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Complexo Hospitalario Universitario de Vigo Pontevedra

Autores: Brbara Surez Arfenoni, Mara Jess Ave Seijas, Jos Luis Vzquez Castelo, Vanesa Taboada Rodrguez, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego.

Introduccin
Los residentes de radiologa tienen una buena base ecogrfica,

pero en general, no estn familiarizados con la realizacin y la imagen en la ecografa craneal peditrica.

Objetivos:
Facilitar y acelerar el aprendizaje de esta tcnica a los mdicos

residentes.

Material y mtodos
Exponemos una presentacin que hemos realizado en nuestro servicio de radiologa que sirve como introduccin de la ecografa transfontanelar normal para los mdicos residentes de Radiodiagnstico.

Utilidad de la Ultrasonografa Transfontanelar


Permite el seguimiento de la maduracin cerebral en neonatos pre y postrmino Deteccin y control evolutivo de las lesiones cerebrales: hemorragias quistes lesiones isqumicas calcificaciones infecciones cerebrales anomalas estructurales del cerebro

Ventajas de la Ultrasonografa Craneal


Porttil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con

mnima molestia al beb (perturbacin por cambio de temperatura) Es segura, no irradia, ausencia de sedacin Es repetida cuantas veces sea necesario Estudio esttico y dinmico Barata comparada con otras tcnicas diagnsticas Desde el nacimiento hasta los 12 meses

Desventajas
Tcnico-dependiente Ecgrafo-dependiente

Objetivo
Maduracin cerebral Presencia de anormalidades estructurales y/o dao cerebral El tiempo de dao cerebral

Ayuda a tomar decisiones sobre la continuacin de cuidados intensivos

Aspectos tcnicos
Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta resolucin Tamao apropiado, de cabeza plana y de pequea superficie que se adapte a la fontanela Para estructuras superficiales 10 MHz Para estructuras profundas 5 MHz

Planos estndares

Plano coronal
Se palpa la fontanela anterior y

se coloca el transductor en el centro y con movimientos suaves se angula hacia delante y hacia atrs. Valoracin de estructuras supratentoriales. La marca del transductor se coloca a la derecha del paciente (flecha).

Plano coronal
La parte izquierda del cerebro ser proyectada a la derecha del monitor. Al angular la sonda veremos los lbulos frontales y occipitales. La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.

6 cortes coronales estndares


En los cortes se evidencia: 1- Lbulos frontales, cisura interhemisfrica, seno venoso longitudinal y cavidades orbitarias 2- Astas frontales, cavum septum pellucidum (muy frecuente), cuerpo calloso, lbulos temporales y polgono de Willis con ambas arterias cerebrales medias. 3- Ventrculos laterales, cisura de Silvio y tercer ventrculo. 4- Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto ventrculo y tienda del cerebelo con ambos hemisferios cerebelosos. 5- Trgonos y lbulos occipitales 6- Lbulos occipitales y sustancia blanca periventricular. (figuras 1 a, b, c, d, e, y f respectivamente)

Figura 1: Plano coronal


a b c

Plano sagital
Se coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca de orientacin anterior (flecha).

La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del monitor y la parte posterior a la derecha

La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matrz germinal (flecha)

5 cortes sagitales
En los cortes se evidencia: 3- En la lnea media el cuerpo calloso, arteria pericallosa y sus ramas, cuarto ventrculo y fosa posterior. 2- primero hacia la derecha, se observa el plexo coroide, surco caudotalmico, el ventrculo lateral y trgono. 1- ms hacia afuera observamos el lbulo temporal con la cisura de Silvio y la arteria temporal anterior. Igual a la izquierda (4-5)

(figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)

Figura 2: Plano sagital


e

Ventanas acsticas complementarias


Algunas estructuras pueden no ser visualizadas con las ventanas estndares Mediante la ventana temporal y las fontanelas posterior y mastoidea permiten acercarse ms a dichas estructuras y visualizarlas desde diferentes ngulos

Fontanela posterior
Se encuentra entre los huesos parietales y occipital, se usa en neonatos porque es la primera en cerrarse (aproximadamente 2 meses) aunque algunos ya nacen con la misma cerrada. Se realizan los planos coronales y sagitales Se evalan los lbulos occipitales, ventrculos laterales y fosa posterior
Imagen de RN pretrmino normal: es normal encontrar mnima dilatacin ventricular (flecha)

Ventana temporal
Se obtiene un buen plano transverso La sonda se la coloca por encima del odo a aproximadamente 1 cm del meato auditivo externo con la marca horizontal hacia delante (flecha). La visin depende del grosor del hueso. Principalmente para visualizar el polgono de Willis y para descartar hemorragia cerebelosa

Polgono de Willis
Se observa la vascularizacin usando doppler color
Se calculan los ndices de resistencia: Valor normal: 0,65 a 0,75 Clculo= PS-PD PS PS: presin sistlica PD: presin diastlica

Ventana mastoidea
Localizada en la unin de huesos temporal, occipital y parietal posterior. Permite la visualizacin de la fosa posterior en la mitad del cerebro en dos planos

Detecta anomalas congnitas, hemorragias y dilatacin del tercer y cuarto ventrculo


Sonda en vertical obtenemos plano coronal y sonda en horizontal plano sagital, la marca hacia arriba (flecha) Esta ventana no se fusiona hasta los dos aos

Vista coronal en un RN pretrmino con cerebelo normal.

Ejemplos prcticos:
Nio de 2 das de vida con ventriculomegalia en ecografas prenatales
a b c

En los cortes coronales se evidencia dilatacin de ambas astas frontales y occipitales de los ventrculos laterales y el tercer ventrculo. La distancia es medida por Levene como el ancho en milmetros en el corte coronal b a nivel de los formenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el ndice ventricular (entre 8 y 10 mm)

Cortes sagitales: evidenciamos los ventrculos laterales dilatados y el cuarto ventrculo de tamao normal (flechas)

Ventana mastoidea: podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas)

Por lo que el diagnstico ms probable es

Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio


Congnita:
Causa ms comn de hidrocefalia (aprox. 20%)

Atresia o estenosis Malformacin de Dandy Walker Sndrome de Bickers-Adams

Adquirida:
Tumoral (astrocitoma del tronco, tumores glndula pineal o quiste aracnoideo) Infecciones (TB o sfilis) Hemorragias

Se manifiesta intratero o en los 3 primeros meses de vida con sntomas y signos de aumento de la PIC y del permetro ceflico. En algunos casos puede debutar en nios mayores, con antecedentes de cefaleas crnicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizaje o como: hidrocefalia normotensiva (ataxia, demencia e incontinencia). Puede resolver de forma espontnea (estenosis de < grado) Ventriculostoma endoscpica

Nia de 4 das, pretrmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr)

Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha. Se realiza el diagnstico de hemorragia

Hemorragia de la matrz germinal

Etiologa: Fragilidad capilar por la inmadurez, vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividad fibrinoltica, potenciado por las fluctuaciones de gases sanguneos y presin arterial, provocado por ventilacin mecnica, trabajo de parto prolongado, etc.

Ms frecuente del prematuro 90 % en la matrz germinal subependimaria y ncleo caudado 85 % se abre a ventrculos 15 % se complican con infarto hemorrgico Ocurre muy precozmente Asintomtica Masivo: shock, presin arterial, convulsiones,
PREVENCIN PRENATAL, INTRAPARTO Y POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y EVITAR PROGRESIN HACIA INFARTO HEMORRGICO

TTO

Clasificacin
Hemorragia de la matrz germinal HMG Grado 1: Hemorragia en matrz germinal subependimaria Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 % del rea ventricular Grado 3: A Con > 50 %, distendiendo ventrculo B Masiva, sobredistiende 3 y 4 vent., esp. subaracnoideo y cisterna magna Leucomalacia periventricular

LMP
Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular Grado 2: Evolucin qustica localizada en ngulo externo del VL Grado 3: Quistes que se extienden a regin fronto-parieto-occipital Grado 4: Quistes que se extienden a la regin cortico-subcortical

Grado 4: Infarto hemorrgico

Lesin de la sustancia blanca

Infarto hemorrgico y dilatacin ventricular

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Leucomalacia periventricular
Necrosis coagulativa de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral en los ngulos externos de los VL

Etiologa: territorios de vascularizacin terminal, vasos penetrantes largos acaban en la sust. blanca periventricular profunda, falta de conexiones vasculares

Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional) Focal o difusa Hiperecogenidad periventricular > 15 das con ensanchamiento ventricular, contorno irregular que evoluciona a pequeos quistes de diferentes tamaos que pueden confluir: Ventriculomegalia Se puede asociar a HMG La principal secuela es la dipleja espstica
PREVENCIN PRENATAL, INTRAPARTO Y POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y MANTENER UNA PERFUSIN CEREBRAL ADECUADA

TTO

En nuestro caso la nia se ingresa y se realizan tcnicas de perfusin cerebral y de estimulacin temprana

Control ecogrfico a los 10 das se evidencia una disminucin de la hiperecogenicidad observndose a dicho nivel formacin de quistes milimtricos

Conclusin
En la actualidad la ecografa transfontanelar es una parte integral de la atencin del recin nacido, particularmente de los lactantes prematuros de alto riesgo e inestables. La tecnologa actual permite la rpida evaluacin, incluso en la unidad de cuidados intensivos sin prcticamente ningn riesgo para el nio, por lo que todo residente debe estar familiarizado con la tcnica y mostrar destreza en su realizacin.

Referencias
1. Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.
2. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38. 3. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role and Cranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94. 4. Bazn-Camacho AJ, Garca-Almeida E, Jimnez-Valds ML. A study of the evolution of ventricular dilatations using transfontanelar ultrasonography. Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.