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3er Bloque: Tratamiento psicoanalítico de trastornos específicos.

Clasificación psicoanalítica de la patología del carácter (según Kernberg).

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5. 6. 7. 8. 9.

Fundamentos. Nivel superior de organización de la patología del carácter. Nivel intermedio de organización de la patología del carácter. Nivel inferior de organización de la patología del carácter. Tratamiento de pacientes fronterizos. Interpretación de la transferencia limitada por parámetros técnicos especiales. Estrategia general en tres pasos. Observaciones sobre el manejo de la transferencia. Observaciones sobre la contratransferencia.

1. Fundamentos
Respecto del desarrollo instintivo: se distinguen tres niveles de fijación de los instintos:  superior (prevalecen tendencias genitales),


intermedio (prevalecen puntos de regresión y fijaciones pregenitales sobre todo orales),
inferior (con condensación patológica de tendencias genitales y pregenitales, con predominio de la agresión pregenital)

Respecto del desarrollo del Superyó (SY):
se supone que únicamente en el nivel superior de la patología se presenta integrado, los niveles intermedio e inferior reflejan grados variables de desintegración y predominio de precursores sádicos del SY. (Jacobson 1964)

Respecto de las operaciones defensivas del yo y la naturaleza de los rasgos patológicos del carácter. . Existen dos niveles de organización defensiva del yo: a. b. básico ( el predominio del mecanismo de escisión o disociación primitiva). avanzado ( el predominio del mecanismo de la represión).

Respecto de las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas (roi): a. No se ha llegado a la constancia objetal reflejada en el síndrome de difusión de identidad. . b. Inferior existe una grave patología de las roi. identidad. que son de tipo parcial. c. Intermedio: las roi suelen ser más conflictivas. si-mismo y mundo de representaciones están bien establecidos. Superior : no existe patología particular en las roi.

• determinar el pronóstico en lo que atañe al tratamiento psicológico (tipo y procedimientos varios recomendados) . • individualizar las constelaciones predominantes de defensas caracterológicas y de otros tipos en cada patología. • clarificar la relación entre el diagnóstico caracterológico descriptivo y el análisis genético-dinámico. Clasificación Psicoanalítica de la Patología del Carácter: • organizar subgrupos de la patología del carácter según su gravedad. especialmente estructural.Su finalidad: • establecer criterios psicoanalíticos para los diagnósticos diferenciales entre distintos tipos y grados de severidad de la patología caracterológica.

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Kernberg (1967-68): • Abarcará tres desarrollos patológicos principales: 1) la patología de las estructuras del yo y el superyó. y 3) la patología del desarrollo de los derivados de instintos libidinales y agresivos. 2) la patología de las relaciones objetales internalizadas. .

• El yo está bien integrado. el concepto del sí-mismo (Jacobson. duro y perfeccionista. 1964) y el mundo de las representaciones (Sandler y Rosenblatt.Nivel superior de organización de la patología del carácter. . debido al origen sádico de sus precursores (roi). el paciente presenta: • El superyó relativamente bien integrado. 1956) y sus componentes. 1962). En este nivel. al igual que la identidad del yo (Erikson. pero severo y punitivo.

. • El yo del paciente está algo limitado debido al uso exagerado de los mecanismos de defensa neuróticos. pero sin llegar a deteriorar seriamente su adaptación social general.• Las operaciones de defensa contra los conflictos inconscientes son en general excesivas y están centradas en la represión. Las defensas caracterológicas son en gran medida de tipo inhibitorio o fóbico. o bien formaciones reactivas contra las necesidades instintivas reprimidas. La infiltración de estas defensas por parte de elementos instintivos es escasa o nula.

(continuación) • Sus vínculos objetales son bastante profundos y estables. duelo y una amplia gama de respuestas afectivas (Winnicott. corresponden a este nivel. es capaz de experimentar culpa. .Nivel superior de organización de la patología del carácter. sin condensación patológica. obsesivo-compulsivos y depresivosmasoquistas. • Trastornos: la mayor parte de los caracteres histéricos. • Los derivados de las tendencias sexuales y/o agresivas están parcialmente inhibidos. 1955). pero estos conflictos instintivos han llegado al punto en que prevalecen francamente la fase genital infantil y los conflictos edípicos.

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Nivel intermedio de organización de la patología del carácter Características de estos pacientes : • superyó menos integrado y más punitivo. manifestándose en un desvanecimiento parcial del límite entre el superyó y el yo del paciente. poder y atractivo físico coexisten con las de estricta perfección moral. sobreidealizadas) del ideal del yo (Jacobson. las demandas de grandeza. por la otra. Tolera las exigencias contradictorias de los núcleos superyoicos sádicos y prohibitivos por una parte y. . de formas bastante primitivas (mágicas. 1964). Así.

. que son debidas a la naturaleza primitiva de la regulación del yo por parte del superyó (Jacobson. y explica la aparición de defensas caracterológicas patológicas que combinan formaciones reactivas contra los instintos con una parcial manifestación de los impulsos instintivos. 1964). • se refleja en las demandas inconscientes contradictorias impuestas al yo.La deficiente integración del superyó: • se expresa en las proyecciones parciales de núcleos superyoicos. • en las contradicciones en las escalas de valores del yo • en las marcadas variaciones del estado de ánimo. disminución de la capacidad de sentir culpa y tendencias paranoides del paciente.

. la racionalización y la anulación.• las defensas de tipo inhibitorio son más escasas que en el superior. junto con otras defensas afines como la intelectualización. • la represión es aún el principal mecanismo de defensa del yo. los rasgos del carácter presentan una mayor infiltración de tendencias instintivas. demostrado por las expresiones disociadas de necesidades sexuales y agresivas inaceptables y una "impulsividad estructurada" en ciertas áreas.

una recíproca disociación de estados yoicos contradictorios) junto con mecanismos de proyección y negación. especialmente orales. los componentes agresivos de los conflictos pregenitales están atenuados. (orales). • aparecen conflictos pregenitales.• al mismo tiempo. que representan una regresión desde los conflictos edípicos. el paciente presenta ciertas tendencias disociativas del yo en determinados campos (es decir. . • cuadro clínico con predominio de características pregenitales. aunque se haya llegado ya a la etapa genital del desarrollo de la libido.

. dentro de tal desviación. relaciones objetales relativamente estables. al igual que las personalidades sadomasoquistas. • Trastornos: la mayoría de los desórdenes caracterológicos de tipo oral. algunas de las personalidades infantiles (o "histeroides") de mejor funcionamiento y muchas de las personalidades narcisistas.• Los vínculos objetales siguen siendo estables en lo que respecta a su permanencia. a la profundidad de la relación con los demás y a su naturaleza marcadamente ambivalente y conflictiva. en especial el tipo de personalidad "pasivo-agresiva". Este nivel comprende también a muchos pacientes que presentan una desviación sexual estable y estructurada y que son capaces de mantener.

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Nivel inferior de organización de la patología del carácter • La integración del superyó es mínima. se mezclan con la búsqueda narcisista del poder. . y alcanzan su grado máximo las tendencias del paciente a proyectar los núcleos superyoicos primitivos y sádicos. • Los límites entre el yo y el superyó se desvanecen por completo: formas primitivas del ideal del yo. • Presenta rasgos paranoides. riqueza y admiración por parte del yo. que se originan en la proyección de los núcleos superyoícos y en el excesivo uso de formas bastante primitivas de proyección. de origen narcisista. • Hay un grave deterioro de su capacidad de sentir preocupación y culpa y los fundamentos de su autocrítica fluctúan constantemente. sobre todo la identificación proyectiva que es uno de los principales mecanismos de defensa del yo.

• Las defensas patológicas se caracterizan por su naturaleza impulsiva y por la infiltración de elementos instintivos. lo cual permite la liberación directa de tendencias instintivas al mismo tiempo que la formación reactiva contra esas tendencias. . la devaluación y la omnipotencia ( condensación de imágenes primitivas e idealizadas del sí-mismo y del objeto). se produce una recíproca disociación de patrones de conducta repetitivos y contradictorios. la identificación proyectiva.• La función sintética del yo está gravemente perturbada y la disociación primitiva reemplaza a la represión como principal operación defensiva del yo. • La escisión ( alternancia de estados yoicos contradictorios) reforzada por el uso de mecanismos defensivos como la negación. la idealización primitiva.

presentan poca necesidad de recurrir a las racionalizaciones secundarias de los rasgos patológicos del carácter. debido sobre todo al predominio de la agresión pregenital como parte de las identificaciones del yo y del superyó. que contaminan todas las relaciones objetales intemalizadas y externas. . • Hay un grave deterioro de la capacidad de conciliar imágenes contradictorias ("buenas" y "malas") del símismo y del objeto. • La excesiva agresión pregenital causa la condensación patológica de los conflictos pregenitales y genitales con predominio de la agresión pregenital y se pone de manifiesto en los derivados de tendencias infantiles perversopolimórficas con filtración de elementos sádicos.• Careciendo de un yo integrado y de capacidad de tolerar sentimientos de culpa.

• La falta de integración de las representaciones del símismo se refleja en la ausencia de un concepto integrado del sí-mismo.• La incapacidad de integrar imágenes del sí-mismo y del objeto. de origen libidinal y de origen agresivo. lo cual pone en evidencia que no han logrado la constancia objetal. se traduce en el establecimiento de relaciones objetales de características gratificantes o amenazadoras. • Su mundo interno está poblado por caricaturas de los aspectos mejores o más horribles de las personas significativas. • Estos pacientes son incapaces de sentir empatía por los objetos en su totalidad. sus vínculos se refieren a objetos parciales. . la falta de integración de estas exageradas representaciones hace que estos pacientes no puedan sentir que cada uno de sus objetos internos tiene un "lado bueno" y un "lado malo".

• Hay un grave deterioro de la capacidad de conciliar imágenes contradictorias ("buenas" y "malas") del símismo y del objeto. debido sobre todo al predominio de la agresión pregenital como parte de las identificaciones del yo y del superyó. • Así. como. a través de fantasías masturbatorias vinculadas con los primitivos objetos parentales. por ejemplo. los impulsos edípicos pueden expresarse entonces de manera directa. que contaminan todas las relaciones objetales intemalizadas y externas. las tendencias edípicas de estos pacientes aparecen íntimamente condensadas con necesidades pregenitales sádicas y masoquistas. • La excesiva agresión pregenital causa también la condensación patológica de los conflictos pregenitales y genitales con predominio de la agresión pregenital y se pone de manifiesto en los derivados de tendencias infantiles perverso-polimórficas con filtración de elementos sádicos. .

la imagen interna de ellos mismos es una caótica mezcla de representaciones vergonzosas. La ausencia de un mundo integrado de representaciones intemalizadas objetales totales y de un concepto estable del sí-mismo produce el síndrome de difusión de la identidad. están recíprocamente relacionadas en el modelo del desarrollo del aparato psíquico centrado en el desarrollo de las relaciones objetales internalizadas. • Del mismo modo. . que sirven de base para mi clasificación de la patología del carácter.• Las formulaciones mencionadas hasta aquí. este síndrome es una característica sobresaliente del nivel inferior de la patología caracterológica. amenazadas y exaltadas.

contribuyen al grave debilitamiento del yo. y la ausencia de organizadores yoicos fundamentales como lo son un concepto integrado del sí-mismo y un superyó estructurado.• La falta de integración de las tendencias libidinales y agresivas contribuye a una general falta de neutralización de la energía instintiva y a una acentuada disminución del área libre de conflictos del yo • Todos estos factores. . • Esta labilidad yoica se refleja sobre todo en la intolerancia a la ansiedad. como lo demuestra el fracaso crónico en actividades creativas. junto con los efectos desintegradores de la escisión y sus mecanismos afines. la falta de control de los impulsos y la falta de desarrollo de canales de sublimación.

así como los llamados caracteres caóticos e impulsivos.• El proceso primario del pensamiento infiltra el funcionamiento cognitivo y. antisociales . . Los pacientes con desviaciones sexuales múltiples (o con una combinación de desviación sexual con drogadicción o alcoholismo) y con una patología grave de las relaciones objetales (puesta de manifiesto en tendencias sexuales atípicas) y las llamadas estructuras prepsicóticas de la Personalidad. las personalidades hipomaníacas. es decir. aunque no siempre resulta evidente en la experiencia clínica. esquizoides y paranoides. • Trastornos: La mayoría de las personalidades infantiles y muchas narcisistas. se pone de manifiesto sobre todo en las pruebas psicológicas de proyección. las personalidades "como si". las "personalidad inadaptadas“ y la mayoría de los caracteres "automutiladores" pertenecen a este grupo.

. 1964) de la consecuente definición de los límites yoicos. 1964) o que presentan una "organización de la personalidad de tipo fronterizo" (Kernberg. en tanto que se pierde o está ausente en las psicosis.• El siguiente paso en la escala nos llevaría al campo de la psicosis. En efecto. estos límites se mantienen en el nivel inferior de las patologías caracterológicas. el nivel inferior que describe comprende los pacientes que son habitualmente incluidos en la categoría de los desórdenes fronterizos o "caracteres psicóticos" (Frosch. que persiste en los pacientes fronterizos y se pierde en los psicóticos (Frosch. 1964. W eisman. 1958). • El diagnóstico diferencial entre los pacientes con personalidad fronteriza y los psicóticos está centrado en la prueba de realidad. esta diferencia depende de la discriminación de representaciones del sí-mismo y objetales (Jacobson. 1967). A su vez. 1954.

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debido a su labilidad yoica. • La mayoría no tolera la regresión psicoanalítica. porque refuerza la organización defensiva del paciente impidiendo la aparición de pautas transferenciales primitivas y dificulta la “alianza terapéutica”. a la propensión a desarrollar psicosis transferencial y porque la exoactuación (acting-out) en transferencia de sus conflictos instintivos gratifica su patología y los bloquea para progresar en el análisis. Se produce una situación donde el terapeuta se esfuerza por brindar apoyo que el paciente parece incapaz de integrar. .Tratamiento de “organización fronteriza de la personalidad”. • La terapia de apoyo termina por fracasar.

sus principales características son: • Elaboración sistemática de la transferencia negativa manifiesta y latente. . seguida de la “desviación” de la transferencia negativa manifiesta fuera de la interacción terapéutica. • Señalamiento e interpretación de las maniobras defensivas patológicas características. examinando las relaciones del paciente con los demás.Puede resultar indicada una psicoterapia modificada. a medida que aparecen en la transferencia negativa. sin intentar la total reconstrucción genética de sus motivaciones.

• Estructuración de factores ambientales. hogar adoptivo. . en caso que las exoactuaciones fuera de sesión amenacen producir una situación crónica de gratificación patológica de las necesidades instintivas. explícita y estricta de la situación terapéutica. internación.• Estructuración precisa. estableciendo todas las medidas necesarias para bloquear la exoactuación de la transferencia en el tratamiento propiamente dicho.

y parcial señalamiento de defensas destinadas a protegerla. • Utilización de expresiones de la transferencia positiva para mantener la alianza. .• Abordaje selectivo de aspectos de la transferencia y de la vida del paciente en los que se evidencian sus defensas patológicas. si estas llevan al debilitamiento yoico y a disminuir la prueba de realidad.

Stern recomienda terapia expresiva. .• Estimulación de modalidades de expresión más adecuadas a la realidad para los conflictos sexuales (condensación patológica de la agresión pregenital con tendencias genitales) que le dificultan la adaptación. con permanente abordaje de la transferencia (más que de lo histórico) y constantes esfuerzos por disminuir la tendencia al aferramiento y las necesidades de dependencia infantil respecto del analista.

y alerta en contra de las interpretaciones profundas porque son peligrosas debido a lo regresivo y porque tienen dificultades para mantener el funcionamiento del proceso secundario de pensamiento.• Stern piensa que necesitan una relación nueva y real que marque el contraste con los vínculos traumáticos de su infancia. . desarrollándose paulatinamente una neurosis transferencial en las fases ulteriores del tratamiento. • La defensa de la psicoterapia de apoyo (Knight) por la importancia de fortalecer el yo. respetar sus defensas neuróticas. Destaca la importancia de la estructuración: encuadre e internación.

1953) • B) resolución sistemática de las constelaciones de relaciones objetales primitivas activadas en transferencia.Diferencias entre la técnica usada con pacientes fronterizos y con otros tipos de pacientes • Se resume en dos puntos principales: • A) interpretación de la transferencia limitada por la observancia de parámetros técnicos especiales (Eissler. .

1953) . (Eissler.La transferencia • Predominantemente negativa de los pacientes fronterizos debe ser elaborada de manera sistemática sólo en el "aquí y ahora". sin tratar de llegar a reconstrucciones genéticas totales.

• La razón es que la deficiente diferenciación del concepto del sí-mismo y la falta de diferenciación e individualización de los objetos. como resultado de lo cual confunden transferencia y realidad y no logran discriminar al analista del objeto transferencial. las reconstrucciones genéticas totales deben ser pospuestas para las etapas más avanzadas del tratamiento. impiden que estos pacientes diferencien las relaciones objetales presentes de las pasadas. Por consiguiente. .

Esto es así porque la interpretación de las primitivas operaciones de defensa. que contribuyen a resolver esta organización.• las típicas constelaciones defensivas de estos pacientes deben ser interpretadas a medida que se hacen presentes en la transferencia. fortalece el yo del paciente y produce modificaciones en sus estructuras intrapsíquicas. . características de la organización de la personalidad de tipo fronterizo.

Esto se basa en que. ya que ello encerraría el riesgo de que primitivas necesidades patológicas resulten gratificadas en la exoactuación de la transferencia durante y fuera de las sesiones. además. la neutralidad técnica del terapeuta es esencial para el tratamiento. es importante impedir que la relación terapéutica. estructurando la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida en que sea necesario para proteger la neutralidad del terapeuta.• es necesario fijar límites con el fin de bloquear la exoactuación de la transferencia. reemplace la vida cotidiana del paciente. si bien hay ocasiones en que se hace necesaria la intervención en la vida externa del paciente. con sus características de gratificación y protección. .

Esto favorece el gradual desarrollo de la alianza terapéutica. las idealizaciones primitivas que reflejan la escisión entre las relaciones objetales "totalmente buenas" y "totalmente malas". deben ser sistemáticamente interpretadas. como parte de los esfuerzos que se realizan para elaborar las defensas primitivas. .• los aspectos más moderados y de origen menos primitivo de la transferencia positiva no deben ser interpretados. Sin embargo.

sus percepciones durante la sesión). debido a la necesidad de interpretar la utilización mágica por parte del paciente de las interpretaciones del terapeuta .• las interpretaciones deben ser formuladas de manera tal que permitan esclarecer sistemáticamente las distorsiones que hace el paciente de las intervenciones del terapeuta y de la realidad actual (sobre todo.

toda transferencia recapitula fantasías de la infancia. otorga características especiales a la transferencia de los pacientes fronterizos. y muchas veces resulta difícil discriminar entre fantasía y realidad. . Por supuesto. vinculadas con tempranas perturbaciones yoicas. para llegar después a las transferencias vinculadas con experiencias infantiles reales. el carácter extremo de las relaciones fantaseadas que reflejan vínculos objetales muy tempranos. deben ser elaboradas en primer lugar. Sin embargo.las transferencias fuertemente distorsionadas (en ocasiones de tipo casi psicótico) que reflejan relaciones objetales internas muy fantaseadas. experiencias reales y organizaciones defensivas contra éstas.

la falta de significado. la omisión o la distorsión conscientes .Resolución sistemática de las constelaciones de relaciones objetales primitivas activadas en la transferencia La transferencia de los pacientes fronterizos. se caracteriza por un caos abrumador. el vacío. sobre todo en los primeros períodos del tratamiento.

.Estrategia general de interpretaciones transferenciales en tres pasos • La secuencia que caracteriza la elaboración de los fenómenos transferenciales primitivos de los pacientes fronterizos comienza con aspectos escindidos o fragmentados de los conflictos intrapsíquicos del paciente que paulatinamente van integrándose formando unidades significativas de primitivas relaciones objetales internalizadas.

pero emocionalmente muy significativa. • Las interpretaciones apuntan a transformar la relación transferencial dehumanizada (fútil. vacío. distorsionado u omitido. . muy distorsionada. sin sentido.1er paso • El terapeuta busca reconstruir la naturaleza de las relaciones de objeto primitivas o parciales que se han activado en la transferencia sobre la base de lo que paulatinamente llega a saber acerca de los aspectos emocionalmente más importantes del material caótico. vacía) en fantaseada.

. en función de las imágenes del sí-mismo y del objeto que participan en la relación. • El terapeuta puede representar aspectos disociados del sí-mismo del paciente (de la imagen objetal primitiva) produciéndose un intercambio de representaciones.2do paso • Se debe evaluar la relación objetal predominante que se ha cristalizado en la transferencia. e individualizar el afecto que caracteriza la interacción (sujeto-objeto). • Se deben interpretar estos aspectos de las representaciones del sí mismo y objetales. esclareciendo en la transferencia las respectivas relaciones objetales internas.

así como de su mundo de rois en su totalidad. con otras rops. como corolario se obtiene la integración de sus estados escindidos y fragmentarios del yo. • Interpretar apuntando a integrar los afectos con los correspondientes vínculos reales o fantaseados del paciente con sus objetos más significativos. .3er paso • Consiste en integrar esta particular relación objetal primitiva o parcial (rop) activada en la transferencia. Integrándolos. afines u opuestas y disociadas con fines defensivos. para lograr finalmente la integración y consolidación del sí mismo real del paciente y de su concepción interna de los objetos.

# 59. Psicología Profunda.Kernberg. •FIN . Otto “La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico” PAIDÓS. (2001) Buenos Aires.