Skill Lab Blok 14 2013

Terapi Insulin
Dr. Alwi Shahab,SpPD. K-EMD

PENDAHULUAN : PENYUNTIKAN INSULIN PERTAMA KALI OLEH BANTING DAN BEST TAHUN 1922 TERHADAP LEONARD THOMPSON , 14 TAHUN WALAU SUDAH 89 TAHUN BERLALU, PENGGUNAAN INSULIN MASIH BELUM OPTIMAL INSULIN DAPAT DIBERIKAN PADA SEMUA TIPE DM DM TIPE 1 -> MUTLAK MEMERLUKAN INSULIN DM TIPE 2 --> KAPAN MEMERLUKAN INSULIN ?

Sejarah Insulin
• 1921 Insulin ditemukan oleh Banting dan Best • 1922 Leonard Thompson adalah pasien pertama yang mendapat suntikan insulin • 1923 Novo Nordisk mulai produksi Insulin Hewan (Sapi dan Babi) • 1973 Insulin Hewan Monokomponen • 1987 • 1990 Insulin Human Insulin Analog

Leonard Thompson

Pasien pertama yang mendapat suntikan insulin

1922 – 1923

1935

S

S

A CHAIN
Cys Gln Glu Val Ile Gly 1 Leu His Gln Asn Val Phe 2 3 4 5 6 Cys 7 2 3 S Gly 8 Ser 9 His 10 4 5 6 S Cys 7 Thr 8 Ser 9 Ile 10 Cys 11 Ser 12 Leu 13 Tyr 14 Gln 15 Leu 16 Glu

17

Asn 18 Tyr 19 20 Cys Asn 21

Leu 11

Val 12

Glu 13

S

Ala
14 Leu 15 Tyr 16 Leu 17 Val 18 Cys 19 Gly 20 Glu 21 22 Arg 23 24 Gly Phe

S

1

B CHAIN

Struktur HUMAN INSULIN

30

29

28 Pro

27 Thr

26

25

Thr Lys

Tyr Phe

HOMEOSTASIS GLUKOSA DARAH :
Puasa → glukosa darah → hasil glukoneogenesis didalam hati. Sesudah makan (prandial) → hasil absorbsi makanan dari usus halus. Peningkatan glukosa darah akan merangsang pankreas mensekresi insulin.

Insulin menurunkan kadar glukosa darah melalui 2 cara :
Pertama : Insulin menekan glukoneogenesis dan meningkatkan sintesis glikogen hati. Produksi glukosa di hati dirangsang oleh glukagon dan katekolamin. Glukosa sendiri menekan proses glukoneogenesis oleh hati. Kedua : Insulin meningkatkan transpor dan metabolisme glukosa dijaringan perifer → otot dan jaringan lemak.

Bagaimana Kerja Insulin?
Insulin
Liver

Otot

Jaringan lemak

• Menghambat produksi • Meningkatkan uptake glukosa • ↑↑ pembentukan glikogen & dan utilisasi glukosa penyimpanannya

• ↑↑uptake glukosa • Menekan lipolisis

Glukosa darah puasa (fasting = post absorbtive ) dan glukosa darah sesudah makan (prandial) berbeda secara metabolik dan hormonal. GDP → “resultan” aktivitas glukoneogenesis → dipengaruhi kadar insulin puasa (basal) dan glukagon serta katekolamin. Peningkatan kadar GDP → akibat kurangnya insulin puasa atau peningkatan glukagon/ katekolamin atau keduanya.

Glukosa prandial → resultan aktivitas absorbsi glukosa dari usus halus/metabolisme (ambilan & penggunaan) glukosa di jaringan perifer (lemak & otot) yang tergantung insulin. Peningkatan glukosa prandial → akibat dari : - Asupan kalori (makanan) berlebihan - Dan atau kekurangan insulin prandial absolut atau relatif (resistensi insulin)

Sekresi insulin pada individu normal
1. Sekresi insulin basal (post absorptive) - Dipertahankan terus menerus - Jumlah yang relatif tetap (~ 1 uU/ jam) - Terjadi diantara 2 makan, malam hari atau selama puasa. - Untuk metabolisme glukosa oleh sel-sel otak. - Korelasi yang tinggi dengan kadar glukosa darah basal. 2. Sekresi insulin prandial - Terjadi waktu makan (fed state) - Meningkat tajam (5 – 10 x basal rate) dlm waktu singkat (1/2 – 1 jam sesudah makan). - Normal kembali ke keadaan basal dalam waktu 2 – 4 jam. - Berkaitan erat dgn kemampuan ambilan glukosa oleh jaringan.

Absolut : DM tipe 1 Relatif :
1. Penurunan BB yang cepat 2. Hiperglikemi berat yg disertai ketosis 3. Ketoasidosis diabetik 4. Status hiperosmolar hiperglikemi 5. Hiperglikemi dengan asidosis laktat 6. Gagal dgn kombinasi OHO dosis optimal 7. Stres berat (infeksi, operasi besar, AMI ,stroke) 8. Kehamilan dg DM (DM gestasional yg tdk terkendali dgn perencanaan makan) 9. Gangguan fungsi ginjal atau fungsi hati yang berat 10. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan Lama Kerja Insulin
Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)  Insulin kerja panjang (long acting insulin)  Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)

Dasar Pemikiran Terapi Insulin
Sekresi Insulin fisiologis → Sekresi basal dan sekresi prandial

Terapi Insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yg fisiologis
Defisiensi Insulin → defisiensi insulin basal, prandial atau keduanya Defisiensi Insulin basal → hiperglikemi puasa Defisiensi insulin prandial → hiperglikemi setelah makan Terapi Insulin → koreksi terhadap defisiensi yang terjadi Sasaran pertama terapi hiperglikemi adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa atau sebelum makan) → dapat dicapai dengan terapi oral atau insulin → insulin basal Bila sasaran GD basal (puasa) telah tercapai, namun kadar HbA1c belum mencapai target → dilakukan pengendalian GD prandial (meal related) dgn insulin kerja cepat (rapid acting) atau kerja pendek (short acting).

JENIS-JENIS INSULIN

Berdasarkan Spesies / Asal
• Natural (animal) insulin : ekstraksi dari pankreas hewan • Semisynthetic human insulin : insulin dari hewan yg dimodifikasi secara enzimatik • Biosynthetic human insulin : dibuat dengan DNA rekombinan menggunakan ragi atau bakteri • Insulin analog : biosynthetic human insulin yg direkayasa dgn mempertukarkan posisi asam amino atau menambahkan satu atau lebih asam amino/asam lemak pada rantai molekul insulin

Berdasarkan Durasi
• Short Acting / Kerja Pendek – Human Insulin : Actrapid® – Analog: Novorapid ® (Rapid Acting) • Intermediate Acting / Kerja Menengah – Human Insulin : Insulatard ® • Long Acting / Kerja Panjang - Human Insulin : Lente (sudah tidak dipasarkan lagi) – Analog : Levemir ® • Premixed / Campuran – Human Insulin : Mixtard ® – Analog : NovoMix 30 ®
Insulin Bolus

Insulin Basal

Insulin Basal dan Bolus

Prinsip Terapi
• Insulin Basal = menurunkan gula darah puasa ( terutama menghambat output glukosa dari liver) • Insulin Bolus = menurunkan gula darah post prandial (setelah makan) • Insulin Premixed = menurunkan GD puasa dan GD 2 jam PP

Human Insulin

INSULIN KERJA PENDEK (Human SHORT-ACTING INSULIN)
• Bentuk cair dan bening = soluble insulin atau clear insulin • Onset : 30 menit • Puncak kerja : 2 – 5 jam • Lama kerja : 6 – 8 jam • Untuk pengendalian glukosa prandial : suntikkan subkutan 30 menit sebelum makan • Untuk regulasi cepat : intravena atau infus • Nama dagang : – Actrapid®

INSULIN KERJA MENENGAH (Human INTERMEDIATE-ACTING INSULIN)
Larutan keruh Onset : 2 – 4 jam Puncak kerja : 4 – 14 jam Efek hipoglikemik dapat bertahan 24 jam Jenis : – Neutral protamine hagedorn (NPH) – Lente Insulin • Diberikan 1 – 2 kali sehari SC, sebelum tidur malam atau pagi hari • Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena • Nama dagang : Insulatard® • • • • •

INSULIN KOMBINASI (Human Premixed INSULIN)
• Campuran antara insulin kerja pendek dengan insulin kerja sedang • Onset 30 menit • Lama kerja sampai dengan 24 jam • 2 puncak kerja (dual peak)= bisa menurunkan gula darah postprandial dan gula darah puasa • Suntikan SC 30 menit sebelum makan • Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena • Nama dagang : Mixtard®

Kemasan Human Insulin
(Delivery Device)

Vial

-1 vial berisi 1000 Unit Insulin -Digunakan dengan syringe insulin 100 U/ml -Tersedia di Askes

Pena Durable

(bisa diisi ulang)

(disposable insulin pen)

NovoLet®

-1 pen berisi 300 Unit Insulin - Digunakan bersama jarum NovoFine needle -Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan kemasan pen-nya -Maksimal 1 kali penyuntikkan : 80 Unit -Tersedia di Askes

Analog Insulin

Insulin Analog
• Insulin manusia yang dimodifikasi • Susunan asam amino pada human insulin diubah, ditambah atau dihilangkan • Tujuannya: agar profil aksi yang dihasilkan lebih fisiologis • Diproduksi dengan cara Bioteknologi rDNA • Menjadikan Insulin Analog memiliki profil aksi yang lebih fisiologis dan lebih optimal

INSULIN KERJA CEPAT
(RAPID- ACTING INSULIN Analogue)
Relatif masih baru Mulai bekerja : 10 – 15 menit Sangat baik untuk hiperglikemia postprandial Puncak kerja : 0,5 – 3 jam Lama kerja : 3 – 5 jam Suntikkan SC bersamaan dengan waktu mulai makan atau sampai dengan 15 menit sesudah mulai makan • Jarang menimbulkan hipoglikemia • Dapat digunakan untuk drip intravena • Nama dagang : – Insulin aspart (NovoRapid®) • • • • • •

INSULIN KERJA PANJANG ( LONG-ACTING INSULIN Analog ) • = Insulin basal
• Bekerja pada waktu tidak makan (puasa) = menurunkan glukosa darah puasa • Durasi kerja 24 jam, tanpa puncak ---> risiko hipoglikemia sangat minimal • Diberikan 1-2 kali sehari, SC. • Tidak bisa digunakan untuk drip intravena • Nama dagang : – Insulin detemir (Levemir®)

INSULIN KOMBINASI (Premixed INSULIN Analog)
• Campuran antara insulin kerja pendek dengan insulin kerja sedang • Onset 10-15 menit • Lama kerja sampai dengan 24 jam • 2 puncak kerja (dual peak) = bisa menurunkan gula darah postprandial dan gula darah puasa • Suntikan SC bersamaan dengan waktu mulai makan atau sampai dengan 15 menit sesudah mulai makan • Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena • Nama dagang : NovoMix® 30

Kemasan Insulin Analog
(Delivery Device)

FlexPen®

(disposable insulin pen )

-1 pen berisi 300 Unit Insulin

- Digunakan bersama jarum NovoFine needle
-Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan kemasan pen-nya -Maksimal 1 kali penyuntikkan : 60 Unit

Keuntungan Analogue Insulin dibandingkan Human Insulin
•Waktu penyuntikkan lebih fleksibel. Untuk Insulin Bolus (Rapid acting dan Premixed) tidak perlu menunggu 30 menit sebelum makan, namun bisa langsung disuntikkan sesaat sebelum makan atau 15 menit sesudah mulai makan. Penyuntikkan setelah makan memungkinkan dokter menyesuaikan dosis insulin sesuai dengan porsi makanan yang dikonsumsi pasien. ( 1 Unit Insulin cukup untuk 15 gram karbohidrat ) •Karena profil aksi insulin analogue lebih mirip dengan sekresi insulin yang fisiologis, maka : - Kendali glukosa lebih baik (Gula Darah dan HbA1c lebih mendekati normal) - Risiko hipoglikemia lebih minimal - Risiko peningkatan berat badan lebih minimal (terutama dengan Levemir®)

Pendosisan Insulin

Macam-macam Rejimen Insulin
• Basal Bolus 4 suntikan per hari (3 bolus dan 1 basal) • Satu kali suntikan insulin basal pada malam hari ditambah dengan obat oral • Premixed Insulin, sekali sampai 3 kali sehari, sebelum makan, dengan atau tanpa obat oral • Premixed dikombinasi dengan short acting • dll

4 Suntikan per Hari 3 Short + 1 Intermediate/Long Acting (Basal Bolus)

6

7 8 time

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

Breakfast

Lunch

Evening Meal

Sleep

Satu kali suntikan Intermediate Acting (human insulin)

6

7

8 9 time

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

Breakfast

Lunch

Evening Meal

Sleep

Dua kali Suntikan Premixed Insulin Per Hari

6

7

8 9 time

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

Breakfast

Lunch

Evening Meal

Sleep

Prinsip Inisiasi Terapi Insulin Pada DM tipe2
Tergantung dari pasien : Tidak ada formula khusus, namun ada bbrp rekomendasi : Bila GDP meningkat : Mulai dg Insulin kerja panjang (basal) Bila GDPP meningkat : Insulin kerja cepat (rapid acting),prandial atau bolus Bila GDP dan GDPP meningkat : - OAD + insulin basal - Premixed insulin analogs - Basal/bolus sbg injeksi harian multipel atau pompa insulin

PENYESUAIAN DOSIS INSULIN BASAL

KADAR GULA DARAH PUASA

DOSIS INSULIN BASAL

< 70 70 – 130 130 – 180 >180

Turunkan dosis 2 unit Pertahankan dosis Naikan dosis 2 unit setiap 3 hari Naikan dosis 4 unit setiap 3 hari

Kapan memulai suntikan Insulin ?
Hiperglikemi berat :

- Gula darah puasa > 250 mg/dl
- Gula darah sewaktu > 300 mg/dl - HbA1c > 10% - Ketonuria - DM dg gejala yg berat (BB menurun, poliuri, polidipsi) Pasien tidak mencapai sasaran glikemik dgn OAD : - Pasien dg 2 OAD tdk mencapai target HbA1c atau GDP -Inisiasi insulin lebih baik → OAD ke 3(efektifitas & ekonomis) - Kebanyakan pasien DM tipe 2 lebih membutuhkan terapi insulin
1. Hirsch IB,et.al. Clin Diabetes.2005;23:78-86 2. Nathan DM,et.al.Diabetes Care.2006;29:1963-1972.

MENYUNTIK INSULIN
• Kebanyakan diberikan subkutan • Semua insulin suspensi : kocok secara lembut sebelum disuntikkan • Bila area suntikan cukup bersih , tidak perlu dibersihkan lagi dengan alkohol

TEMPAT SUNTIKAN
• • • • Abdomen : 2 inchi di sekeliling pusat Sisi lateral lengan atas Sisi anterolateral paha Untuk menghindari variasi absorbsi = rotasi suntikan pada 1 tempat saja, misalnya di abdomen

Lokasi penyuntikan insulin

EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI SUNTIKAN INSULIN

• Hipoglikemia • Reaksi alergi (lokal, sistemik) • Lipohipertrofi (penebalan lemak subkutan pada tempat suntikan) • Lipoatrofi (penipisan lemak subkutan pada tempat suntikan)

FAKTOR RISIKO HIPOGLIKEMIA
• Penghentian makanan oral, enteral atau parenteral secara mendadak • Penyakit ginjal atau hati kronis • Demensia • Penyakit jantung kongestif • Pengurangan dosis kortikosteroid • Malnutrisi • Keganasan • Riwayat episode hipoglikemia

YANG HARUS DIHINDARI SESUDAH SUNTIKAN
• • • • Pijatan pada tempat suntikan Olahraga berlebihan Berjemur di panas matahari Berendam di air hangat

SASARAN KENDALI GLIKEMIK UNTUK PASIEN DEWASA

HbA1C GDP GDPP

<7% 70 – 130 mg/dl ( 3,9 - 7,2 mmol/L) < 180 mg/dl (<10 mmol/L)

Terima Kasih

CARA PEMBERIAN INSULIN
• Pasien rawat jalan :
– dapat dimulai dgn insulin kerja menengah atau premixed dosis rendah sekali sehari malam hari – Penyesuaian : 2 – 4 unit setiap 3 – 4 hari – Bila dosis dibutuhkan tinggi : dapat dibagi pagi malam, perbandingan 2:1

CARA PEMBERIAN INSULIN
• Pasien rawat inap : – Makanan tidak selalu dalam bentuk padat ~ dosis insulin basal dan insulin nutrisional – Insulin nutrisional : “Jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengatasi glukosa yg diberikan lewat intravena, TPN, sonde lambung, nutrisi tambahan dan makanan bebas” – Bila hanya makan makanan padat : kebutuhan insulin nutrisional setara (equivalen) dengan insulin prandial

CARA PEMBERIAN INSULIN
• Pasien rawat inap : – Kebutuhan insulin meningkat akibat pengaruh hormon kontra insulin (respons thd stres) o.k: tindakan operasi, kortikosteroid, pressor agent, obat diabetogenik, dll. – Tambahan kebutuhan = insulin koreksi (supplement) – Komponen insulin utk rawat inap tdd.: • Insulin basal • Insulin prandial (nutrisional) • Insulin koreksi (supplemental)

CARA PEMBERIAN INSULIN
• Dosis insulin basal dan insulin prandial dicatat sebagai insulin program (scheduled insulin) • Dosis insulin koreksi dicatat sebagai algoritme untuk ditambah pada insulin program • Tujuan algoritme koreksi : mengatasi hiperglikemia yang melampaui target dan sering tak terduga pada pasien dgn stres • Jenis insulin koreksi : insulin kerja cepat dan insulin kerja pendek • Dosis insulin koreksi : berdasarkan glukosa preprandial dan kebutuhan insulin total perhari

ALGORITME INSULIN KOREKSI PREPRANDIAL
Glukosa preprandial (mg/dl) Dosis Insulin koreksi (unit )

dosis rendah 1
2

dosis Sedang 1
3

dosis Tinggi 2
4

150 – 199
200 – 249

250 – 299
300 – 349 > 349

3
4 5

5
7 8

7
10 12

Catatan : • Gunakan algortime dosis rendah bila pasien membutuhkan < 40 unit insulin/hari • Gunakan algortime dosis sedang bila pasien membutuhkan 40-80 unit insulin/hari • Gunakan algortime dosis tinggi bila pasien membutuhkan > 80 unit insulin/hari

CARA PEMBERIAN INSULIN
• Dosis insulin perhari : 0,5 – 1 U/kgBB
(namun perlu diingat bahwa insulin tidak memiliki batas dosis maksimal)

• 50-60% dari total dosis

–dalam bentuk insulin kerja pendek (Insulin Bolus) –diberikan setengah jam sebelum makan (human insulin) –bersamaan dengan waktu makan (insulin analog)

• 40-50% dari total dosis

–Dalam bentuk insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang (Insulin Basal ) –Diberikan malam hari

• Insulin program dan insulin koreksi dinaikkan bertahap untuk mencapai kebutuhan tertinggi dari insulin basal dan insulin prandial