispositivos intrauterinos. .  (4% de las gestaciones con DIU son ectópicas)       Anticoncepción oral. Tratamientos de esterilidad. Esterilización tubaria. (1/3 de las que se embarazan son tubaricos) Endometriosis. 4 Inducciones de ovulación. FIV.

 Localización .

.

 Presentación

evolución
 No

clínica, según su

Complicado  Amenorrea  Dolor abdominal o pelviano  Síntomas inespecíficos de embarazo  Metrorragia  Aumento del tamaño uterino menor al del atraso menstrual  Masa Anexial

 Complicado:

Por la evolución de la gestación. Rotura tubárica, hemoperitoneo, hemorragia genital.  Dolor abdominal intenso  Distensión abdominal  Reacción peritoneal  Hipotensión  Taquicardia  Anemia  Shock hipovolémico

 Diagnostico
 Exámenes

complementarios:  Determinación de sub beta de HCG.  Determinación de progesterona (en investigación)  Gestación intrauterina >20 mg/ml  Gestación Ectópica o HMR < 15 mg/ml  Ecografía.  Culdocentesis.  Laparoscopia.

 Determinación

cuantitativa.  Aumenta progresivamente durante el embarazo, hasta 100000 mUi/ml.  Embarazos normales duplican su valor cada 48 hs. (ascensos menores al 50% se asocian a embarazos anormales en 99%)

de sub beta de HCG

 Utilidad clínica de sub beta hcg cuantitativa:  Evaluación de la viabilidad del embarazo.  Evaluación de los resultados terapéuticos. .  Correlación con eco transvaginal (visualización saco 1000 mUi/ml).

 Gesta de > de 8 semanas.  Cavidad uterina vacía con amenorrea de > de 5 sem. y hcg de > de 1800 mUI/ml. Ecografía:  Ecografía < abdominal  Visualizar saco gestacional ectópico de 6% de los casos.  Presencia de liquido en fondo de saco de Douglas. .  Masa anexial inespecífica.

 Ecografía transvaginal  Saco gestacional intrauterino se debe ver con 5 sem. de gestación o con HCG de 1000 mUI/ml. Útero con cavidad vacía y colección liquida peritoneal .

Gestación Ectópica Masa anexial inespecífica .

 Limitar el riesgo de recidivas.  Preservar la fertilidad.  Reducir al máximo la morbilidad terapéutica. .  Suprimir la gestación ectópica. Tratamiento:  Objetivos:  Evitar la muerte de la gestante.

 Expectante: a 64% de resolución espontanea en masas de <2 cm.  Medico:  Metotrexato.  51 .Posible en el 95% de los casos.  Quirúrgico:  Laparotómico (1884)  Laparoscópico (1982) .

 Tratamiento Laparoscopico:  Procedimiento radical:  Salpingectomia  Procedimiento  Salpingostomia Conservador: .

 Seguimiento  post operatorio    Lo habitual seria regresión y negativización de la HCG en 72 hs. O el descenso de mas del 20%. Evaluar a futuro permeabilidad tubarica. requiere otro procedimiento terapéutico (nueva cirugía o metotrexato). Pero existe persistencia del tejido trofoblastico en un 5 a 15%. HCG en meseta o ascenso. .

MTX. . la replicación celular. encargada de la síntesis de nucleotidos. Tratamiento   medico Metotrexato. por lo que interfiere en la síntesis de DNA. Análogo del acido fólico. que inhibe la DHF reductasa.

 Sin evidencia de ruptura tubárica. Condiciones para su uso:  Paciente sana y hemodinámicamente estable.  Masa anexial de menos de 4 cm.  Evaluar efectos adversos.  Sin actividad cardiaca embrionaria y valores de hcg <5000 mUi/ml. .  Comprensión de riesgos y signos de alarma.

la disponibilidad y experiencia del equipo tratante. Fertilidad  después de Tratamiento medico:  Embarazos intrauterinos 65%  Permeabilidad tubarica 78%  Riesgo de recurrencias 13%  Depende fundamentalmente de:  La causa que lo origino  La elección del Tx dependerá del estado de la paciente. .

 Trompa única. previa.  Hallazgos laparoscópicos:  Adherencias tubaricas homolaterales. Factores  que influyen sobre la fertilidad después del tratamiento laparoscópico Antecedentes de la paciente:  Infertilidad  EPI.  Estado de la trompa contralateral.  Cirugía tubária. .

Nuevos métodos de diagnostico y tratamiento dieron lugar a técnicas conservadoras. . representando el 1. Aspectos   actuales:  Aumentó la frecuencia. En los países desarrollados el problema principal ya no es la mortalidad materna sino el riesgo de infertilidad.6 al 2% de los embarazos.

 Característica: hemorragias vaginales frecuentes y recidivantes  Conducta: es esperar mientras la hemorragia no ponga en peligro la vida del bebé o la madre .Placenta Previa  Se caracteriza por una ubicación de la placenta que dificulta y/o impide el parto vaginal.

Desprendimiento de Placenta  Emergencia obstétrica que tiene su origen en la + de los casos en un cuadro de hipertensión arterial.  Puede aparecer como complicación de los traumatismos abdominales de la embarazada. .

 Síntomas capitales: interna-externa. se acompaña de una CID  hemorragia . útero contraído de consistencia leñosa. alteraciones dependientes del daño fetal. con frecuencia.  Otro elemento que > la dramaticidad del cuadro es que.

espontánea o provocada (prostaglandinas). cesáreas.Rotura uterina  Estas  pacientes tienen como antecedentes: Ser portadoras de un útero cicatrizal (miomectomías.  . perforaciones uterinas) Aumento de la actividad uterina.

Dolor de las contracciones cada vez + intenso Se va acortando entre contracción y contracción el período de reposo del útero Gran dolor Sobreviene la calma Shock .

 Puede ingresar en estado de shock  2tumores en el abdomen son patognomónicos   pequeño y duro corresponde al útero retraído grande y blando. la calma =>feto pasó a cavidad uterina y las contracciones cedieron. que pertenece al feto y se lo palpa bajo la piel. El dolor agudo =>momento de la rotura. .

es mejor dejarla  El útero en general debe ser removido mediante una histerectomía. si está libre. . pero si se encuentra adherida. Tratamiento:  Compensar rápidamente a la paciente  Cx de urgencia:  Feto libre en la cavidad generalmente muerto  Placenta. se puede extraer.

 La apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil. .  Por lo que se agrega a la definicion la rápida descompensación hemodinámica. consecutiva al parto o a la cesárea.Hemorragia Obstétrica Grave  Aquella que lleva a la pérdida de sangre > 500 ml luego de un parto o >1000 ml luego de una cesárea.

 Etiología  1) falta de contracción del útero gestante  2) desgarros vasculares  3) dificultades al extraer la placenta  4) trastornos de la coagulación .

 2 al 5 % de los partos por vía baja. .Atonía uterina  Falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento.

. Favorecida como:      por numerosas situaciones    Multiparidad Sobredistensión uterina Macrosomía Hidramnios Intentos de versión Antecedentes de hemorragia pre y posparto Corioammnionitis Hay una asociación demostrada con el uso de Halotano como anestésico general.

 Tratamiento   clásico:  Reposición volumétrica Utilización de masajes Administración de drogas que promueven la contracción del músculo uterino.  Cuando estas medidas no son eficientes. . se procede casi invariablemente a la histerectomía de hemostasia.

 Puede aparecer en el 1er embarazo y sin antecedente previo  Constituye >50% de las hemorragias graves del posparto .

Trastornos adherenciales de la placenta  Trastornos que se caracterizan por una adherencia anormal entre el útero y la placenta. pueden dividirse en:   Placenta ácreta Placenta pércreta.  Desde el punto de vista quirúrgico. .

impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesárea. Pérdida sanguínea esperada >600 ml/min Debe considerarse su rápida remoción quirúrgica. . La placenta y el útero se encuentran firmemente adheridos. Placenta   ácreta (-)   Guarda relación con el aumento de la cesárea.

. placenta y parte de la vejiga urinaria  dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y ácido folínico. Placenta  La pércreta (+) placenta penetra y excede el continente uterino e involucra a los órganos y tejidos vecinos (+vejiga)  2tratamientos:  Remoción quirúrgica de quirúrgica del útero.

Trauma  7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el curso del mismo. pero muy pocos son graves.000 partos necesitan interacción por trauma .  3 a 4 muertes cada 1.

 Las     causas son: 1) traumatismo de tránsito 2) heridas por arma de fuego 3) heridas por arma blanca 4) quemaduras .

000 ml. Los cambios anatómicos y fisiológicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesión. el diagnóstico y el tratamiento del trauma FC >15 latidos/minuto TA <5 y 15 mm Hg vol plasmático >40 a 70 ml/kg masa eritrocitaria >25 a 35 ml/kg volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1. .

. La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensión  Sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal  Es conveniente medir PVC sabiendo que el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.

máscara o intubación endotraqueal Conseguir funcionamiento cardíaco. . si hay lesiones en el pecho o si hay alteración del sensorio. Gasometría si la respiración es inadecuada. Colocar 2 catéteres IV de gran calibre y muestras de sangre. Tratamiento     agudo: Vías respiratorias permeables=> bolsa. masaje externo o lo necesario.

 Pérdida   sanguínea importante: Colocación de catéter venoso central o Swan-Ganz Reposición de líquidos y cristaloides (Ringer lactato efectiva para la restauración de la oxigenación fetal) .

 La posición de la paciente: supina lateralizada hacia la izquierda  Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores (< el riego uterino y >la hipoxia fetal)  Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG. .

búsqueda de latidos fetales. pérdida de líquido amniótico.   Ecografía Monitoreo electrónico fetal. . estado del cuello uterino. tóraco-abdominales y fracturas  Examen ginecológico  descartar hemorragia y su origen. Una  vez estabilizada la paciente: Cuidadosa anamnesis y examen  lesiones neurológicas. tono uterino.

 La causa más importantes son los accidentes de tránsito  Lesiones craneales:1ra causa de mortalidad  2do lugar DPPNI siendo ésta y la muerte materna. . la causa más importante de muerte fetal.

la presión intrauterina >x10 en relación a la presión intraparto=> hemorragia o desprendimiento.  Luego del impacto. hígado. .  La lesión del útero es + importante cuanto +grande sea el embarazo. Las lesiones de bazo. intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales.

 La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del impacto  El líquido amniótico protege  La > importancia la tiene el desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal .

dolor a la palpación. estado de desasosiego. sangre x la SNG o sonda vesical=> sospechas de una lesión intraabdominal que exige laparotomía . reacción peritoneal. puede sugerir hemorragia o rotura de víscera. silencio abdominal. USG.  La Rx. Aparición de shock.

amortiguan la penetración del proyectil. las membranas. Traumatismos  +frecuentes penetrantes: HPPAF  El pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de órganos afectados. la placenta y también el mismo feto.  El útero. . y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa.

 Las heridas de arma blanca son menos mortales  Todas requieren una exploración quirúrgica exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento . Lesiones fetales van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%.

perforación del fondo vaginal y el compromiso de vísceras intraperitoneales. lesión de los esfínteres.Traumatismos vaginales  Diversos orígenes    Causados o espontáneos en la atención del parto Accidentes (empalamiento) Consecuencia de agresiones sexuales destrucción del piso perineal.  Gravedad  . lesión del tabique rectovaginal con la comunicación de la vagina y el recto.

 Son de resolución multidisciplinaria  pueden ser muy difíciles y en general necesitan de más de una intervención  Secuelas importantes. .

 Incidencia global es de 1 de cada 1500 embarazos  Se presenta con +frecuencia en el 2do trimestre  Edad media de 25 a 28 y en relación con la paridad se presenta mas en nulíparas .Apendicitis en el Embarazo  Emergencia quirúrgica no obstétrica mas común durante el embarazo.

síntomas urinarios diarrea . irritación peritoneal. Los       síntomas más comunes son: Dolor abdominal migratorio. náuseas y vómitos. fiebre.

desplazamiento craneal sobre el punto de Mc Burney y continua hasta el 8vo mes donde el apéndice en el 80% área subcostal derecha y 90% sobre la cresta iliaca . La localización del apéndice varía según la edad gestacional  Después del 1er trimestre.

 Técnica   de imagen inicial:  USG con técnica de compresión graduada x ausencia de radiación ionizante Rara vez se identifica en el embarazo. y la no visualización no excluye una apendicitis diagnostico diferencial .

1%. precisión de 97.1%.  MRI:    . E 98. valor predictivo + 81. TAC:  valor predictivo negativo de 99% para apendicitis cuando esta se realiza después de un USG negativo muy precisa para el dx o exclusión de apendicitis evita la radiación de la TAC S 90%.del 99.5%.8% y valor predictivo .

 Tratamiento:    Quirúrgico Debe ser inmediato Abierto o laparoscópico en función de la experiencia y preferencia del cirujano. .

náuseas y dolor epigástrico aparecen en forma súbita y fuera del 1er trimestre.066 partos a 1 por cada 11. .467 partos.Pancreatitis  Es rara.  Su incidencia varia de 1 cada 1. pero importante y debemos pensar en ella cuando vómitos.

 La incidencia no se incrementa con la paridad pero sí con la edad del embarazo  36 al 50% 3er trimestre  18 al 51% 6 semanas siguientes al parto .

 Factores        más comunes en el embarazo: Cálculos biliares Pre-eclampsia Degeneración grasa aguda del hígado Drogas: tetraciclinas y diuréticos Hiperlipidemia Hiperparatiroidismo Alcoholismo .

 La sintomatología aguda puede durar entre 6 a 7 días  Recidiva 52% y recurrencia en el mismo embarazo de 20%. Shock y Encefalopatía pancreática.  Parto prematuro puede llegar a un 60%.20%  Mortalidad materna llega al 20% x IRA.  Complicaciones pulmonares 10% . .

 El cuadro de colecistitis se acompaña de un incremento de abortos: 12.Colecistitis > su frecuencia con relación al # de embarazos.5% de las embarazadas presentan. en forma asintomática colelitiasis. .5% al 3.5%  La mortalidad asociada a la colecistectomía es del 1%.  Los cambios gestacionales favorecen la producción de cálculos biliares: el 2.

 Sintomatología: náuseas. vómitos y dolor  La cirugía en la embarazada tiene algunas características con relación a esta patología:    preparación de la paciente(hidratación) Incisión (vertical) Drenaje .

. Dr.BIBLIOGRAFIA Catedra de ginecología. 2012. Scheinkman. D. Universidad UNNE.