ADRIANA GUADALUPE ORTEGA HERNANDEZ CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL ADULTO MAYOR

CONCEPTO

La Historia Clnica (HC), es un documento mdico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quien lo escribe; forma parte del expediente clnico y en ella se registra la informacin del paciente.

COMPONENTES
1.

Identificacin del paciente. 2. Problema principal o motivo de consulta. 3. Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4. Antecedentes. 5. Exploracin fsica.

1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Al

momento de comenzar la historia clnica debes de registrar: Fecha y hora del da en que la realizas. Nombre completo del paciente. Edad. Domicilio y nmero telefnico. En caso de urgencia a quin avisar. Actividad u ocupacin que desempea.
En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin, como: su esposo, algn familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

En esta seccin se hace una mencin breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta. Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo clico

3.-PADECIMIENTO ACTUAL:
Es la parte fundamental de la historia clnica, ya que en ella se precisa el problema que est cursando la gestante al momento de consultar. Se deben sealar los signos y sntomas que la embarazada ha presentado y cmo han evolucionado en el tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histrico de lo que a la gestante le ocurri en los das o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y en lo posible breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. El relato deber ser consecuente respecto al orden cronolgico de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia.

4.- ANTECEDENTES: En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Las secciones que lo integran son: 4.1 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras. Tambin es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo mltiple, nios con trisoma 21.

4.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

HABITOS: Entre los hbitos que se investigan destacan: Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes que consume y la frecuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una vez a la semana carne y todos los das huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de lquidos que ingiere en un da.
A)

Higiene: Bao, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para referir la frecuencia se menciona el nmero de veces x 7. Por ejemplo; si se baa una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta de lquidos, preguntar cuantos vasos en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un da: 5/24 horas. Tabaquismo: Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos cigarrillos fumaba en un da. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes

Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta. Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocana, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia.

Recreacin y actividad fsica: Debes de indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuntos das a la semana) y tipo.
Automedicacin: Es importante identificar qu medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual.

B) ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU ENTORNO En esta seccin se mencionan aspectos como: Religin. Estado civil actual. Composicin familiar. Caractersticas de su vivienda: Propia, rentada, material de construccin, habitaciones con las que cuenta, etc. Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc. Servicios pblicos de su comunidad: pavimentacin, agua potable, alumbrado pblico, recoleccin de basura. Servicios de salud cercanos a su domicilio.

4.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

A)Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y transfusiones sanguneas. En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugas, traumatismos y transfusin de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se sealarn solo las que sean ms significativas.
B) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que se deben de investigar se encuentran: Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc.

Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos. Sustancias que estn en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes hmedos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabn, cremas, yodo, ltex, etc.

4.4 ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Edad de la primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 aos. Fecha de la ltima menstruacin (FUM).

Caractersticas de la menstruacin: duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y se presenta cada 25 a 28 das. Se habla de: a) dismenorrea si la menstruacin es dolorosa. b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante. c) hipomenorrea, si es escasa. d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das. e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das. f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

 Presencia

de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).
de embarazos previos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante cesrea; problemas asociados: (hipertensin arterial, diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

Informacin

Se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta informacin:

G= GESTAS P= PARTOS

NUMERO DE GESTACIONES NUMERO DE PARTOS

A= ABORTOS
C= CESAREAS

NUMERO DE ABORTOS
NUMERO DE CESAREAS

El nmero de eventos obsttricos debe de corresponder al nmero de gestas: Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y ningn aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual. En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. En el caso de los partos y cesreas debes de referir si fue: Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.

Parto de trmino: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.

Parto pretrmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.

Parto postrmino: ocurre despus de las 41 semanas de gestacin.

Tambin se debe de referir el uso de mtodos anticonceptivos: orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn, etc. Es necesario que menciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma). En este apartado debes de mencionar su Fecha de ltima Menstruacin (FUM), la cual te permitir calcular sus semanas de gestacin (SDG). Recuerda, debes de sealar el primer da de inicio de la FUM.

5.- EXPLORACION FISICA

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Esta revisin se deber de complementar con la valoracin fsica y la valoracin obsttrica, las cuales se estudiar en otro apartado.

GRACIAS