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Objetivos
Generales: Describir la importancia de una adecuada prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Especficos: Identificar las distintas formas clnicas que pueden adoptar las infecciones del aparato urinario durante la gestacin. Conocer el algoritmo de manejo de las infecciones urinarias asintomticas (las ms frecuentes). Adquirir conocimientos sobre la antibioterapia ms utilizada para el tratamiento de las ITU. Identificar la labor de la matrona en el establecimiento de medidas o pautas para la prevencin de las infecciones del tracto urinario.
ndice
Generalidades Bacteriuria asintomtica (BA) Infeccin del tracto urinario bajo: cistitis aguda (CA) y sndrome uretral Pielonefritis aguda (PA) Patologa urinaria obstructiva Caso clnico Conclusiones Bibliografa
Generalidades
ITU:
Complicaciones mdicas ms frecuentes. Importante repercusin para la madre y para el embarazo. Pueden afectar al 5-10% de los embarazos. 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes
2-11%
1,5%
1-2%
Principal causa de ingreso no obsttrico en gestantes Complicacin grave en 10-20% de los casos
Generalidades: Definiciones
Infeccin urinaria: Bacteriuria y leucocituria Orina contaminada: Bacterias que no proceden del tracto urinario en una muestra de orina
Bacteriuria verdadera: Bacterias que proceden del tracto urinario en una muestra de orina
Bacteriuria significativa: 100.000 UFC/ml 1.000 UFC/ml Cualquier cantidad Sintomtica / asintomtica Complicada / no complicada Bacteriuria no significativa
Generalidades: Fisiopatologa
Alteraciones del sistema inmunitario Hidronefrosis Ambiente hipertnico (mdula renal) Cambios fisiolgicos y anatmicos ph urinario glucosuria, aa, estrgenos
Dilatacin ureteral
Disminucin del tono vesical Aumento del volumen vesical y stasis urinario
Reflujo vesicoureteral
Generalidades: Etiologa
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli (75-90%) Klebsiella spp, Proteus mirabilis (10-13%) Enterobacter (3%), Serratia spp, Pseudomonas spp( 1-2%)
Grampositivos
Streptococcus agalactiae
Repetir cultivo
Recogida de orina:
Es preferible recoger la primera orina de la maana o en su defecto dejar a la mujer 3 horas sin orinar antes de recolectar la muestra Lavado de manos y genitales externos con agua y jabn Separar los labios vulvares y orinar de manera que salga la orina sin tocar los genitales externos Despreciar primera parte de la miccin y recoger el resto en un recipiente estril Enviar al laboratorio cuanto antes o conservar en nevera a 4C (max. 24 horas) No favoracer la ingestin de lquidos, recolectando una cantidad variable entre 25-50 cc y nunca menos de 3cc.
UROCULTIVO POSTRATAMIENTO
UROCULTIVO MENSUAL
NO CONTROL
POSITIVO
NEGATIVO
RECIDIVA
REINFECCIN
NEGATIVO
TRATAMIENTO Y URINOCULTIVO
PROFILAXIS POSTCOITAL
UROCULTIVO MENSUAL
POSITIVO
Recidiva: recurrencia de la infeccin por el mismo microorganismo. Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli, pero con distinto genotipo y antibiograma).
Bacteriuria asintomtica
No est clara la asociacin de la BA con: Anemia Preeclampsia Enfermedades renales crnicas Prematuridad Bajo peso al nacer
Infeccin del tracto urinario bajo: Cistitis aguda (CA) y sndrome uretral. Epidemiologa
Infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga ITU primaria (no desarrollo a partir de BA previa)
Incidencia: 1-2% embarazos 90% infeccin confinada a la vejiga tasas de recurrencia No suele progresar a pielonefritis aguda (PA)
No existen evidencias cientficas que relacionen la cistitis con el parto prematuro o CIR
Clnica
Pruebas complementarias
Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento Vigilancia de nueva recidiva (mismo algoritmo que BA)
Ms frecuente en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%); puede aparecer en el puerperio Localizacin ms frecuente: afectacin renal derecha (50%), izquierda (25%) y bilateral (25%)
-Malestar general
-Sudoracin y escalofros -Dolor lumbar uni/bilateral (se irradia a fosas ilacas) -Anorexia, naseas, vmitos -Orina concentrada -S. de complicacin: hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, fiebre extrema o persistente, no desaparicin de la clnica.
-Puopercusin renal positiva -Dolor (palpacin fosa ilaca y fondo vaginal del lado afecto)
Pruebas complementarias
Exploracin fsica
Clnica
-Sndrome miccional
-Hemograma
-Bioqumica e iones -Sedimento urinario -Urocultivo positivo -Hemocultivo (si fiebre alta o sospecha de sepsis) -Monitorizacin dinmica uterina (si 24 sg) -Ecografa renal -Radiologa trax y gasometra arterial
-Tacto vaginal
Criterios de seleccin para el tratamiento ambulatorio de la PA en el embarazo: Periodo de observacin de 12 h Tolerancia a medicamentos orales Ausencia de signos y sntomas de sepsis Ausencia de datos de disfuncin orgnica Disponibilidad de atencin domiciliaria Ausencia de patologa urolgica de base Ausencia de enfermedades de base (diabetes) Nivel cultural adecuado para comprender las rdenes mdicas
Pielonefritis aguda
Complicaciones
Septicemia 10% Shock sptico 3% Distrs respiratorio 1-2% (ritodrine) Absceso renal o pielonefrtico Pielonefritis enfisematosa
Prevencin
-Correcto diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica -Nitrofurantona 100mg resto embarazo -Correcta hidratacin
Clico nefrtico
Ureterales
Litiasis Estenosis Neoplasias Infeccin crnica Compresin extrnseca Embarazo Urter retrocavo Urter retroilaco
Exploracin
Clnica
-Hemograma
-Sedimento urinario
-Urocultivo (75% sales de calcio) -Valoracin dinmica uterina -Ecografa renal -Radiografa simple
-Hematuria macro/microscpi ca
-Dolor atpico asociado a infecciones urinarias -Sndrome miccional sin infeccin (litiasis bajas)
Reposo Analgesia: Butilescopolamina,diclofenaco o dolantina Hidratacin: 3 l/da Antibitico si fiebre, sepsis o urocultivo positivo Si hidronefrosis infectada, obstruccin bilateral, rin nico y fracaso medidas conservadoras
Complicaciones Pielonefritis aguda complicada Fracaso renal agudo obstructivo Rotura espontnea de la va urinaria Parto prematuro
Caso Clnico
17/12/12 Gestante de 36 semanas que consulta por dolor en FRD Antecedentes Familiares Padre fallecido (neumona) Personales AP: Sin inters AQ: No No alergias medicamentosas conocidas G3 A1(IVE) C1 (Falta de progresin, ao 2006. Varn de 3288gr) FUR: 08/04/12 Grupo: B Rh: Positivo Anamnesis La paciente presenta buen estado general. Apirtica Exploracin Puopercusin renal derecha positiva TBF con taquicardia fetal
Caso Clnico
Pruebas complementarias Sedimento: Nitritos negativo, no leucocitos ni sangre, 20 prot. Hemograma con leucocitosis (26,45) y neutrofilia Se cursa urocultivo y hemocultivo
Juicio clnico principal Sospecha de pielonefritis Procedimientos Ingreso en planta para analgesia y antibioterapia Analgesia iv con Metamizol 1g/8h alternando con Paracetamol 1g/8h (segn sintomatologa) Antibioterapia con Augmentine 1g/8h Evolucin y curso clnico Evolucin clnica muy favorable durante el ingreso, permaneciendo apirtica y prcticamente asintomtica tras inicio de tratamiento analgsico y antibitico.
Caso Clnico
Resultado de urocultivo negativo. Hemocultivo informado tambin como negativo al cuarto da de la extraccin. TBF de control en planta: Feto reactivo con FCF en 140 lpm; adinamia. Presenta como nico hallazgo de inters leucocitosis en ascenso con PCR en 286.1 mg/l en analtica de control el da 18/12/12, parmetros que descienden en controles posteriores (el 21/12/12: Proteina C reactiva 174.3mg/l; leucocitos 11.07 x 10e9/l), por lo que es dada de alta a fecha de 21/12/12. Tratamiento Completar una semana de tratamiento con Augmentine 500mg/8h vo. Paracetamol 500 mg vo si dolor. Hidratacin abundante. Reposos relativo.
Conclusiones
1. La infeccin urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretrmino, de recin nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal. 2. Las gestantes con bacteriuria asintomtica presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la poblacin no gestante. 3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronstico fetal. 4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomtica en la gestante elimina casi todas las complicaciones.
Bibliografa
1. 2. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid; 2007. Usandizaga Beguiristin JA, de la Fuente Prez P. Obstetricia y Ginecologa. 4 ed. Madrid: Marbn; 2011. 3. Gonzlez-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4 ed. Barcelona: Masson; 1992. 4. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico DF: Mc Graw Hill Interamericana; 2010. 5. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecologa. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. 6. Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina Basada en la Evidencia. Toledo: FISCAM; 2007. 7. Infeccin urinaria y embarazo. Protocolos asistenciales en Obstetricia. SEGO, 2004. Disponible en http://www.prosego.es. 8. Gua Clnica: Infeccin vas urinarias. Guies Clniques Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal. ICGON. Hospital Clnic de Barcelona; 2008. Disponible en http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html. 9. Smaill F, Vazquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 10. Vazquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 11. Duracin del tratamiento para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2011 Issue 12. Art. No.: CD000491. DOI: 10.1002/14651858.CD000491
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