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Guía Europea HTA 2007

Trabajo de Medicina Interna Orientado por Dr. Fausto Cardoso

E aborado por! " #ann$ G%&e' " (ian)a *i+era " Ire a ,e a$a " Marne -o.isi/a " 0or in/ Casco " Ma$ra 1into

Introducci%n
 E /rupo para e &anejo de a 5ipertensi%n arteria de a sociedad europea de 5ipertensi%n 6E7H8 $ de a sociedad europea de cardio o/ía 6E7C8 pub ic% sus pri&eras directrices especí9icas en e 200:.  Estas directrices 5an sido re+isadas $ actua i'adas con e objeti+o de &ejorar os procedi&ientos dia/n%sticos $ terap;uticos de a Hipertensi%n arteria < pub ic.ndose a se/unda edici%n en e a=o 2007.

Objeti+os
 General
 Obtener conocimientos básicos útiles en la labor médica diaria que permitan potenciar el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión arterial


• •

Específicos

• Estratificar el Riesgo Cardiovascular en pacientes con Hipertensión Arterial eterminar los pasos e instrumentos necesarios para reali!ar el diagnóstico y evaluación del paciente con Hipertensión arterial eterminar las opciones y el enfoque terapéutico del paciente con Hipertensión Arterial"

Hipertensi%n Arteria

rica $ en9er&edad rena . . re acionada con insu9iciencia cardíaca< arteriopatía peri9. -a re aci%n entre a HTA $ a &orbi idad $ &orta idad cardio+ascu ar 6E+entos coronarios $ cerebro+ascu ares8 5a sido de&ostrada en una serie de estudios obser+aciona es.s a HTA est.  Ade&.De9inici%n  -a OM7 cita 1A a ta co&o a principa causa de &uerte en todo e &undo.

C asi9icaci%n .

os 4ue presentan as si/uientes condiciones! .*ies/o Cardio+ascu ar Tota  7e consideran indi+iduos de a to ries/o a a4u.

 Estrati9icaci%n de *ies/o Cardio+ascu ar .

Dia/n%stico  #os métodos para el diagnóstico son$  %ediciones repetidas de presión arterial  Historia cl&nica  E'ploración f&sica y e'ámenes complementarios" .

son una predicción más precisa del verdadero riesgo cardiovascular" .Medici%n de a 1resi%n Arteria  #as mediciones de la presión arterial son más precisas cuando se toma un promedio de lecturas múltiples registrada durante al menos ( ) * visitas"  #a +resión arterial debe ser medida en el consultorio y también en casa. debido a que estudios recientes indican que fuera del consultorio las lecturas de la presión arterial son más estrec-amente relacionadas a la gravedad de la -ipertensión y. como tal.

 ebemos entonces considerar que en algunos pacientes. mientras que la presión arterial automedida en su domicilio está dentro de los valores normales" Esta condición se conoce como .-ipertensión de bata blanca/ . las presiones arteriales de consulta son elevadas de forma mantenida.

 -a si/uiente tab a &uestra os í&ites de presi%n arteria para de9inir 5ipertensi%n arteria se/>n e u/ar $ 5ora de a &edici%n! .

 Co&paraci%n entre Medida Do&ici iaria $ A&bu atoria de a 1A .

dislipidemia. cardiopat&a coronaria prematura.Historia C ínica $ Fa&i iar  A menudo -ay antecedentes familiares de +A alta en pacientes -ipertensos. prestando particular atención a la -ipertensión. diabetes. evento cerebrovascular y enfermedad renal" . sugiriendo que la -erencia contribuye a la patogénesis del trastorno" eber&a adoptarse una -istoria familiar integral.

enfermedad vascular cerebrovascular o periférica. consumo de tabaco y alco-ol4 y s&ntomas pasados o actuales de enfermedad coronaria. nivel de actividad f&sica. diabetes mellitus. dislipidemia. #a -istoria cl&nica debe incluir$  Historia y duración de los niveles anteriores de +A alta y tratamiento anti-ipertensivo en el pasado  0&ntomas que sugieran la presencia de causas secundarias de la -ipertensión  1actores de estilo de vida 2p" e3". gota. asma u otras enfermedades concomitantes y medicamentos prescritos" . enfermedad renal. insuficiencia card&aca. dieta.

el &ndice de masa corporal 25%C4 y la circunferencia de cintura deben ser cuidadosamente registradas"  El e'amen f&sico debe buscar evidencia de factores de riesgo adicionales.&enes co&p e&entarios  Además de las mediciones de +A. la frecuencia card&aca.E2a&en Físico $ e2. signos de -ipertensión secundaria o evidencia de da6o a los órganos como palpación cuidadosa de los ri6ones y auscultación de soplos abdominales o precordiales"  0e debe llevar a cabo una cuidadosa e'ploración del paciente -ipertenso para determinar si e'iste da6o orgánico subcl&nico. debido a la importancia de este como un estado intermedio en la evolución de la enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular" .

&enes Co&p e&entarios . E2.

 Da=o 7ubc ínico de os ?r/anos .

Trata&iento  Inter+enciones no 9ar&aco %/icas " Ca&bios positi+os en e esti o de +ida deberían ser instituidos tanto en pacientes con 5ipertensi%n arteria co&o en a4ue os con 1A nor&a . " -as inter+enciones de esti o de +ida adecuado inc u$en! dejar de 9u&ar< &oderaci%n de consu&o de a co5o < &a$or acti+idad 9ísica 67e reco&ienda a pacientes sedentarios e&prender :0@AB &inutos diarios de ejercicios de intensidad &oderada co&o ca&inar o correr8< restricci%n de sodio 6-a in/esta idea diaria de c oruro de sodio debe ser C B /r8 $ asesora&iento sobre e &anejo de peso $ una dieta sana. .

Esto re4uiere e trata&iento a 1A e e+ada $ de todos os 9actores de ries/o re+ersib es asociados. Inter+enciones 9ar&aco %/icas  E principa objeti+o de trata&iento en pacientes con 5ipertensi%n arteria es o/rar a reducci%n &. .  -os objeti+os de 1A son!  D EFA0GH0 &&H/ en todos os pacientes con 5ipertensi%n arteria  D EF:0GI0 &&H/ en pacientes con diabetes $ en os pacientes de a to ries/o o de &u$ a to ries/o< 6por eje&p o< a4ue os con condiciones c ínicas asociadas co&o un accidente cerebro+ascu ar< MI< dis9unci%n rena < proteinuria8.2i&a en e ries/o tota a ar/o p a'o de en9er&edades cardio+ascu ares.

 -a si/uiente tab a &uestra as indicaciones para e inicio de trata&iento anti5ipertensi+o se/>n e /rado de HTA $ os 9actores de ries/o cardio+ascu ar de paciente! .

Opciones de Trata&iento  Hay cinco clases principales de agentes para el mane3o de la -ipertensión. solos o en combinación$  iuréticos tia!&dicos  Calcioantagonistas 2CA4  5n-ibidores de la en!ima convertidora de Angiotensina 25ECA4  Antagonistas del receptor de Angiotensina 2ARA4  78bloqueadores 2994" .

los tratamientos deben iniciarse como monoterapia con dosis ba3as" Cuando la dosis inicial del agente sea inefica!. donde su uso combinado ofrece una mayor eficacia a la de uno de los componentes sólo" . se puede aumentar -asta su dosis má'ima.<=>?= mmHg4 en algunos pacientes a través de las intervenciones de estilo de vida y monoterapia. la mayor&a de los pacientes 2@= A )B= A4 requiere el uso de más de un farmacológico" Agentes anti-ipertensivos pueden combinarse si son diferentes y tienen mecanismos de acción complementarios. Monoterapia  En la medida de lo posible. cambiar por otro fármaco de la misma familia o de una familia distinta"  Terapia en Combinación  Aunque es posible lograr el ob3etivo de +A 2: .

 #as siguientes combinaciones de dos medicamentos son eficaces y bien toleradas para el tratamiento de la HCA$   iurético tia!&dico e 5ECA iurético tia!&dico y ARA 55  Calcioantagonista e 5ECA  Calcioantagonista y ARA 55  Calcioantagonista y diurético tia!&dico  D8bloqueante y calcioantagonista  #a combinación de un diurético tia!&dico y un E8bloqueante -a sido utili!ada con é'ito en muc-os casos. pero en la actualidad -ay evidencias de que estos fármacos tienen efectos dismetabólicos que pueden ser incluso más pronunciados cuando se administran 3untos" .

unidas con l&neas continuas las combinaciones más indicadas$ . El siguiente esquema muestra las posibles combinaciones de anti-ipertensivos.

 Cuando no es posible lograr el control de +A a través de las intervenciones de estilo de vida y el uso de dos drogas. una combinación de tres agentes deber&a ser utili!ada"  El siguiente esquema permite evaluar la estrategia de monoterapia frente a terapia combinada .

 #a Cabla siguiente permite facilitar la elección de un anti-ipertensivo según las condiciones que favorecen el uso de unos fármacos frente a otros$ .

 En a si/uiente tab a se &uestran reco&endaciones de orientaci%n en as c ases de dro/as pre9eridas para di+ersas condiciones< así co&o sus contraindicaciones! .

1or esta ra'%n e e&p eo de trata&iento anti5ipertensi+o es reco&endab e en pacientes con cua 4uiera de as 9or&as de a diabetes.utico  1acientes ancianos 7e reco&ienda un objeti+o de trata&iento de 1A C FA0GH0 &&H/ en pacientes ancianos con 5ipertensi%n. ./i&en de trata&iento con un A*AII o IECA< 4ue poseen e9ectos antiproteinurico $ protecci%n de a pro/resi%n de da=o rena . 7in e&bar/o< se ad&iti% 4ue e o/ro de este objeti+o puede ser di9íci en as personas de edad $ es probab e 4ue re4uieran terapia de co&binaci%n. 1uede rea i'arse un r.En9o4ue Terap.n es de notar 4ue< co&o 5a$ un &a$or ries/o de 5ipotensi%n postura en pacientes ancianos< as &ediciones de 1A deberían e+arse a cabo con os pacientes en a postura erecto. Ta&bi.  Diabetes -a coe2istencia de 5ipertensi%n $ diabetes tipo F o tipo 2 au&enta considerab e&ente e ries/o de desarro ar da=os rena $ de otros %r/anos.

7e reco&ienda e uso de todos os 9.r&acos disponib es $ co&binaciones raciona es para e/ar a objeti+o de 1A.n es cierto para os pacientes con cardiopatía coronaria cr%nica. E bene9icio de contro de 1A ta&bi. 1ara os pacientes con en9er&edad cerebro+ascu ar< un objeti+o de trata&iento de 1A C F:0GI0 &&H/ se reco&ienda $ as inter+enciones 9ar&aco %/icas deberían iniciarse cuando 1A est.  Cardiopatía coronaria $ a insu9iciencia cardíaca -os pacientes con cardiopatía coronaria a &enudo tienen una 5istoria de 5ipertensi%n $ e ries/o de un e+ento coronario 9ata es &a$or si a 1A es e e+ada. . en a /a&a a ta a nor&a . -as nor&as reco&iendan a ad&inistraci%n de ((< IECA o A*AII< 4ue 5an de&ostrado reducir a incidencia de IAM recurrente. En9er&edad cerebro+ascu ar E trata&iento anti5ipertensi+o reduce notab e&ente a incidencia de accidente cerebro+ascu ar recurrente $ dis&inu$e e ries/o asociado de e+entos cardíacos en pacientes con antecedentes de accidente cerebro+ascu ar.

las normas asesoran la prevención de drogas potencialmente teratogénicas 25ECA y ARA4" #abetalol por v&a intravenosa. metildopa oral y nifedipina oral son indicados para el tratamiento de emergencia en mu3eres embara!adas" #os suplementos de calcio. 1ibrilación auricular 21A4 #a -ipertensión es el factor de riesgo más importante para la fibrilación auricular" #os 99 y CA siguen siendo las clases de fármacos más importantes para el control de la 1A"  %u3eres 0i las mu3eres están embara!adas. aunque se puede usar como profila'is dosis ba3as de aspirina en mu3eres con una -istoria de la preeclampsia de aparición temprana" . o planifican un embara!o. aceite de peces y dosis ba3as de aspirina no se recomienda.

= A durante G a . incluida la pérdida de peso del @ A ) . desarrollo de diabetes y da6o a los órganos Es necesaria la aplicación de las intervenciones de estilo de vida. y drogas -ipoglicemiantes para la diabetes" . metabolismo de los l&pidos y +A" Es más frecuente en las poblaciones de mediana edad y ancianas y confiere significativo aumento del riesgo CF. 0&ndrome %etabólico El s&ndrome metabólico se caracteri!a por la combinación de obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de glucosa.( meses. como la estrategia de tratamiento primera y principal" 0e aconse3a iniciar el tratamiento con un bloqueador de elementos del sistema renina8 angiotensina para minimi!ar la facilitación de la aparición de diabetes potencialmente conferido por otros agentes" Cambién se deben prescribir estatinas en presencia de dislipidemia.

pero son potencialmente mortales y debe tratarse sin demora en la misma manera que las elevaciones de +A crónicas. aparición repentina o empeoramiento de la -ipertensión o que responde mal al tratamiento de drogas"  0ituaciones de Emergencia de Hipertensión #as formas severas de +A alta están asociadas con da6o agudo a órganos diana. resultando en situaciones de emergencia -ipertensiva" Cienden a ser raro. Hipertensión secundaria 0e sospec-a una -ipertensión secundaria cuando e'iste una grave elevación de +A. aunque debe tenerse precaución en la reducción rápida de +A en pacientes con accidente cerebrovascular agudo .

tratamiento antiplaquetario y control de la glucemia" o Agentes de disminución de l&pidos o Cratamiento antiplaquetario o Control de glucemia . que abarcan agentes reductores de l&pidos. 1actores de riesgo asociados 0e debe llevar a cabo tratamiento farmacológico de factores de riesgo asociados.

sus posibles problemas con la ad-esión y ofrecer soporte fiable y precios asequibles también puede ser beneficioso" .Cu&p i&iento  El tratamiento de la -ipertensión se debe continuar por toda la vida"  Educar a los pacientes el riesgo de -ipertensión y el beneficio del tratamiento puede ayudar a me3orar el cumplimiento de normas" 0e deben ofrecer instrucciones claras escritas y orales sobre los planes de la enfermedad y tratamiento para el paciente y su familia" 0implificar el régimen de tratamiento y adaptándola al estilo de vida del paciente también puede me3orar el cumplimiento de normas"  %antener abiertos los canales de comunicación con el paciente. con respecto a los efectos secundarios.

los pacientes deben recibir los c-equeos regulares 2p" e3". para refor!ar el enfoque de tratamiento y para supervisar la +A. cada semanas de ( a < veces4 a fin de optimi!ar el régimen de tratamiento .7e/ui&iento de paciente  #os pacientes con intervenciones no farmacológicas requieren frecuentes visitas de seguimiento para ma'imi!ar el cumplimiento de normas. lo que permite instaurar de forma rápida y oportuna las intervenciones farmacológicas si es necesario" urante la fase de valoración del tratamiento farmacológico.

*entabi idad  Farios estudios -an demostrado que en los pacientes en alto y muy alto riesgo. el tratamiento de la -ipertensión es rentable en gran medida pues la reducción de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y muerte por estas mismas compensa en gran medida el costo del tratamiento" #a 5niciación temprana del tratamiento es crucial y tiene como ob3etivo principalmente prevenir la aparición o progresión de da6o a los órganos .

igual que el de muc-as otras enfermedades debe ser individuali!ado y que depende de las necesidades y capacidades del paciente.Conc usi%n  #a -ipertensión arterial es una de las enfermedades que a más personas afecta y que más muertes causas en el mundo" El correcto aborda3e de esta enfermedad permite llevar a cabo un diagnóstico temprano y un tratamiento efica! que permita disminuir el má'imo las posibles complicaciones asociadas con esta enfermedad y con el riesgo cardiovascular que representa"  ebemos recordar siempre que el tratamiento de la Hipertensión arterial. mientras que otros pacientes necesitarán -asta * fármacos para controlar su presión arterial y disminuir los s&ntomas que los aque3an" . pudiendo encontrarnos con pacientes que controlarán su condición con medidas no farmacológicas como cambio de -ábitos alimenticios y aumento de la actividad f&sica.

Fuentes Consu tadas  1DF! Guías de 2007 para e Manejo de a Hipertensi%n Arteria de a 7ociedad Europea de Hipertensi%n $ a 7ociedad Europea de Cardio o/ía  1DF! *esu&en de as Jor&as para e Manejo de a Hipertensi%n Arteria de a 7ociedad Europea de Hipertensi%n $ a 7ociedad Europea de Cardio o/ía .

Muc5as Gracias 1or 7u Atenci%n .