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CASO CLINICO

KARINA SOCARRAS MURGAS RESIDENTE DE 1ER AÑO MEDICINA INTERNA HOSPITAL DOMINGO LUCIANI UCV.

MC: No come y no se para ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 65 años de edad procedente de petare con antecedentes de DM tipo 2 quien según familiar refiere inicio de enfermedad actual, dado por hiporexia, astenia y adinamia desde hace 1 semana a lo q se asocia disminución de la diuresis, orina fétida y coluria, 1 episodio de emesis es llevado al CDI de donde refieren a este centro. ANTECEDENTES PERSONALES: DM tipo 2 desde en tto con insulina cristalina y lantus que no recibe desde hace 10 meses +IPPB tipo abra perineal que requirió drenaje quirúrgico, hospitalizado por 1 mes en el HDL hace 1 año , niega otros antecedentes ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre falleció a los 68 años por IM. HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Tabaquismo acentuado desde la juventud, 60 cigarrillos hasta la actualidad, hábito alcohólico, 6to grado de educación básica, ocupación jubilado, religión: católica, casa con piso de cemento, paredes de madera con todos los servicios. EXAMEN FUNCIONAL: Pérdida de peso no cuantificada asociada a enfermedad actual, disminución de agudeza visual para visión lejana, tos crónica de 1 año sin expectoración, patrón evacuatorio diario. EXAMEN FISICO: Paciente en regulares condiciones, afebril, deshidratado severo, fc: 110 fr: 18 xmin ta: 90/60 sato2: 92%; pupilas isocoricas reactivas a la luz palidez mucocutanea acentuada, latidos rítmicos no soplos, ruidos respiratorios presentes sin sobreagregados, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal, ext. sin edema snc sin déficit. IDX: 1. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA EN HIPERGLICEMIA EN ESTADO MIXTO 2. THE DESHIDRTCION SEVERA 3. IFENCCION DEL TRACTO URINARIO

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FECHA HB HTC VCM HCM GB NEUT LINF 4/01/14 05/01/ 13.4 37.7 90.4 39.000 194 194 42 1.2 91.3% 0% 255.8 33.5% 0.59 155 3.17 158 3.3% 10.3% 0% |87.8 125 163 3.7% 148.000 250 128 2.5 89.6% 4.000 5.7 28.0 13.66 93% 5% 13.000 473 86 1.0% 07/01 12.000 4.28 172 3.5 38.04 92.4 37.7% 148.4% 08/01 MON EOS PLAQ GLICE URE/BU CREATIN NA K CL 2% 0% 323.5% 0.8 41.0 88.3 39.2 84.2 13.4 133 3.50 90.4% 08/01 12.0 30.03 83.9% 4.8 128 .8 30.0 20.2 89.8 125 3.0 30.0 30.6% 06/01 12.9 120 5.3% 10.

3 71.3 40.39 36 67.5 .5% 18.2% 27 3.44 29.9 1.7% 21.4 66% 18.30 41.8 6/01/201 4 5:00 PM 7.39 39.7% 23.2 39.5 68.3 -0.6 5/01/201 4 3:00 PM 7.5 -2.2 1.3 73.9 -5.7 95.4 93.4 0.5 92.44 39.4 5/01/202 4 6:30 AM 7.3 7/01/201 4 7 : 00 AM 7.1 2.FECHA HORA PH PC02 PO2 SATO2 HCO3 EB LACTATO 4/01/14 12 AM 7.5 -4.

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vómitos y aliento cetónico.  Taquicardia.  Dolor abdominal. hipotensión arterial y oliguria. Las manifestaciones clínicas derivadas de la deshidratación.  Llenado capilar lento. náuseas.  Extremidades frías.  Somnolencia hasta el estupor y finalmente coma .  Taquipnea o respiración de Kussmaul. debilidad muscular.

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 Reponer la mitad del déficit de agua estimado en un periodo de 12 a 24 horas1.9% por solución 0.  1000.1500 cc SS 0.45% con dextrosa.5.9% vía intravenosa en la primera hora  Una segunda expansión con 500 cc de solución salina en la segunda hora.4. Una vez que la glucemia ha disminuido a  Concentraciones de glucosa ≤250 mg/dL debe cambiarse la SS 0. . El déficit de agua se estima en 6 L aproximadamente.

Si es < 3.0 mEq/L.Mantener su concentración plasmática entre 3.0 mEq/L se deben administrar 20-30 mEq por litro de solución3. 3.5 – 5. . se deben administrar 40 mEq por cada litro de solución.5 mEq/L.5 y 5.

La infusión se prepara con 250 cc de SS 0. administrando glucosa para evitar hipoglucemia y hasta alcanzar los criterios de resolución de CAD. Se debe mantener insulina para inhibir lipólisis y cetogénesis.0.1 U/ kg peso de insulina cristalina3.19. .1 U/kg/h.9% con adición de 50 unidades de insulina cristalina y se administra a una velocidad de 0.

HCO3 real) x 0. Se debe administrar cuando el pH arterial sea ≤6.9 una vez corregida la deshidratación.  Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2 mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pH sea ≥ 7. de lo cual será administrado sólo un 1/3 de la dosis.3 x Kg .0  (HCO3 ideal . .

3.  Bicarbonato >18 mEq  Glucemia <250 mg/Dl . Tolerancia oral se debe probar cuando el paciente se encuentre hidratado  pH >7.

pero insuficientes para reducir la gluconeogénesis o permitir la captación periférica de glucosa15.Hiperosmolaridad plasmática. usualmente ≥ 600 mg/dl3. Concentraciones bajas de insulina aunque suficientes para inhibir la lipólisis y la cetogénesis. . la cual es consecuencia de la deshidratación grave secundaria a la diuresis osmótica inducida por el aumento sostenido de las cifras de glucemia.

la cual es no conocida en un 30-40% de los pacientes.  Los factores precipitantes Deshidratación marcada. déficit motor y sensitivo. . Ocurre principalmente en pacientes con DM2.  El compromiso del estado de consciencia se correlaciona con el grado de hiperosmolaridad (afasia. convulsiones y coma).

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1000-1500 cc vía intravenosa en la primera hora.  Déficit de agua libre de 9 a 10 litro.  Hidratación de mantenimiento con 500 cc SS 0. a una tasa de infusión de 200 a 300 cc hora .  Si las concentraciones de sodio son ≥145 mEq/L posterior a la expansión.9%. se considerará el uso de soluciones hipotónicas. Se iniciará con SS 0. debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas.9% en la segunda hora5.

. para evitar episodios de hipoglucemia que comprometa la vida del paciente 7.9% de mantenimiento por solución 0.45% con dextrosa.La insulinoterapia debe incluir un bolo intravenoso seguido de una infusión con Una vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones ≤250 mg/dl debe cambiarse la SS 0.

glucemia <250 mg/dL y un adecuado nivel cognitivo1. . posterior a lo cual puede iniciarse la tolerancia oral.El objetivo terapéutico para la resolución del EHH es corregir la deshidratación y con ello obtener una osmolaridad plasmática efectiva <320 mOsm/L.