You are on page 1of 52

Propofol

 

alkilfenol - 2.3 diizopropofol foarte solubil în lipide şi insolubil în apă

Propofol - Mecanisme de acţiune
 influenţează funcţia subunităţii β1 a receptorului GABAA cu creşterea transmisiei inhibitorii

 inhibarea receptorului NMDA

Propofol - Farmacocinetică
 Absorbţie - administrare iv pt inducţie şi sedare moderată sau profundă  Distribuţie - după un model cu 2 sau 3 compartimente  Onset - asemănător cu al thiopentalului  Timpul de înjumătăţire iniţial la distribuţie este de 2-8 minute.

Distribution Half-life (min)

Legare de proteine (%)

VdSS (l/kg)

Clearance
ml/kg/ min)

Elimination Half-life (h)

Propofol

2–4

98

2–10

20–30

4–23

Propofol - Farmacocinetică
Metabolizare :  hepatică prin conjugare la glucuronid şi sulfat cu producerea unor compuşi hidrosolubili – metaboliţi inactivi  microzomii din intestin şi rinichi se pare că formează propofol glucuronid

Eliminare :
   excretaţi prin rinichi şi 2% prin fecale clearance-ul propofolului depăşeşte fluxul sanguin hepatic, eliminare extrahepatică/extrarenală

Propofol - Farmacocinetică
• Trezire rapidă şi efecte reziduale mai puţine comparativ cu thiopental şi ethomidat • Se foloseşte în anestezia pt chirurgia de o zi • Vârstnicii au un Vd mai micdoze mai mici la inducţie • Femeile necesită doze mai mari decât bărbaţii; se trezesc mai rapid

Propofol .Farmacocinetică Ocazional inducţia la propofol determină apariţia unor fenomene excitatorii:  Spasme musculare  Mişcări spontane  Mişcări tonico-clonice like  Opistotonus  Sughiţ .

Efecte SNC  efect hipnotic  sedare şi amnezie  EEG : creştere iniţială a ritmului alfa. urmat de aparitia de unde teta  scade CBF  scade ICP .la pacienţii cu HIC ↓CPP (<50 mmHg)menţinerea unei TAm adecvată  scade CPP  conservă reactivitatea cerebrală vasculară la CO2  reduce CMRO2  efecte protective cerebrale  reduce presiunea intraoculară  antipsihotic  antiemetic  efect convulsivant dependent de doză .Propofol .

Propofol .Efecte Respiratorii  apneea apare după doza de inducţie  scade răspunsul ventilator la hipercapnie –chiar şi în doze subanestezice  deprimă răspunsul ventilator la hipoxie  bronhodilataţie la pacienţii cu BPOC  Scade reflexele de la nivelul CRS  intubare fără relaxare .

Propofol . injectarea rapidă şi la vârstnici  vasodilataţie  depresie miocardică  reducerea activităţii simpatice  scade frecvenţa şi debitul cardiac  asistolă – vârste extreme sau în asociere cu medicaţie cronotrop negativă  scade rezistenţa vasculară sistemică  scade consumul de oxigen miocardic  inhibă funcţia baroreceptorilor  reduce răspunsul prin tahicardie la hipotensiune  nu are efect direct pe funcţia nodulului sinoatrial şi atrioventricular sau asupra conducerii .Efecte Cardiovasculare  scade tensiunea arterială  hipotensiunea -mai mare decât cea indusă de thiopental contracarată de manevrele de laringoscopie şi intubaţie  hipotensiunea este mai accentuată la injectarea de doze mai mari.

alte efecte  NU potenţează blocarea neuromusculară  NU determină hipertermie malignă  eliberează histamină↓↓ wheezing  nu e contraindicat pacientului astmatic  emulsia lipidă poate determina agregarea trombocitelor  solventul poate determina reacţii anafilactice  solventul propofolului este un excelent mediu de cultură  efecte antiemetice la doze subhipnotice  scade pruritul colestatic şi cel produs de opiacee  scade chemotaxia PMN  prezintă proprietăţi antioxidante prin fixarea radicalilor liberi .Propofol .

Doze Inducţie 1-2.Propofol .5 mg/kg IV Menţinere (hipnoză) Sedare 50-200 μg/kg/min IV 25-100 μg/kg/min IV .

Etomidat  derivat imidazol D(+) pentiletil 1imidazol 5carboxisulfat  numai izomerul D este activ ca hipnotic  insolubil în apă .

Mecanism de acţiune:  probabil acţionează pe receptorul GABAA .Etomidat .

Etomidat .Farmacocinetică  Cinetica etomidatului este descrisă de un model cu 3 compartimente  Medicamentele care afectează fluxul sanguin hepatic alterează eliminarea etomidatului. .  Redistribuţia este mecanismul dispariţiei efectului etomidatului. iar disfuncţia hepatică nu alterează semnificativ recuperarea  Legare de proteinele plasmatice de 75%  Metabolizare – hepatică – la metaboliţi inactivi  hidroliză  dealkilare  Eliminare:  2% din medicament este excretat nemodificat  metaboliţii excretaţi  rinichi (85% )  bilă (13%).

5 .3 Etomidate 2.Farmacocinetică Drug Name Distribution Half-life (min) 2–4 Legare de proteine (%) 75 VdSS (l/kg) Clearance (ml/kg/min) 18–25 Elimination Half-life (h) 2.Etomidat .9–5.5–4.

Doze Inducţie 0.2-0.6 mg/kg IV Menţinere 10 μg/kg/min IV cu N2O şi opioide Sedare 5-8 μg/kg/min IV .Etomidat .

Etomidat .Efecte SNC – – – – – – – – – Hipnoză NU are acţiune analgetică reduce fluxul sanguin cerebral (cu 34%) reduce CMRO2 (cu 45%) –fara alterarea TAm presiunea de perfuzie cerebrală este menţinută sau crescută scade presiunea intracerebrală (cu până la 50%) scade presiunea intraoculară determină modificarea EEG similar barbituricelor scade latenţa şi amplitudinea potenţialelor evocate somatosenzorial – are efect anticonvulsivant .

Efecte  Respiratorii  efect minim  deprimă răspunsul ventilator la CO2  nu induce eliberare de histamină  Cardivasculare  efect minim  scade consumul de oxigen miocardic  nu are efecte simpatomimetice  nu are acţiune pe baroreceptori .Etomidat .

sughiţ  potenţează efectul blocanţilor neuromusculari  solventul (propilen glicol) poate produce hemoliză  NU induce atacuri de porfirie . mioclonii. vomă. durere la injectare.Etomidat .Efecte  Endocrine  Determină supresie adrenocorticală prin inhibiţia reversibilă dependentă de doză a enzimelor:  11βhidroxilaza (converteşte 11deoxicortizol la cortizol)  efect minor pe 17hidroxilaza (converteşte pregnenolon la 17hidroxipregnenolon)  Creste ACTH  Alte efecte  greaţă.

Etomidat .Utilizare  La    pacienţii cu boală cardiovasculară căi aeriene reactive hipertensiune intracraniană  NU este recomandat pentru sedare prelungită datorită inhibiţiei sintezei hormonilor corticosteroizi şi mineralocorticoizi .

Ketamina  derivat de fenciclidină (“angel dust”)  2 izomeri optici S(+) şi R(-) în amestec racemic  izomerul S este mai potent .

serotoninici .Ketamina .Mecanisme de acţiune  blocarea situsului activ al receptorului NMDA  efecte anestezice ca şi o parte din efectele analgetice ale ketaminei  enantiomerul S are activitate pe receptorul opioid k  efecte analgetice  interacţiunea cu receptorul opioid σ  reacţiile disforice de la trezire  interacţiune cu receptorii muscarinici.

Farmacocinetică  de 5-10 ori mai solubilă în lipide ca thiopentalul  volumul de distribuţie mare  distribuţia în plasmă respectă un model cu două compartimente  metaboliţii sunt solubili în apă  eliminare urinară  norketamina are 20-30% din activitatea ketaminei Metabolism Ketamină N-metilare Norketamină Hidroxilare Hidroxinorketamină .Ketamina .

5–3.5 12–17 2–4 Ketamina .Farmacocinetică Drug Name Distributio n Half-life (min) 11–16 Legare de proteine (%) 12 VdSS Clearance Elimination (l/kg Half-life (h) ) (ml/kg /min) 2.Ketamina .

Doze Inducţia anesteziei 0.Ketamina .8 mg/kg IV 2-4 mg/kg IM .5-1 mg/kg IV 15-45 μg/kg/min IV 30-90 μg/kg/min IV cu 50% N2O cu 50-70% N2O fără N2O Sedare şi analgezie 0.5-2 mg/kg IV 4-6 mg/kg IM Menţinerea anesteziei 0.2-0.

Mecanismele anesteziei disociative  deprimă selectiv funcţia neuronală în ariile asociative ale cortexului şi în talamus  stimulează simultan anumite părţi ale sistemului limbic. inclusiv hipocampul  deprimă transmiterea impulsurilor în formaţiunea reticulată mediană .

experienţe extracorporale. salivaţie.  creşte fluxul sanguin cerebral  creşte presiunea intracraniană  creşte CMRO2  răspunsul cerebrovascular la CO2 este păstrat  creşte presiunea intraoculară  poate declanşa convulsii  creşte amplitudinea potenţialelor evocate somatosenzitiv  coşmaruri.Efecte  SNC  anestezie disociativă  amnezie  analgezie  midriază. nistagmus. confuzie. euforie. lacrimaţie.dezvoltă activitate cu unde teta şi activitate petit mal in hipocamp. frică la trezirea din anestezie . iluzii.Ketamina . creşterea tonusului muscular  efect excitator al SNC .pe EEG .

Efecte  Respirator  efecte minime  nu alterează răspunsul ventilator la hipercapnie  scădere tranzitorie a minut ventilaţiei administrarea bolus a dozei anestezice  relaxează musculatura bronşică după  nu determină eliberare de histamină  creşte salivaţia în special la copii .Ketamina .

Ketamina .Efecte  Cardiovascular  creşte tensiunea arterială  creşte alura ventriculară  creşte debitul cardiac  creşte rezistenţa vasculară sistemică  creşte consumul de oxigen miocardic .

Mecanismele efectelor cardiovasculare  inhibarea funcţiei baroreceptorilor receptorii NMDA din tractul solitar prin efect pe  eliberarea de noradrenalină din neuronii simpatici  inhibarea reabsorbţiei intraneurale de catecolamine  inhibarea reabsorbţiei extraneurale de norepinefrină .

Indicaţii Sunt candidaţii majori la administrarea de ketamină  pacienţii cu ASA IV  boli respiratorii (boală bronhospastică)  boli cardiovasculare (tamponadă. traumatisme. boli congenitale)  pacienţii cu hemodinamică compromisă (hipovolemie cardiomiopatie. pericardite restrictive. soc septic) .

Contraindicaţii  pacienţii cu mase intracraniene datorită creşterii presiuni intracraniene  pacienţii cu boală cardiacă ischemică datorită creşterii consumului de oxigen miocardic  pacienţii cu anevrisme datorită creşterii presiunii arteriale  pacienţii cu boli psihice .

PARTICULARITĂŢI .

Particularităţi la pacientul vârstnic  Modificări de distribuţie  scade masa corporală (lean body mass)  scade apa totală  creşte volumul ţesutului adipos  scade albumina  creşte glicoproteina acidă  Modificări de metabolism hepatic  scade masa hepatică  scade fluxul sanguin hepatic  scade activitatea sistemului oxidativ microzomal  Modificări al excreţiei renale  scade rata de filtrare glomerulară  scade capacitatea de concentrare  scade secreţia tubulară .

Particularităţi la pacientul vârstnic  Thiopental  volum de distribuţie iniţială mai scăzut  depresie cardiovasculară mai pronunţată  Popofol  creşte sensibilitatea la propofol  echilibrare mai rapidă cu compartimentul periferic  clearance-ul este scăzut  Benzodiazepine  creşte volumul de distribuţie  creşte timpul de eliminare  Etomidat  volum de distribuţie iniţială mai scăzut  stabilitate hemodinamică .

Particularităţi la gravide  creşte debitul cardiac  creşte volumul sanguin cu aproximativ 1500 ml  scade rezistenţa vasculară sistemică  creşte fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară .

7-1 1 0.3 2.58 0.2-0.Particularităţi la gravide Raport feto-placentar Raport feto-placentar Tiopental Ketamina Etomidat Propofol 0.5 .7 Doza de inducţie (mg/kg) 4 1 0.

NECESARUL DE SEDARE ÎN ICU  menţinerea în mod curent a pacienţilor în stare de stupor farmacologic profund sau inconstienţă consecutive sedării nu este benefică  ajustarea prin scăderea dozelor de sedative cu păstrarea stării de conştienţă a pacienţilor este importantă pentru:  reducerea mortalităţii  scurtarea perioadei de ventilaţie mecanică  scurtarea perioadei de internare în unitatea de terapie intensivă  ajută la susţinerea independenţei pacientului  prevenţia şi intervenţia precoce în cazul apariţiei deteriorării neurologice .

căilor şi modului de administrare  scale de sedare adecvate  revizuite profunzimea cât şi durata sedării punerea foarte clară a accentului pe regimurile « lowdose » administrate continuu sau alternativ cu perioade de non-sedare (trezire) folosirea unei scheme de titrare -cea mai mică doză necesară atingerii unui status comportamental confortabil şi controlat .NECESARUL DE SEDARE ÎN ICU conceptului de « status interactiv » pt pacientul internat în ICU reevaluarea farmacologică a medicamentelor reevaluarea algoritmilor de dozare.

Tratamentul farmacologic pt sedare presupune analgezie anxioliza efect antipsihotic o combinare a acestora Alegerea medicamentului narcoticele benzodiazepinele barbituricele propofolul neurolepticele agentii alfa2-adrenergici Este recomandata utilizarea agenţilor cu acţiune scurtă Se vor lua în considerare reversibilitatea interacţiunile medicamentoase costul terapiei .

răspunde greu la stimuli Nu răspunde la stimuli . răspunde prompt la stimuli Adormit.Scala de sedare Ramsay . neliniştit Cooperant.concentrată în principal pe pacientul post-chirugie cardiacă .dă o mai mare importanţă nivelurilor profunde de sedare NIVEL 1 2 RĂSPUNS Anxios. liniştit 3 4 5 6 Răspunde numai la comenzi Adormit. agitat. orientat.

Monitorizarea sedării Instrumentele recente de evaluare includ: Scala Riker de Sedare-Agitaţie (SAS. 1999) -are 7 niveluri -acordă scoruri în funcţie de starea de conştienţa si de agitatie a pacientului  Scala de evaluare a activităţii motorii (MAAS. 1999) -adaptată după SAS -foloseşte 6 parametrii care descriu comportamentul motor al pacientului la stimulare Scala Richmond de Agitaţie-Sedare (RASS. 2002) .

dar nu violent Alternare de stare vigilă (>10 secunde) cu stare somnolentă Alternare de stare vigilă (<10 secunde) cu stare somnolentă Nu deschide ochii dar răspunde la stimuli verbali Răspunde doar la stimuli durerosi Nu răspunde la stimuli verbali sau dureroşi . drenuri sau are comportament agresiv vis-a vis de echipa medicală Miscări haotice/ luptă cu ventilatorul +2 Agitat +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Neliniştit Alert şi calm Somnolent Sedare uşoară Sedare moderată Sedare profundă Neresponsiv Anxios.Scala de agitare-sedare Richmond (RASS) SCOR +4 +3 RĂSPUNS Combativ Foarte agitat DESCRIERE Foarte combativ sau violent. pericol pt echipa medicală Trage de catetere.

masoară sedarea şi toleranţa Scala Avripas -are patru componente : agitaţie. vigilenţă.Monitorizarea sedării  Scala de adaptare la mediul de terapie intensivă (ATICE) . ritm cardiac şi respiraţie .

.Monitorizarea sedării Scala RASS a fost validată pentru capacitatea de a detecta schimbările stării de sedare timp de mai multe zile consecutiv. Instrumente bi-domeniu: Scala Vancouver de interacţiune şi calm (VICS) Instrumentul de evaluare a sedării Minnesota (MSAT).

Monitorizarea sedării Instrumentul de Îngrijire pentru Comunicare a Sedării (NICS) • scala simetrică cu 7 niveluri (de la +3 « agitat periculos » la -3 « profund sedat ») • intuitivă • uşor de folosit • uşor de înregistrat • o masură clinică relevantă a sedării şi agitaţiei un grad înalt de siguranţă în inter-evaluare (ICC = 0.945) .

Monitoarele neurologice: -au originea în electroencefalograma brută -sunt variante ale EEG cu semnal procesat . TA) ca marker al sedării.monitorul cu indice bispectral (BIS).ci schimbările în funcţia electrică cerebrală. .Monitorizarea sedării Ghidurile de sedare publicate descurajează în mod deosebit folosirea raspunsului hemodinamic (AV.

 Utilizează o scală de la 0 la 100  100 =starea de trezire completă  60 = pragul fundamental stabilit de analiză brevetată  <60 = mare probabilitate de inconstienţă  0 = linia izoelectrică EEG  40-60 = anestezie generală 60-75 = sedare BIS este cel mai bine folosit cand se administrează un anestezic barbituric cu durata scurtă de acţiune (tiopental) sau unul barbituric-like (propofol) pe care se bazează algoritmul EEG procesat.Indexul bispectral (BIS)  BIS preia datele EEG de la cortexul frontal prin intermediul unui plasture cu doi electrozi şi generalizează fenomenul electric la o stare globală. .

aşa cum determină propofolul narcoticele pot avea un efect marcant asupra statusului anxios al pacientului fără modificarea EEG combinaţia farmacoterapică face dificilă utilizarea scorului BIS incapacitatea aparatului de a elimina artefactul de semnal electromiografic (EMG) provenit de la muşchiul frontal situat dedesubtul plasturelui cu electrozi. şi BIS nu este programat să interpreteze prea bine aceste modificări benzodiazepinele determină o creştere a frecvenţei EEG după doze mici sau moderate. narcoticele sau alte clase de sedative influenţează diferit EEG. care bruiază semnalul de intrare EEG şi alterează credibilitatea rezultatului numeric în condiţiile unei stări farmacologice de non-paralizie. nu o încetinire. .Limitarea folosirii BIS ca un monitor al sedării în ICU benzodiazepinele.

Bibliografie  Anesthesia (Fifth Edition) Edited By Ronald D. Cullen. M..D.. with 100 Contributors  Goodman & Gilman`s The Pharmacological Basis of Therapeutics (Ninth Edition)  ESA Refresher Course Lectures Nice 2002  ESA Refresher Course Lectures Gothenburg 2001 . and Robert K.  Clinical Anesthesia (Thirth Edition) Edited by Paul G..D. Maged S.D.. Miller  Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice(Second Edition) By Robert K.D. M.. Stoelting. M. Euard Morgan.D. M. Jr.Mikhail. M.  Clinical Anesthesia (Fourth Edition) Edited by G. Barash. and Michael J. Stoelting.D. M. Bruce F.D. M. Murray.

Vă mulţumesc! .