DIAGNOSTICO Y MANEJO DE NEUMONIAS EN NIÑOS

Neumonía
Situación epidemiológica
 En México se ha observado una importante disminución de mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas que va de:

24,994 (1980)
causa de mortalidad

5,159 (1999)

 Las enfermedades respiratorias son la octava

DEFINICION DE NEUMONIA
Es una inflamación del tejido pulmonar debido a un agente infeccioso que estimula la respuesta inflamatoria resultando una lesión pulmonar. Esta respuesta provoca migración de neutrófilos, liberación de mediadores inflamatorios y enzimas oxidativas con extravasación de plasma y pérdida de surfactante lo cual resulta en ausencia de aire y solidificación del órgano, conocida como consolidación

FISIOPATOLOGÍA
Vías de inoculación bacteriana
Vía Microaspiración de secreciones bucofaríngeas contaminadas Inhalación de bacterias transportadas por el aire Ejemplos La mayor parte de las neumonías bacteriana; infecciones pleuropulmonares por anaerobios Mycobacterium tuberculosis: Legionella; muchos virus, incluido el de la influenza

Riego sanguíneo

Endocarditis estafilocócica, émbolos sépticos

Extensión directa

Abscesos amebianos hepáticos

FACTORES PREDISPONENTES EN LAS NEUMONIAS EN NIÑOS.
1. 2. 3. 4. Anomalías congénitas anatómicas Deficiencias inmunológicas DMCP ó secundaria. Broncoaspiración: ERGE, Cuerpo extraño, alteraciones del estado de conciencia (PCI, efectos anestésicos, etc) 5. Hospitalización prolongada 6. Infecciones virales previas 7. Enfermedades neuromusculares 8. Dolor por traumatismo o cirugía de tórax. 9. Vías aéreas artificiales: Ventilación mecánica, traqueostomía. 10. Enfermedad cardiaca congestiva

NEUMONIAS EN NIÑOS FACTORES DE RIESGO
         Prematurez o bajo peso al nacer Desnutrición Estado socioeconómico bajo Tabaquismo pasivo Convivencia en estancias infantiles Tabaquismo pasivo No lactancia materna Contaminación ambiental. Cambios climatológicos bruscos

NEUMONIA EN NIÑOS GERMENES CAUSALES
Bacterias (20-30%) Virus (60%) Hongos Parásitos En un 30-60% no se logra identificar al agente causal. Cuando se logra aislar al agente causal la 3a. parte corresponde a virus, la 3a. parte a bacterias y la otra 3a. parte son mixtas.

MICROORGANISMOS Y NEUMONIAS POR GRUPOS DE EDAD
Edad RN a 20 días 3 sem 3 meses Agentes. S. Grupo B, E. coli, K. pneumoniae L. monocytogenes, Proteus VSR, Parainf. 3, Infl. A ó B Chlam. Trachomatis, S. Grupo B, S aureus H. influenzae, S. pneumoniae VSR, Parainf. 1,3, Influenza, Adeno, Rhinov. S. pneumoniae, G. influenzae, S. aureus, Myc. Pneumoniae S. pneumoniae, Myc. Pneumoniae, S. Aureus, H. influenzae, M. catarrhalis

4m a 4 años

Mayores de 5 años

CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE LAS NEUMONIAS
 NAC (Neumonía adquirida en la comunidad, Neumonía típica) en individuos que cohabitan en la comunidad y sin antecedentes de hospitalización en los últimos 7 días  NAH (de adquisición hospitalaria) la infección o incubación no estaba presente al momento de la admisión.  NEUMONIA EN EL HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO (SIDA)  NEUMONIA POR MICROORGANISMOS ATIPICOS

NEUMONIA POR MICROORGANISMOS TIPICOS.
E pneumoniae, E ß hemolítico. E aureus, H influenzae entre otros Cuadro clínico “típico” con síntomas predominantemente respiratorios. Con tos, esputo mucopurulento, ocasionalmente característico (herrumbroso o asalmonado), dolor pleural, disnea , síndrome de dificultad respiratoria y síntomas sistémicos como fiebre, astenia e hiporexia.

NEUMONIAS ATIPICAS
Etiología: Virus (VSR, Parainfluenza 1,2,3, Adenovirus y Virus de la influenza A y B. Micoplasma pneumoniae Chlamydia (Psitaci, Trachomatis y Pneumoniae) Presentación clínica predominantemente extrapulmonar: cefalea, mialgias, artralgias, otalgia, debilidad generalizada, palidez y entre los síntomas respiratorios tos generalmente en accesos, con esputo mucoso escaso, disnea y SDR Existe disociación clínico radiológica

DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA
VIRAL INICIO Gradual FIEBRE < 39oC ATAQUE AL EDO. No GENERAL TOS Seca, paroxística. EXPECTORACIÓN Mucosa CONSOLIDACIÓN Rara DERRAME RX TORAX LEUCOCITOS DIFERENCIAL Raro Infiltrado no definido < 15 mil mm3 Normal BACTERIANA Súbito 39.4 a 40 oC Si Productiva Purulenta Frecuente Frecuente Zonas de consolidación > 15 mil mm3 Neutrófilos

DI AGNÓST ICO SINDR OM ÁTI CO DE LAS NEUM ONÍ AS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. FEBRIL INFECCIOSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EXUDATIVO PULMONAR CONSOLIDACION PULMONAR IRRITACION PLEURAL INSUFICIENCIA CARDIACA OCLUSIVO INTESTINAL

SINTOMAS RESPIRATORIOS CARDINALES EN EL LACTANTE
Aleteo nasal Cianosis Quejido espiratorio Rinorrea, Obstrucción nasal Tiros intercostales Tos Retracción xifoidea Secreciones traqueobronDisociacion toraco- quiales audibles abdominal Taquipnea Estridor ins ó espi< 2 m > 60 X min. ratorio 2 a 11 m > 50 X min. Sibilancias 1 a 4 años > 40 por min. Apnea recurrente

CLASI FI CACI ON AN AT OMO CLI NICA Y RADI OLO GICA DE LAS NEU MONIAS 1. LOBAR O SEGMENTARIA 2. LOBULILLAR O BRONCONEUMONIA O NEUMONIA DE FOCOS MULTIPLES 3. INTERSTICIAL 4. MIXTA

COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS
1. HEMODINAMICAS: COR PULMONALE AGUDO. 2. PULMONARES: ATELECTASIA, NEUMOTORAX, ENFISEMA, DERRAME PLEURAL, EMPIEMA, ABSCESO PULMONAR, PAQUIPLEURITIS, FÍSTULA BRONCOPLEURAL. 3. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO 4. INFECCIOSAS: SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO.

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL
CARACTERISTICAS TRASUDADO ASPECTO DENSIDAD GLUCOSA pH DHL ALBUMINA CÉLULAS GÉRMENES CAUSAS Líq. Claro < 1015 >40 mg/dl >7.20 < 1000 U < 3 gr Escasas endoteliales No Insuf. Cardiaca Hipoproteinemia EXUDADO SEROFIBRINOSO Amarillento o turbio >1015 < 40 < 7.20 >1000 U >3 gm Aumentadas linfocitos Con o Sin TB, Pleuritis por neumonia,Neoplasias, colagenopatias,Micosis EMPIEMA (EX. PURULENTO) Amarillo verdoso o café >1015 < 40 < 7.20 >1000 U >3 gm Aumentadas PMN Con gérmenes Infecciones pleuropulmonares bacterianas

ESTADIOS CLASICOS DEL EMPIEMA

 Fase exudativa: 24 a 72 horas respuesta inflamatoria, escaso líquido con infiltración de polimorfonucleares.  Fase fibrinopurulenta: 7 a 10 días, con grandes cantidades de pus muchas células y fibrina formando lóculos, hay colapso pulmonar.  Fase de organización : de la 2a a la 4a semana con gran cantidad de fibroblastos que proliferan en ambas pleuras formando una membrana gruesa o corteza que atrapa al pulmón impidiéndole su expansión

NEUMATOCELES
 DEFINICION: Estructuras cavitadas, quísticas, a tensión, subpleurales de paredes lisas y delgadas que aumentan rápidamente de volumen.  ETIOLOGIA: E. aureus coag (+) P. aeruginosa Klebsiella Estreptococo E. coli Salmonella H, influenzae Proteus

MEDIDAS GENERALES DE MANEJO DEL SDR EN EL NIÑO
Ayuno hasta nueva órden Semifowler y cabeza extendida Mantener vías aéreas permea bles. Manejo de líquidos a requerimientos mínimos. Aerosolterapia NUS (humectan tes broncodilatadores, esteroides). Antibióticos (edad, peso, tipo de neumonía, aislamiento de gérmen). Digoxina, diuréticos, cortisona Monitorizacion parámetros vitales. Control de temperatura Instalar venoclísis. Aspiracion gentil de secre ciones. Oxigenoterapia húmedo tibia (puntillas nasales, mascarilla, escafandra, cateter nasofaríngeo) Manejo de complicaciones hemodinámicas, pleuropulmo nares, infecciosas, shock sép tico, Ileo paralítico, crísis con vulsivas.

Edad
0-20 días

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. TRATAMIENTO.
Ambulatorio
Se hospitaliza

Hospitalario no grave

Hospitalizado grave

3 sem a 3m

4 m a 4 años 5 a 15 años

Ampi+Genta ó Amikacina Cefotaxima Afebril: Eritromicina Afebril: Eritrom, Clarit. Claritromicina ó Azitromicina. Azitromicina. Febril: Peni. Ampi. Amoxicilina Amoxa. Cefuroxima Ceftriaxona. Cefotax. Amoxicilina Penicil. Ampic. Amoxi. Ceftr. Cefurox. Cefot. Amoxi. Eritrom. Penic. Amoxi. Ceftr.IV Claritrom. Azitrom ó Eritromicina ó Amoxi/clavulanato Claritromicina.

Ampi+Genta Cefotaxima Ceftriaxona ó Cefotaxima IV

Ceftriaxona ó Cefotaxima IV Ceftriaxona ó Cefotaxima IV + Claritromicina IV Cloxacilina.

ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS EN NEUMONIA EN NIÑOS Neumonía no grave Edad Elección Alternativa Neumonía grave Elección
Penic ó Ampi + Aminogluc.

Alternativa
Eritro ó Clari. Cefal. 3a. Gener.

0-20 días Penicilina ó Eritro o Claritrom. Ampic.+Aminogl. Cefal. 3a. Generac. 3 sem a Eritromicina 3 meses ó Claritromicina 4 mes a 4 años Amoxicilina Penicilina Cotrimoxazol Cefuroxima

Cefuroxima + Erit Cefo+Dicloxa ó Claritromicina Vancomicina Penicilina Cloramfenicol Cefuroxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Dicloxacilina Vancomicina Cefotaxima Ceftriaxona

Ampicilina Cefuroxima acetil Eritromicina ó Claritromicina

5 a 15 Años

Eritromicina ó Claritromicina Penicilina

Amoxicilina Cefuroxima Ampicilina

Cefuroxima + Eritromicina ó Claritromicina