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Begoña Moreno Dueñas

R1 Enfermería Obstétrico-Ginecológica (HUVR) Tutor: Alfonso de la Corte

Objetivos
Generales: • Describir la importancia de una adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Específicos: • Identificar las distintas formas clínicas que pueden adoptar las infecciones del aparato urinario durante la gestación. • Conocer el algoritmo de manejo de las infecciones urinarias asintomáticas (las más frecuentes). • Adquirir conocimientos sobre la antibioterapia más utilizada para el tratamiento de las ITU. • Identificar la labor de la matrona en el establecimiento de medidas o pautas para la prevención de las infecciones del tracto urinario.

Índice
• Generalidades • Bacteriuria asintomática (BA) • Infección del tracto urinario bajo: cistitis aguda (CA) y síndrome uretral • Pielonefritis aguda (PA) • Patología urinaria obstructiva • Caso clínico • Conclusiones • Bibliografía

Generalidades
ITU:
Complicaciones médicas más frecuentes. Importante repercusión para la madre y para el embarazo. Pueden afectar al 5-10% de los embarazos. 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes

FORMAS CLÍNICAS: Bacteriuria asintomática (BA) Cistitis Pielonefritis aguda (PA)

• 2-11%

• 1,5%

• 1-2%
• Principal causa de ingreso no obstétrico en gestantes • Complicación grave en 10-20% de los casos

Generalidades: Definiciones Infección urinaria: Bacteriuria y leucocituria Orina contaminada: Bacterias que no proceden del tracto urinario en una muestra de orina Bacteriuria verdadera: Bacterias que proceden del tracto urinario en una muestra de orina Bacteriuria significativa: ˃100.000 UFC/ml Cualquier cantidad Sintomática / asintomática Complicada / no complicada Bacteriuria no significativa .000 UFC/ml ˃1.

↑ aa.Generalidades: Fisiopatología Alteraciones del sistema inmunitario Hidronefrosis Ambiente hipertónico (médula renal) Cambios fisiológicos y anatómicos ↑ ph urinario glucosuria. ↑ estrógenos Dilatación ureteral Disminución del tono vesical Aumento del volumen vesical y éstasis urinario Reflujo vesicoureteral .

vejiga neurógena…) .Generalidades: Factores de riesgo BACTERIURIA ASINTOMÁTICA ITU de repetición Nivel socioeconómico bajo Diabetes mellitus (Diabetes gestacional) Multiparidad Litiasis renal Infección por Chlamydia trachomatis Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto.

Generalidades: Etiología Bacilos gramnegativos • Escherichia coli (75-90%) • Klebsiella spp. Pseudomonas spp( 1-2%) Grampositivos • Streptococcus agalactiae . Serratia spp. Proteus mirabilis (10-13%) • Enterobacter (3%).

Bacteriuria asintomática (BA): Epidemiología Presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos Incidencia: 5-6% / 2-11% 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis agudas vs el 3% de las tratadas (revisión sistemática Cochrane) 60-70% de las pielonefritis agudas son precedidas de BA La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolución a pielonefritis La mayoría de las BA son detectables en las primeras semanas Cribado alrededor de las 12-16 semanas .

000 -100.000 UFC/ml. 24 horas) •No favoracer la ingestión de líquidos. de un solo germen uropatógeno No signos clínicos de infección urinaria No leucocituria Contajes 10. recolectando una cantidad variable entre 25-50 cc y nunca menos de 3cc. .Bacteriuria asintomática: Diagnóstico Urocultivo positivo: ˃ 100.000 UFC/ml Cultivos polimicrobianos Repetir cultivo Recogida de orina: •Es preferible recoger la primera orina de la mañana o en su defecto dejar a la mujer 3 horas sin orinar antes de recolectar la muestra •Lavado de manos y genitales externos con agua y jabón •Separar los labios vulvares y orinar de manera que salga la orina sin tocar los genitales externos •Despreciar primera parte de la micción y recoger el resto en un recipiente estéril •Enviar al laboratorio cuanto antes o conservar en nevera a 4ºC (max.

Bacteriuria asintomática: Diagnóstico A pesar de esto. la prueba de elección …Urocultivo .

EXCLUIR ANOMALÍAS UROLÓGICAS Recidiva: recurrencia de la infección por el mismo microorganismo. pero con distinto genotipo y antibiograma).Bacteriuria asintomática: Manejo / Tratamiento FIGURA 1.. coli. UROCULTIVO SEMANA 12-16 POSITIVO TRATAMIENTO SEGÚN ANTIBIOGRAMA RIESGO ELEVADO ITU BAJO RIESGO NEGATIVO UROCULTIVO POSTRATAMIENTO UROCULTIVO MENSUAL NO CONTROL POSITIVO NEGATIVO RECIDIVA REINFECCIÓN NEGATIVO TRATAMIENTO Y URINOCULTIVO PROFILAXIS POSTCOITAL UROCULTIVO MENSUAL POSITIVO TERAPIA SUPRESITA HASTA EL PARTO. Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia.Algoritmo de tratamiento de bacteriuria asintomática y de cistitis. Reinfección: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Infección urinaria y embarazo (2004). SEGO .

Bacteriuria asintomática: Manejo / Tratamiento •Tratamiento ambulatorio según antibiograma •Aumento de la ingesta hídrica y de la frecuencia de la micción •Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/día 7días .

SEGO . Infección urinaria y embarazo (2004).Bacteriuria asintomática: Manejo / Tratamiento Alternativas terapeúticas para casos de resistencias Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia.

Bacteriuria asintomática: Manejo / Tratamiento •La bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos Urocultivo 1-2 semanas tras el tratamiento (Infección parenquimatosa asintomática) •Si infecciones de orina recurrentes o reinfecciones Profilaxis antibiótica hasta el parto •Gestantes con infección urinaria recurrente o bacteriuria persistente Urocultivo en el postparto .

Bacteriuria asintomática …No está clara la asociación de la BA con: •Anemia •Preeclampsia •Enfermedades renales crónicas •Prematuridad •Bajo peso al nacer .

pues son agresivos con la flora vaginal y con la piel (preferibles los de glicerina suave o agua tibia) →Secar bien los genitales tras el baño →Usar ropa interior de algodón o tejidos naturales →Orinar después de tener relaciones sexuales →Se recomienda la ingesta diaria de zumo de arándanos para disminuir la recurrencia →Ingesta de yogur y productos que contengan bífidus .Bacteriuria asintomática: Medidas preventivas de infecciones urinarias →Consumir abundantes líquidos (2-3 l/día) →Orinar frecuentemente y en cuanto se sienta la necesidad →Realizar una adecuada higiene →No es aconsejable usar jabones íntimos de forma rutinaria.

Epidemiología Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga ITU primaria (no desarrollo a partir de BA previa) Incidencia: 1-2% embarazos 90% infección confinada a la vejiga ↓ tasas de recurrencia No suele progresar a pielonefritis aguda (PA) La mayoría de las CA se presentan en el segundo trimestre de embarazo No existen evidencias científicas que relacionen la cistitis con el parto prematuro o CIR .Infección del tracto urinario bajo: Cistitis aguda (CA) y síndrome uretral.

ph neutro o alcalino • Urocultivo positivo Clínica Pruebas complementarias .Cistitis aguda: Diagnóstico • Síndrome miccional (disuria. tenesmo y urgencia miccional) • Dolor suprapúbico. dolor lumbar o afectación general • Sedimento urinario: leucocituria. sensibilidad a la presión vesical (tacto bimanual) • No fiebre. hematuria. nitritos +. polaquiuria.

Cistitis aguda: Criterios de tratamiento y seguimiento Tratamiento ambulatorio idéntico al de la BA (7 días) Inicio empírico tras recogida de muestra para urocultivo y antibiograma Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento Vigilancia de nueva recidiva (mismo algoritmo que BA) Síndrome uretral por Chlamydia responde a los macrólidos Tetraciclinas desaconsejadas 25% gestantes con cistitis → nuevo episodio de ITU durante el embarazo .

parto pretérmino. izquierda (25%) y bilateral (25%) Factor predisponente: Bacteriuria asintomática ( sólo 2% de PA no tienen antecedente de BA) . CIR Incidencia: 1-2% embarazos Tasa de recurrencia en el mismo embarazo: 18% Más frecuente en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%). puede aparecer en el puerperio Localización más frecuente: afectación renal derecha (50%).Pielonefritis aguda (PA): Epidemiología Complicación Frecuente durante el embarazo Grave shock séptico.

fiebre extrema o persistente. -Puñopercusión renal positiva -Dolor (palpación fosa ilíaca y fondo vaginal del lado afecto) Pruebas complementarias Exploración física Clínica -Síndrome miccional -Hemograma -Bioquímica e iones -Sedimento urinario -Urocultivo positivo -Hemocultivo (si fiebre alta o sospecha de sepsis) -Monitorización dinámica uterina (si ˃ 24 sg) -Ecografía renal -Radiología tórax y gasometría arterial -Tacto vaginal . de complicación: hipotensión arterial. vómitos -Orina concentrada -S. no desaparición de la clínica.Pielonefritis aguda : Diagnóstico -Fiebre alta (˃ 39ºC) -Malestar general -Sudoración y escalofríos -Dolor lumbar uni/bilateral (se irradia a fosas ilíacas) -Anorexia. taquipnea. naúseas. taquicardia.

Pielonefritis aguda : Diagnóstico diferencial •Cólico nefrítico •Colecistitis •Apendicitis •Amenaza de parto prematuro •Corioamnionitis •Desprendimiento de placenta •Mioma infartado •Rotura de quiste ovárico .

Pielonefritis aguda: Tratamiento ambulatorio •Antibioterapia intramuscular (ceftriaxona 1-2 g/24h) •Observación durante unas horas (Evidencia Ia) Criterios de selección para el tratamiento ambulatorio de la PA en el embarazo: Periodo de observación de 12 h Tolerancia a medicamentos orales Ausencia de signos y síntomas de sepsis Ausencia de datos de disfunción orgánica Disponibilidad de atención domiciliaria Ausencia de patología urológica de base Ausencia de enfermedades de base (diabetes) Nivel cultural adecuado para comprender las órdenes médicas .

No posibilidad de tratamiento ambulatorio SEGO: Recomienda la hospitalización en todos los casos. ambulatorio tras 72 h (3 días). con observación mínima de 24 horas y hasta poder cambiar a la vía oral y excluir la presencia de complicaciones .Pielonefritis aguda: Tratamiento hospitalario Criterios de ingreso hospitalario: Fiebre > ó = 38ºC Sepsis Deshidratación Edad gestacional > ó = 24 semanas Cuadro clínico de amenaza de parto prematuro Pielonefritis recurrente Comorbilidad Intolerancia oral Fracaso de tto.

Mantenimiento oral •Antibióticos Inicio empírico. Infección urinaria y embarazo (2004). Modificar según (14 días) antibiograma •Antitérmicos y analgésicos (paracetamol) •Acidificar la orina con Vitamina C Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO .Pielonefritis aguda: Pautas de tratamiento •Aumento de la ingesta hídrica (hidratación parenteral 3l/día) Inicio parenteral.

Pielonefritis aguda: Criterios de alta A las 48 horas de retirar sueroterapia si: • Paciente asintomática • Tolerancia y comprensión del tratamiento antibiótico oral • Ausencia de fiebre y signos o síntomas de sepsis • No APP Seguimiento domiciliario (20% recidiva) • Urocultivo tras 7 días de tratamiento • Urocultivo mensual • Urocultivo tras parto .

Pielonefritis aguda Complicaciones •Septicemia 10% •Shock séptico 3% •Distrés respiratorio 1-2% (ritodrine) •Absceso renal o pielonefrítico •Pielonefritis enfisematosa Prevención -Correcto diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática -Nitrofurantoína 100mg resto embarazo -Correcta hidratación .

8% embarazos .Patología urinaria obstructiva Presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario •0. segunda mitad (2º y 3º trimestre) •Aguda / Crónica y uni /bilateral Forma clínica más frecuente Cólico nefrítico .

Patología urinaria obstructiva: Etiología Renales • • • • • Litiasis Neoplasias Infección granulomatosa Estenosis pieloureteral Compresiones vasculares • • • • • • • • Ureterales Litiasis Estenosis Neoplasias Infección crónica Compresión extrínseca Embarazo Uréter retrocavo Uréter retroilíaco .

Patología urinaria obstructiva: Diagnóstico Pruebas complementarias Exploración Clínica -Dolor lumbar tipo cólico -Naúseas y vómitos -Puñopercusión renal bilateral -Valoración cervical (a partir de la semana 24) -Hemograma -Sedimento urinario -Urocultivo (75% sales de calcio) -Valoración dinámica uterina -Ecografía renal -Radiografía simple -Hematuria macro/microscópi ca -Dolor atípico asociado a infecciones urinarias -Síndrome miccional sin infección (litiasis bajas) .

Patología urinaria obstructiva: Diagnóstico diferencial Pielonefritis (fiebre) Amenaza de parto prematuro Apendicitis Colecistitis Torsión de quiste ovárico .

Metamizol 1 supositorio Diclofenaco (< 34 semanas) 10 mg. riñón único y fracaso medidas conservadoras .Patología urinaria obstructiva: Tratamiento Tratamiento de urgencias • • • • 1 amp. Butilescopolamina 2 amp.diclofenaco o dolantina • Hidratación: 3 l/día • Antibiótico si fiebre. Tratamiento conservador (80-90%) Tratamiento quirúrgico (20%) • Reposo • Analgesia: Butilescopolamina. Diacepan im. sepsis o urocultivo positivo • Si hidronefrosis infectada. obstrucción bilateral.

buena evolución y no signos de parto prematuro Complicaciones Pielonefritis aguda complicada Fracaso renal agudo obstructivo Rotura espontánea de la vía urinaria Parto prematuro .Patología urinaria obstructiva Criterios de ingreso • Dinámica uterina o modificación cervical • Pielonefritis asociada • No cese clínica (tto conservador) Criterios de alta • Tras 24 h de tratamiento oral.

Caso Clínico 17/12/12 Gestante de 36 semanas que consulta por dolor en FRD Antecedentes Familiares Padre fallecido (neumonía) Personales AP: Sin interés AQ: No No alergias medicamentosas conocidas G3 A1(IVE) C1 (Falta de progresión. año 2006. Apirética Exploración Puñopercusión renal derecha positiva TBF con taquicardia fetal . Varón de 3288gr) FUR: 08/04/12 Grupo: B Rh: Positivo Anamnesis La paciente presenta buen estado general.

Hemograma con leucocitosis (26. no leucocitos ni sangre.45) y neutrofilia Se cursa urocultivo y hemocultivo Juicio clínico principal Sospecha de pielonefritis Procedimientos Ingreso en planta para analgesia y antibioterapia Analgesia iv con Metamizol 1g/8h alternando con Paracetamol 1g/8h (según sintomatología) Antibioterapia con Augmentine 1g/8h Evolución y curso clínico Evolución clínica muy favorable durante el ingreso. 20 prot.Caso Clínico Pruebas complementarias Sedimento: Nitritos negativo. . permaneciendo apirética y prácticamente asintomática tras inicio de tratamiento analgésico y antibiótico.

Reposos relativo. Hidratación abundante.07 x 10e9/l).1 mg/l en analítica de control el día 18/12/12. parámetros que descienden en controles posteriores (el 21/12/12: Proteina C reactiva 174. Tratamiento Completará una semana de tratamiento con Augmentine 500mg/8h vo.Caso Clínico Resultado de urocultivo negativo. . adinamia. Presenta como único hallazgo de interés leucocitosis en ascenso con PCR en 286. leucocitos 11. Hemocultivo informado también como negativo al cuarto día de la extracción. TBF de control en planta: Feto reactivo con FCF en 140 lpm. Paracetamol 500 mg vo si dolor.3mg/l. por lo que es dada de alta a fecha de 21/12/12.

La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante. 4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones.Conclusiones 1. de recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal. 3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia. . 2. lo que ensombrece el pronóstico fetal.

Protocolos asistenciales en Obstetricia. No. Servei de Medicina Maternofetal. Mercé LT. González-Merlo J. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo (Revisión Cochrane traducida).Bibliografía 1. 4.com. 11. 3. Disponible en: http://www. Hospital Clínic de Barcelona. Guies Clíniques Medicina Fetal i Perinatal. Obstetricia y Ginecología. 2008 Número 4. Art. Guía Clínica: Infección vías urinarias. Cabero Roura L. 7. SEGO. Smaill F. 2011. Duración del tratamiento para la bacteriuria asintomática durante el embarazo (Revision Cochrane traducida). Tratamientos para las infecciones urinarias sintomáticas durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). Disponible en: http://www. Obstetricia y Ginecología. Urgencias en Ginecología y Obstetricia: Aproximación a la Medicina Basada en la Evidencia.del Sol JR. 5. 23ª ed. 2004. 9. Obstetricia de Williams. 8. En: La Biblioteca Cochrane Plus. México DF: Mc Graw Hill Interamericana.es. Vazquez JC. 2007. Oxford: Update Software Ltd.CD000491 . En: La Biblioteca Cochrane Plus. Gary Cunninghan F et al. ICGON. Usandizaga Beguiristáin JA. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2008. 2. DOI: 10.prosego.com. Melchor Marcos JC.: CD000491. Barcelona: Masson. Toledo: FISCAM. Obstetricia. Madrid.org/clinica/protocolos_es. 10. Rigol Ricardo O. 4ª ed.1002/14651858.html. Infección urinaria y embarazo. 2008 Número 4. 4ª ed. Oxford: Update Software Ltd. Cañete Palomo ML. Fundamentos de Obstetricia (SEGO).update-software. 1992. 2010. de la Fuente Pérez P. Vazquez JC. Bajo Arenas JM. 2004.medicinafetalbarcelona. 6.update-software. Disponible en http://www. Villar J. Cochrane Database of Systematic Reviews2011 Issue 12. Disponible en http://www. Madrid: Marbán. 2007.

… Gracias!!! .