You are on page 1of 82

TRAUMATISMO TORACICO

UN POCO DE NUMEROS
• Alrededor de un 25% de las muertes relacionadas con traumatismo no militar son ocasionadas por traumatismo torácico y la mayor parte de las muertes se suscita después de que el paciente llega al hospital. • La mortalidad es baja (5%) en caso de lesiones torácicas aisladas, y alcanza el 33% cuando hay afección de dos o mas sistemas. • Se considera que asta el 10% de estas muertes pueden haberse prevenido en la sala de urgencias

• Las lesiones penetrantes tienen un mecanismo diferente al de los traumatismos contusos. • Casi todas las lesiones penetrantes producen neumotórax, y en mas de 75% de los pacientes se observa heumotórax. • El traumatismo contuso causa lesión por uno o más de diversos mecanismos. Compresión (rotura de órganos), traumatismo directo (fractura) y fuerzas de aceleración y deceleración (cizallamiento y desgarre de vasos).

Accidentes de tráfico (80-85%),

caídas (caídas casuales, precipitaciones desde grandes alturas, etc.) que representan el 1015%,

accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente.

PARED TORÁCICA. BRONQUIOS. . PULMONES Y DIAFRAGMA • Es considerable el índice de mortalidad en los pacientes con traumatismo torácico que es acompañado de sufrimiento respiratorio agudo o grave. • Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a urgencias con traumatismo de tórax necesitan intubación endotraqueal casi inmediatamente después de su arribo a la sala de urgencias.

estado de coma. el sufrimiento respiratorio es consecutivo a choque grave o hemoneumotòrax.• En personas con traumatismo torácico contuso. . fracturas costales múltiples y hemoneumotorax. • En traumatismo penetrante. los factores mas frecuentes relacionados con sufrimiento respiratorio agudo son: choque.

.

REANIMACIÓN INICIAL, CONTROL DE LA PERMEABILIDAD Y VENTILACIÓN.
• Es importante establecer el diagnostico de la causa del sufrimiento respiratorio de inmediato. • Si el paciente esta haciendo poco o ningún esfuerzo por respirar, el trastorno mas probable es una disfunción del SNC, a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, farmacos o lesión de la medula espinal.

• Si esta tratando de respirar pero desplaza poco o nada de aire, se sospechara de obstrucción de las vías respiratorias altas. • Causas de obstrucciones de las vías respiratorias altas en personas comatosas: -Prolapso de la lengua hacia la faringe. -prótesis dentales -vomito -coágulos sanguíneos en faringe, laringe o parte alta de la tráquea.

• En ocasiones, el traumatismo directo origina fractura de la laringe o separación cric traqueal. Ante sospecha de alguna lesión de la laringe, se lleva a cabo el examen endoscópico en el quirófano. También hay que estar preparados para realzar de inmediato dtraqueostomia de urgencia si se obstruye la vía respiratoria.

se proporciona oxigenación y ventilación optimas. . • En todos los casos de sufrimiento respiratorio. como tórax inestable. hay que asegurar la permeabilidad respiratoria. lesión del diafragma o daños al parénquima pulmonar. hemoneumotorax. se consideran problemas torácicos. Luego de lograr ésta.• Cuando el paciente esta tratando de respirar y los ruidos respiratorios son deficientes pese a que la vías respiratorias altas parezcan ilesas.

PARO CARDIACO CONCURRENTE O CONSECUTIVO A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL .

la ventilación con presiones excesivas podrá reducir aún más el retorno venoso y ocasionar paro cardiaco.• Si el paciente tiene un retorno venoso deficiente a causa de hipovolemia. . A los sujetos hipovolémicos probablemente se les ventilara con volúmenes corrientes de solo 5 a 8 ml/kg a una frecuencia de 10 a 14 veces/min hasta que mejore el retorno venoso.

. una presión ventilatoria que sobrepase 70 a 80 cmH2O ocasionara daño pulmonar • La hiperventilación excesiva también puede producir alcalosis intensa. disminuir las concentraciones de calcio ionizado y originar las arritmias graves.• Si hay lesión pulmonar o se encuentran burbujas su pleurales frágiles. reduciendo aun mas el retorno venoso. la insuflación enérgica podrá ocasionar neumotórax a tensión de desarrollo rapido. • Aun cuando los pulmones estén normales.

sobre todo el que tiene hemoptisis. . se considera el riesgo de una eventual embolia gaseosa isquémica. en particular cuando se utilizan presiones ventilatorias altas.• En todo individuo con una lesión pulmonar. La hemorragia intrabronqueal también puede anegar los alveolos normales y originar hipoxemia grave.

nasogástricos o torácicos. pero pueden presentarse durante la inserción de tubos endotraqueales.• Los reflejos vaso vágales son raros en los lesionados. .

REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA. • Examen físico completo y detallado • Rx. Tórax • Gases Arteriales • Monitorización (oximetro y ECG) .

distención de las venas del cuello. nota de percusión hiperresonante en el lado afectado y desviación traqueal al lado opuesto. . • No es necesario observar todos los elementos de presentación para sospechar el Dx.NEUMOTORAX POR TENSION • El Dx debe sospecharse sólo con base en fundamentos clínicos. hipoperfucion. • Su presentación incluye: disnea.

.

.• Si se sospecha neumotórax por tención. la siguiente intervención debe consistir en la inserción de una cánula pequeña (que es característico que sea una un catéter intravenoso de calibre 14) a través de la pared torácica hacia el espacio pleural. • El objetivo de esta intervención radica en convertir el neumotórax por tensión en neumotórax abierto.

• Una vez que se descomprime el neumotórax por tensión la perfusión del paciente suele mejorar en cuestión de segundos. • La ausencia de mejoría después de la descomprensión significa que debe buscarse de inmediato otra causa de hipoperfucion. • Es necesario completar la exploración inicial e insertar una sonda torácica (toracotomía con sonda) tan pronto sea factible. .

• No debe obtenerse una radiografía torácica sino hasta después de practicarse la toracotomía con sonda y de que haya mejorado la perfusión del paciente. debe sospecharse taponamiento cardiaco por sangre pericárdica y tratarse sin demora.• Si las venas del cuello continúan distendidas. .

V DISTENCION DE VENAS DEL CUELLO CIANOSIS DESCOMPRESION INMEDIATA .RADIOLOGICO DOLOR TORACICO FALTA DE AIRE DIFICULTAD RESPIRATORIA TAQUICARDIA HIPOTENSION TRAQUEA DESVIADA AUSENCIA DE M.NEUMOTORAX A TENSION MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO EL DIAGNOSTICO ES CLINICO .

.

TAPONAMIENTO PERICARDICO • Las lesiones contusas y penetrantes pueden ocasionar que se acumule sangre en el pericardio. . Las heridas por puñalada a la porción media del tórax son la causa mas común. también las fuerzas compresivas contusas al corazón anterior pueden romper la aurícula derecha o su apéndice ocasionando la llenada del pericardio de sangre.

• La presentación del taponamiento es similar al del neumotórax por tención: ambas lesiones obstruyen el retorno venoso al corazón. el paciente tiene ruidos cardiacos «apagados». los sonidos respiratorios deben ser audibles bilateralmente y la traque debe encontrarse en la line media. . Además de la hipoperfucion y distención de las venas del cuello. sin embargo.

• Pese a la percardiosentesis de urgencias que es el tratamiento inicial del taponamiento cardiaco. La administración de un bolo intravenoso de liquido para incrementar de forma temporal el llenado de presión de la aurícula derecha puede ser útil para aumentar el gasto cardiaco durante 1 o 2 min mientras se realizan los preparativos para la pericardiocentesis. . el control de la hemorragia requiere intervención quirúrgica inmediata.

.

CONTUSIÓN MIOCARDICA • Compresión de el corazón entre el esternón y columna vertebral .

SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • • Equimosis Dolor torácico Taquicardia Palpitaciones Signos y síntomas de estado de choque .

. Pese a que el hemitorax suele estar lleno de aire. una cantidad pequeña de sangre y de tejidos pulmonares.HEMOTORAX MASIVO • Cada hemitorax es capaz de contener alrededor de 40 a 50% del volumen de sangre circulante en el humano. la sangre puede acumularse rápidamente en el espacio pleural.

es decir.• El Hemotorax masivo en el adulto se define como 1500 ml o más. • El hemotorax masivo es un peligro de muerte debido a tres mecanismos: La hipovolemia aguda hace que la precarga sea inadecuada para mantener el funcionamiento efectivo del ventrículo izquierdo. cerca de 2/3 partes del espacio disponible en el hemitorax se encuentra ocupado por sangre. .

. • Tercero: la precion del hemotorax comprime la vena cava (deteriorando aun mas la precarga) y el parénquima pulmonar. el pulmón colapsado induce hipoxia.• En segundo lugar. lo cual eleva la resistencia vascular pulmonar. ya que altera la compatibilidad entre la ventilación y perfusión.

Las causas comunes del hemotrorax masivo incluyen lesión al parénquima pulmonar. al tiempo que la reparación quirúrgica debe practicarse de urgencia.• La toracostomía con sonda inmediata es necesaria para el tratamiento inicial del hemotorax masivo. . lesión a una arteria intercostal y lesión a la arteria mamaria interna.

de mas de 600 ml/h (p. pero mas adelante vuelven a sangrar o continúan sangrando. Si existe evidencia de hemorragia continua después del drenaje inicial.ej. . 100ml/h durante 6 h. 300ml/h durante 2 h. o 600 ml/h por 1 hora el Dx es «equivalente de Hemotorax masivo».• Los pacientes con hemotorax «ordinario» en ocasiones drenan una cantidad moderada de sangre.

.

es necesario determinar si hay movimiento paradójico segmentario de la pared torácica.TORAX INESTABLE • El termino de tórax inestable denota un segmento en flotación libre de las costillas que ya no se encuentran conectadas con el resto del tórax. la entrada de aire disminuye en el lado afectado. . el cual pasa por alto si no se explora adecuadamente. • Durante la exploración inicial.

.

APOYO VENTILATORIO • En pacientes con traumatismo torácico. . el alivio del dolor de la pared torácica y el drenaje del hemoneumotòrax constituyen una indicación para el apoyo ventilatorio. las alteraciones en la ventilación a pesar de las medidas para garantizar una vía respiratoria permeable.

una capacidad vital de menos de 10 a 15 ml/kg. • Una frecuencia respiratoria de mas de 30 a 35 respiraciones por minuto. . o una fuerza inspiratoria negativa de menos de 25 a 30 cmH2O también se considera como indicaciones tempranas para el apoyo ventilatorio.• El mejor método para tratar la insuficiencia respiratoria propia del tórax inestable consiste en intubación traqueal temprana y asistencia ventilatoria ante todo cuando hay lesiones concominantes y aun cuando la respiración parezca adecuada.

• Todos los pacientes con traumatismo deben vigilarse mediante oximetría de pulso. . en pacientes con traumatismo de tórax grave se obtendrán los valores de gases en sangre arterial poco después del ingreso y a partir de ese momento en intervalos frecuentes.

. • Después del choque hemorrágico. el gasto cardiaco y el aporte de oxigeno deben ser 25 a 50% mayores que lo normal para la perfusión y oxigenación adecuadas de la mucosa intestinal y el hígado.CHOQUE • Al mismo tiempo que se asegura una ventilación adecuada. se ara lo posible por restaurar con rapidez una perfusión mas que suficiente de los tejidos.

lesiones intraabdominales y hemorragia intratoracica o todos estos factores a la ves. corazón. • Las etiologías mas frecuentes de hemorragia intratoracica son pulmonares. . grandes vasos y arterias intercostales o mamarias internas.• Si hay hipotensión hipovolémica en el paciente con traumatismo torácico contuso. es muy probable que se deba a fracturas de la pelvis o de extremidades.

TRATAMIENTO • Cuando no se corrige la hipotensión al cabo de 1530min. . se incrementa de sobremanera la mortalidad. suele necesitarse por lo menos dos catéteres intravenosos de gran calibre. • Para administrar con rapidez líquidos en pacientes con hipotensión.

o que estas no sean accesibles o resulten inadecuadas.• Si no hay pronto acceso a las venas periféricas. • Es posible que haya colapso de las venas periféricas. tal ves se requiera colocar catéteres en la subclavia o en las yugulares internas. . • La canulacion venosa femoral puede ser una mejor opción. • Si se necesita un venoclisis en la subclavia se colocara en el lado de la lesión.

.• La técnica de Seldinger es la que mas se utiliza «es decir catéter sobre alambre gia» para colocar la cánula corta y gruesa. como el introductor del tipo que s utiliza de otro modo junto los catéteres arteriales pulmonares.

.

y solo entonces se procede a la reanimación completa del paciente. e incluso causar la muerte. • La reanimación rápida previa a control de la causa puede incrementar la frecuencia y el volumen de la perdida de sangre y empeorar la hipotermia y supresión inmunitaria.• Sin importar la vía que se use para obtener acceso vascular. el objetivo consiste en estabilizar el volumen intravascular el tiempo suficiente para proporcionar control definitivo de la hemorragia. .

SONDA DE PLEUROSTOMIA Y TORACOTOMIA • El heumotórax o un neumotórax de tamaño considerable deterioran gravemente la ventilación y el retorno venoso. • Si se retira la sangre con rapidez a través de la sonda de pleurostomia. en consecuencia. . habrá que vigilar estrechamente los signos vitales. requieren evacuación a la brevedad.

se insufla el globito y se retrae la sonda a manera de que quede apretando contra el interior de la pared torácica.• Si se considera que la hemorragia proviene de una arteria mamaria interna o intercostal. puede introducirse en el sitio lesionado una sonda Foley con globito de 30 ml en el tórax. .

.

• Puesto que el traumatizado que sufre paro cardiaco en general se encuentra hipovolémico. el masaje cardiaco por lo general no es útil e incluso pudiera ser dañino. pulmones. o grandes vasos. hígado. .PARO CARDIACO • Masaje externo: en personas con paro cardiaco consecutivo a traumatismo torácico. puede producir lesiones adicionales al corazón.

por ejemplo.• Masaje Abierto: la toracotomía de reanimación puede ser útil en el caso de pacientes seleccionados. en quienes muestran signos de vida al cabo de 5min de ingresar en el servicio de urgencias y tienen heridas torácicas penetrantes. • La toracotomía de reanimación rara vez beneficia a los sujetos con traumatismo contuso o lesiones penetrantes de abdomen. .

TORACOCENTESIS .

.

• Además. . que interfieren con el buen curso postoperatorio. los grandes traumatismos y las heridas por arma blanca o de fuego producen derrames que alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar de inmediato.INTRODUCCION • El volumen y la complicación de las grandes operaciones toracoabdominales hacen cada vez más frecuente la existencia de derrames pleurales.

INDICACIONES • Diagnóstico etiológico del derrame pleural. • Extracción terapéutica de líquido pleural o aire (como medida inicial en un neumotórax a tensión). .

• Alteraciones importantes de la coagulación. . • Cantidad insuficiencia de líquido pleural.CONTRAINDICACIONES • Falta de colaboración del paciente.

• Campo estéril. de 1. -Calibre 22. • Guantes.5 cm. • Solución de povidonayodada. • Jeringa Luer-Lok de 5 ml • Agujas: -Calibre 25. • Paño fenestrado. • Lidocaína al 1 por 100 10 ml. • Solución de acetonaalcohol. mascarillas. • Anestesia local. de 6 cm.EQUIPO NECESARIO • Preparación de la piel. . • Gasas estériles.

de 6 cm. Luer-Lok de 5 ml. • Recipiente para muestras. con tapones estériles. -Calibre 18. de 6 cm. • Jeringas: De plástico Luer-Lok de 50 ml. • Agujas: -Calibre 22. -Calibre 15. • Frascos de vacío (opcional). . • Sistema de infusión unido a conexión lateral de la • llave de tres pasos. • Dos pinzas curvas.Toracocentesis. • Sistema de aspiración por conexiones. • Tres tubos para muestras. de 6 cm. • Llave de tres pasos.

-Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.Posición. • Para extracción de líquido: -Sentado. -Cabecera de la cama elevada 30-45 grados. . • Para extracción de aire: -Supina.

.

.

.

5. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido. Preparar y colocar el campo. 6. Hacer radiografía de tórax. 7. 3. . 8. 2. Aspirar la muestra. Revisar la radiografía simple de tórax. 4. Introducir la aguja de toracocentesis. 9.• Técnica para la toracocentesis 1. Utilizar mascarilla y guantes estériles. Enviar la muestra para estudio.

.

.

.

.

.

.

DIAGNOSTICO DE LESIONES TORÁCICAS .

SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • • • Crepitación en lugar de la fractura Disnea Dolor al respirar Equimosis Cianosis (tardío) Posición antálgica .

EXPLORACION FISICA • Durante la exploración primaria puede realizarse rápidamente el examen físico. • El neumotórax a tención. deberá diagnosticarse o tratarse antes de obtener la radiografía torácica. el cual debe ser detallado. . en particular. • Es importante no confiar demasiado en las radiografías torácicas.

hemorragia intratoracica y heridas toracicas abiertas «succionantes». facilmente podra pasarse por alto contusiones.INSPECION • Pared toracica: si esta no se inspeciona con cuidado. . torax inestable.

.• El movimiento paradójico de un tórax inestable puede parecer mínimo cuando se atiende inicialmente al paciente. ante todo si afecta las partes lateral o posterior del tórax. se dificulta establecer si el origen es intratoracico o en la pared torácica propiamente dicha. • Aunque es fácil reconocer la hemorragia externa.

• Sin embargo. . algunas heridas se abren solo de manera intermitente. en virtud del ruido que hace el aire al atravesar los tejidos de la pared torácica durante los esfuerzos ventilatorios.• La mayor parte de las heridas torácicas que comunican con la cavidad pleural resultan muy evidentes. y pueden no descubrirse hasta que se produce un mayor esfuerzo ven.

. en particular cuando el paciente esta sentado en posición erguida. neumotórax a tensión.CUELLO • La distención de las venas del cuello. insuficiencia cardiaca o embolia gaseosa. indica la presencia de taponamiento cardiaco.

con oclusión de la vena cava superior. por un bronquio desgarrado. se sospechara daño grave al mediastino superior.• Sin embargo. puede ocasionar edema grave en cara y cuello. • Si la cara y el cuello están cianóticos y tumefactos. o laceración pulmonar. • El enfisema subcutáneo. . la distención de las venas del cuello puede no verse hasta que la hipovolemia se corrija por lo menos parcialmente.

.

daño de la pared torácica que por lo demás podría no ser evidente.ABDOMEN • Un abdomen escafoides indica una lesión diafragmática con herniación del contenido abdominal hacia el tórax. • El movimiento excesivo del abdomen durante la respiración indica. .