INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DR JAVIER ORTIZ GONZALEZ NEFROLOGO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION: Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 Incremento

de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl  Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EPIDEMIOLOGIA  Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis  Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos  Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada. .

 La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INCIDENCIA  Sólo se conoce en países desarrollados  Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.  Es más frecuente en las personas mayores de 60 años  .

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL 1.Vía urinaria permeable ..Aporte sanguíneo adecuado 2...Integridad anatómica y funcional del órgano 3.

 IRA parenquimatosa 20-30%  IRA Obstructiva 10% . Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA FORMAS DE PRESENTACION  IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima renal se encuentra conservada.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Autorregulación .

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Pérdidas reales  Reducción de gasto cardiaco Hemorragias. IAM.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Prerrenal  Disminución del volumen intravascular efectivo . diuréticos. diarreas. hipotensores    Vasodilatación periférica Vasoconstricción renal Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina Inhibición síntesis de prostaglandinas . Arritmias Sépsis. choque anafiláctico.Por redistribución Sx nefrótico. vómitos. quemaduras. Insuficiencia cardiaca congestiva. . pancreatitis Choque cardiogénico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VALORACION CLINICA Hiperazoemia prerrenal  Sed  Hipotensión ortostática  Taquicardia  Reducción de la presión venosa yugular  Disminución de la turgencia cutánea  Sequedad de mucosas  Reducción de la sudoración  Reducción de la diuresis .

potencialmente reversible- . diarrea. vómitos.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO  Corregir la patología de base: Hemorragia. administrar fármacos antiarrítmicos  Tratamiento de las infecciones  Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal . suspender diuréticos  Manejo de la falla cardiaca.

trombosis.grandes vasos Placa aterosclerótica. aneurisma  Vascular –vasos pequeños Vasculitis  Glomerulares  Intersticio  Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA .Isquémica .Nefrotóxica .INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal  Vascular.

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA  Hipovolemia  Bajo gasto cardiaco  Vasoconstricción renal  Vasodilatación sistémica .

amikacina  Medios de contraste  Antineoplásicos Toxinas endógenas  Mioglobina por una rabdomiolisis  Hemoglobina  Ácido úrico .INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA Fármacos nefrotóxicos  Gentamicina.

Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC  . el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. dañan el túbulo proximal. Medios de contraste Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal. Se inicia posteriormente la recuperación.

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química o biológica.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EVOLUCION CLINICA FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA Puede dividirse en tres periodos:    Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas. Duración de 1 a 3 días Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa.  .

 Cuello de la vejiga Cálculos. coágulo sanguíneo  Uretra Estenosis. cálculos. compresión externa.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Posrenal  Ureteral Coágulo sanguíneo. fimosis .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Hiperazoemia posrenal  Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga. sistema colector y de la cápsula)  Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal  Enfermedad prostática  Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción .

y dosis? .INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración física       Investigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LABORATORIO Biometría hemática Química sanguínea Urea 15-40 BUN 7-18 Creatinina 0.7-1.5 Análisis de orina Índices de Insuficiencia renal .

018 Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 Sedimento urinario Cristales hialinos > 20 <1.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal  Intrínseca >2     Fena(%) < 1% Una X Pcr X 100 Pna X Ucr Concentración de Na urinario (mEq/L) <10 mEq Densidad urinaria >1.012 >1 Granulosos .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO RADIOLOGIA  PSA  Ultrasonido renal .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Ultrasonido renal .

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMPLICACIONES  Metabólicas Hiperkalemia Acidosis metabólica Hiponatremia Gastrointestinales Nauseas Vómito  Cardiovasculares Arritmias Edema agudo pulmonar Pericarditis Hematológicas Anemia Hipertensión arterial .

Evitar las complicaciones asociadas .INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO: 6 niveles de actuación médica .Mejorar o corregir enfermedad de base .Evitar o corregir la causa de IRA .Soporte nutricional . Hiponatremia . Acidosis metabólica severa . Edema agudo de pulmón . Hiperpotasemia .Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales .La urgencia vital Tratamiento inmediato .

Médico 3. Sustitutivo . Nutricional 2.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO 1.

8g/kg/día 25-35 Kcal/kg/día 2 g por día 40 mEq/día Variable 600 mg/día .6-0.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NUTRICIONAL  Dieta enteral  Dieta parenteral * Proteínas * Kcal * Sodio * Potasio * Líquidos * Fósforo 0.

 No modifican el pronóstico .  Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica. Evidencia:  No tiene impacto sobre la mortalidad.  Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.  Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO MEDICO  DIURETICO DE ASA   Base Fisiopatológica. en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO MEDICO   DOPAMINA Base Fisiopatológica:     No se ha documentado beneficio. Prevención de FRA. Necesidad de Diálisis. Incrementa la excreción de sodio. Mortalidad.  Tiene potenciales efectos adversos. .    Incrementa el flujo plasmático Renal. Isquemia intestinal.     Arritmias. Supresión de secreción de ADH. Isquemia miocárdica. Incrementa el Filtrado Glomerular Total.

365:417-29 . Lancet 2005.0 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Encefalopatia urémica Neuropatia urémica Pericarditis Urémica Hiponatremia severa Norbert Lameire et al . 6.5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS           Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO SUSTITUTIVO    Diálisis peritoneal Hemodiálisis Terapias lentas continuas * La elección de la técnica depende de:  Situación clínica del paciente  Disponibilidad de acceso  Tecnología disponible en el centro hospitalario  Experiencia del personal .

Desventajas: Bajo aclaramiento de urea.INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIALISIS PERITONEAL Ventajas: Requiere bajo nivel de tecnología.18-20. Nephrol Dial Transplant 2001. et al. Menor Inestabilidad Hemodinámica. . Ozdemir FN. Suppl 6.16. Balance Nitrogenado Negativo. Riesgo de Peritonitis. No requiere acceso vascular. No requiere anticoagulación.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A favor de la Hemodiálisis * Paciente catabólico * Paciente no hipotenso hemodinámicamente estable * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente A favor de la Diálisis Peritoneal * Paciente no catabólico * Paciente inestable * Mal acceso vascular * Hemorragia activa .

Modalidades de Terapias Lentas Continuas .

Modalidades de Terapias Lentas Continuas VENTAJAS  Mejor estabilidad hemodinámica  Menor riesgo de arritmias cardiacas  Mejor apoyo nutricional  Mejor control de líquidos  Mejor control bioquímico  Menor tiempo de estancia en UCI DESVENTAJAS  Mayor riesgo de sangrado sistémico  Mayor tiempo de inmovilización del paciente  Más riesgo de problemas en el filtro  Mayor costo .

365:417-29 .INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al . Lancet 2005.

IRA de etiología desconocida 2...Sospecha de glomerulonefritis.NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis ..INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL 1. enfermedad sistémica 3.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: – – – – – – – – – Edad avanzada Hipovolemia Hipotensión arterial Sepsis Diabetes mellitus Insuficiencia renal previa Insuficiencia hepática Disfunción cardíaca Exposición a nefrotóxicos .

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario  Mantener un estado de hidratación adecuado  Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo  Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: – Tratamiento eficaz de las infecciones – Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz   Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes .