HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NĂSCUT

G Zaharie

• Hiperbilirubinemia neonatală este manifestarea unui grup de afecţiuni ce au fost semnalate încă de pe vremea lui Hipocrate. A fost descrisă ca boală în secolul ΧΙΧ-lea, şi are o prevalenţă în continuă creştere de-a lungul timpului. • Icterul reprezintă după detresa respiratorie, a doua cauză de morbiditate neonatală.

Definiţie:
• Etimologic cuvântul ―icter - icterus‖ - provine din greacă (ikteros) iar icter - din franceza veche - jaundice. • Hiperbilirubinemia neonatală termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent întâlnită în patologia neonatală. • Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor corespunzător unei creşteri ale bilirubinemiei >5mg%. • Incidenţa icterului este crescută în perioada neonatală: aproximativ 60-70% din nou-născuţi au icter neonatal. La nounăscuţii prematuri incidenţa poate fi mai mare, până în jur de 80%. • Limita superioară a icterului fiziologic este evaluată în jur de 12-13 mg% (205-220µmoli/l).

Particularităţile metabolismului bilirubinei la făt şi nou-născut :
• Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului. • Bilirubina neconjugată (indirectă) este fracţiunea de bilirubină insolubilă în apă şi care este neurotoxică în concentraţii crescute. • Bilirubina conjugată (directă sau bilirubină glucuronid sau diglucuronid) este fracţiunea de bilirubină solubilă în apă fiind benignă.

• Metabolismul bilirubinei are 4 etape: • Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat. care la rândul ei este: • eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind din distrucţia eritrocitelor îmbătrânite • neeritrocitară (10-15% din bilirubina totală) provenind din hemul intramedular neutilizat în formarea Hb sau rezultat din distrucţia intramedulară a unor elemente foarte tinere ale seriei roşii • Neeritropoetică sau metabolică ce se formează în ficat. măduva osoasă) existând 2 tipuri de bilirubină: • Eritropoetică. în cantităţi mici. splină. din precursori ai hemului. .

fenilbutazona. Excesul de bilirubină neconjugată. • Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al hepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliar . antibiotice ca cefalosporine. Etapa hepatică presupune: • Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului vascular • Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul glicuronic. se poate excreta renal sau traversează membranele celulare cu risc de toxicitate cerebrală (icter nuclear). peniciline. sulfamide. Unele medicamente (antipiretice. care circulă liberă. în prezenţa glicuroniltransferazei. bromsulfonftaleina) pot disloca bilirubina neconjugată de pe albumină.• • Transportul la ficat prin sânge se face sub forma legată de albumină. novobiocina.

→ urobilinogenul se elimină prin scaun (convertit în stercobilină şi urobilină) pe care îl pigmentează <20% se absoarbe în intestin şi apoi prin circulaţia portă ajunge la ficat.• Etapa intestinală – bilirubina conjugată în intestinul subţire. . sub acţiunea β-glucuronidazei intestinale se produce hidroliza →bilirubină conjugată în bilirubină neconjugată care se reabsoarbe în circulaţia enterohepatică. circulaţie mult mai accentuată decât la adult. fiind reexcretat în căile biliare şi intestin (ciclu enterohepatic) <10% din urobilinogenul absorbit se elimină prin urină - - - • La nou-născuţi. sub acţiunea florei bacteriene reducătoare.

• Producţia de bilirubină este mai crescută la nou-născuţii americani băştinaşi. • Părinţi sau rude cu antecedente de anemie sugerează prezenţa unei anemii hemolitice familiare sau a sferocitozei ereditare.Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal: • Factorii de risc genetici. . precum şi la greci. etnici şi influenţe familiale • Factorul genetic: incidenţa crescută a hiperbilirubinemiei la nou-născuţii care au avut fraţi cu icter cu hiperbilirubinemie. populaţiile de rasă est asiatică.

barbiturice. hipertensiune arterială indusă de sarcină. aspirină. diabet matern. diazepam.• • Factori materni care influenţează nivelul bilirubinemiei neonatale: Primipare sau mame vârstnice. rezerpină. fenitoină. ( agenţi narcotici. anestezie epidurală. perfuzii de glucoză în travaliu. prometazină. alcoolul sunt asociate cu scăderea nivelului bilirubinemiei). contraceptive orale folosite în timpul concepţiei Sângerare în trimestrul 1 de sarcină Nivelul de zinc plasmatic scăzut Fumatul matern Medicamente administrate mamei:oxitocină. • • • • . heroină.

aport caloric scăzut • Medicamente: cloralhidrat. eliminarea tardivă a meconiului. . alimentaţie naturală. • • Factori legaţi de nou-născut: greutate mică la naştere. vit.• Factorii legaţi de travaliu şi expulzie • ruptura prematură de membrană. pancuronium. extracţia cu forceps şi vacuum. K • Alti factori • Altitudine inaltă. întârzierea legării cordonului ombilical. VG sub 38 de săptămâni. sexul masculin. prezentaţia pelviană. carenţă în vitamina E.

echimoze întinse) Incompatibilitate de grup ABO şi Rh Diabet gestaţional Policitemie Administrarea la mamă în cursul sarcinii de diazepam. oxitocin .Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe: • • • • • • • • • • Icter în primele 24 de ore – întotdeauna patologic Nou-născuţii prematuri Sex masculin Vârsta mamei peste 25 de ani Etnie est asiatică sau nativi americani Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame.

Factori de risc pentru icter nuclear: • Externare precoce. • Subestimarea severităţii icterului prin evaluări clinice. sub 48 de ore fără dispensarizare. vizuale • Minimalizarea prezenţei icterului • Întârzierea în determinarea bilirubinei serice totale în ciuda icterului accentuat sau în iniţierea fototerapiei în prezenţa valorilor crescute ale bilirubinemiei. Acest aspect este important la nou-născuţii prematuri cuprinşi între 35-37 de săptămâni de gestaţie. • Scăderea vigilenţei părinţilor în evaluarea icterului. • Neinvestigarea nivelului de bilirubinemie serică la nounăscuţii cu icter în primele 24 de ore. alimentaţie insuficientă sau letargie. .

• Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt: • icterul evident clinic în primele 24 ore • creşterea cu >5 mg/dl/zi • valoarea bilirubinei totală > 12. şi > 15mg/dl la prematur • bilirubina directă > 1.9 mg/dl la nounăscutul la termen.5-2 mg% • Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nascutul la termen şi peste 3 săptămâni la prematur • Scaune acolice şi urini colurice • Valorile ale bilirubinemiei corelate cu vârsta civilă: • Peste 5 mg/dl în prima zi • Peste 10 mg/dl în a doua zi • 12-13 mg/dl după a doua zi .

Icterul fiziologic al nou-născutului: • • Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter comun al nou-născutului şi nu modifică starea generală nou-născutului. când apoi începe să scadă. • . 4-a. după 2 săptămâni nivelul bilirubinei scade(la prematuri 3săptămâni).(la prematuri ziua 6-7) • Faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 săptămâni la nou-născut. Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze evolutive: • Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nounăscut la termen şi este caracterizată prin creşterea rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a. Incidenţa: 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la prematuri.

9 mg/dl la nou-născutul la termen). • nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie.• Carateristicile icterului fiziologic sunt: • icter cu bilirubină neconjugată ( indirectă): 3-5 mg/dl şi nu depăşeşte 12. icterul scade rapid în intensitate şi nu necesită nici un tratament. • urina şi scaunul sunt normal colorate • nu se evidenţiază hepatosplenomegalie • evoluţia icterului este favorabilă. eritroblastoză). .

pulmonară. intraabdominală • . cerebrală. hemoragie intracraniană. deficit de piruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitare • Hemoglobinopatii: α talasemia. piknocitoză • Deficit enzimatic eritrocitar: deficit de G6PD. ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvin • Genetice • Defecte ale membranei eritrocitare : sferocitoză. β-γ-talasemia • Dobândite • Medicamente sau infecţie Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom.Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubină neconjugată: • • Producţie excesivă de bilirubină Afecţiuni hemolitice • Imune • Rh.

tireotoxicoză.• Policitemie (debut >48 ore): Ht>70%. diabet zaharat. • ileus meconial. K ( doze mari ) de aceea se administrează doar K1 1-5 mg/zi • Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei • obstrucţii intestinale. • sânge înghiţit. • stenoză hipertrofică de pilor. tardivă a cordonului ombilical. • fibroză chistică • orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter ci agravează icterul de orice cauză • Icterul prin alimentaţie naturală (la sân) • Prematuritatea . sindrom transfuzor –transfuzat • Induse medicamentos: vit.

medicamente. cu trasmitere autosomal dominantă – deficit parţial al glucuronil-transferazei • icter Gilbert Dobândite – sindrom Lucey Driscoll Cauze metabolice: galactozemia. hipotermie. acidoza. asfixia. hipopituitarism) deficite în metabolismul bilirubinei congenitale • sindrom Crigler Najar tip I. sepsis. hiperosmolaritate. hipoglicemia. anomalii congenitale ale metabolismului aa: hipertirozinemie.• Defecte de conjugare sau excreţie • • • deficit hormonal (hipotiroidism. • • • . cu transmitere autosomal recesivă – deficit total al glucuronil-transferazei • sindrom Crigler Najar tip II. hipermetioninemie Substanţe ce afectează legarea de albumină a bilirubinei. acizii graşi din preparate nutriţionale.

alte virusuri • 2.Hiperbilirubinemie cu bilirubină conjugată (directă): • 1.Asfixie perinatală • 3.Obstrucţii ale ductului biliar: • Colangiopatii • Perforaţii spontane ale ductului biliar • Stenoza de conduct biliar • Afecţiune Caroli • Alte cauze • 6.Hemoliză severă • 4.Alimentaţie parenterală prelungită • 5. rubeolă. herpes simplex.Sindrom colestatic idiopatic .Infecţii: • septicemia bacteriană • infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză. coxsackie). citomegalovirus.

Boli metabolice: • Afecţiuni ale metabolismului aminoacizilor • Afecţiuni ale metabolismului lipidelor • Afecţiuni ale metabolismului ciclului ureei • Afecţiuni ale metabolismului carbohidraţilor • Afecţiuni ale sintezei acizilor biliari • Afecţiuni ale fosforilării oxidative • Alte suferinţe • 8.Asociaţii variate: • Şoc.• 7. hipoperfuzii • Lupus eritematos neo-natal • ECMO .

• Incidenţa raportată la numărul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh negativă şi soţ Rh pozitiv) este aproximativ de 5%. la care a apărut sensibilizarea. Imunoglobina anti D conţine numai anticorpi anti D. iar la următoarele sarcini severitatea bolii este uniformă • Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin tipizare sanguină. Boala hemolitică tinde să fie mai severă la a doua sarcină decât la prima.Hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh) • Hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi neonatale. .

• Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti Rh tip IgG materni în circulaţia fetală. • Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale învelite cu anticorpi. soţ Rh pozitiv. • Anticorpii persistă la nou-născut timp de şase luni. numai 0.5 ml de sânge este suficient dacă patrunde în circulaţia maternal din circulaţia fetală. cu producţie de anticorpi anti Rh D materni (Ig M iniţial care nu traversează placenta şi IgG la a 2-a sarcină). făt Rh pozitiv. al complicaţiilor obstetricale sau a altor proceduri ca amniocenteza sau avort terapeutic . procesul de hemoliză fiind astfel întreţinut. • Mamele se sensibilizează cel mai adesea în timpul naşterii.• Patogenia : • Cuplu heterospecific: mama Rh negativ. • eritrocite fetale Rh pozitiv trec în circulaţia maternă şi se realizează sensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal. Această transfuzie la mamă este obişnuită în timpul naşterii.

• Dacă cei doi. nu sunt identici în antigenitatea ABO există şansa ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă să fie distruse de aglutininele de grup α. • Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO compatibil cu al mamei. . • La nou născut testul Coombs direct evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la eritrocitele fătului sau nou-născutului. mama şi fătul. • Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de sensibilizarea Rh.• Sensibilizarea mamei se identifică prin testul Coombs indirect (reacţie indirectă antiglobulină la mamă). β şi astfel să nu aibă posibilitatea de producere de anticorpi.

Diagnosticul prenatal: • Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau pentru finalizarea sarcinii. se poate realiza determinarea spectrometrică a curbelor. fătul poate fi incompatibil cu mama în sistem ABO. Diagnosticul prenatal se bazează pe: • Dispensarizarea gravidelor • • • • la prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rh dacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tată dacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezent dacă tata este Rh pozitiv. heterogrup în sistem ABO. 34 SS • Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru determinarea creşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătului • Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă amniocenteza: prima puncţie la 24 SS. . apoi periodic la 2 săptămâni interval. pentru dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic. cu scăderea riscului la 2% • dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt negativi – se determină apoi la 28 SS.

la valori ale hemoglobinei sub 9 g/dl anemia fiind însoţită de hepatosplenomegalie. • Nou-născuţii au o anemie moderată la naştere. Hb < 12g% şi bilirubina totală este între 3-5mg/dl.Diagnostic postnatal al bolii hemolitice: • Boala hemolitică uşoară sau icterul accentuat cu anemie moderată • Reprezintă jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse în această formă. • • . • • • • Boala hemolitică medie sau anemia severă la naştere Reprezintă 25-30% din copii afectaţi. În majoritate aceştia se nasc spontan peste 36 SS. bont gălbui.5 g/dl) normal la termen bilirubina ar trebui să fie sub 2 mg/dl. Valori ale hemoglobinei sunt între 7 şi 12 mg/dl. Hb din cordonul ombilical este de 12 g/dl sau mai mare (normal la nou-născutul la termen Hb=16-18 g/dl): iar bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3. Clinic se prezintă cu un scor Apgar bun. Această formă impune fototerapie şi posibil exsanguinotransfuzie (EST). Paraclinic. edeme generalizate. copil palid.

hepatosplenomegalie • insuficienţă cardiacă congestivă. 20-25% sunt incluşi în această categorie. transfuzii. • • . tratamentul insuficienţei cardiace. Nivelul hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl Hidropsul fetal este caracterizat prin: • apare când valoarea Hb este mai mică de 7 g% • edeme generalizate. iar dacă se naşte viu. exsanguinotransfuzii. paloare. ascită • hematopoeza extramedulară ce duce la hepatosplenomegalie • vilozităţi placentare edemaţiate şi diluate cu perfuzie placentară precipitată Poate determina decesul în utero.• • • • Boala hemolitică severă Din feţii afectaţi. Mortalitatea este mare chiar cu intubaţie orotraheală precoce. el este prematur sub 34 SS.

000-200. • titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă. mama Rh negativă copil Rh pozitiv).Date paraclinice: • demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata şi mama Rh negativă. valori alarmante la 18-20mg% bilirubină. • test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi mamă. • hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele cordonului ombilical • reticulocite crescute • eritroblaşti 50.000 cu origine în focare de eritropoeză extramedulară • bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml. când bilirubina directă este crescută — este un indicator de afectare hepatică .

Rezultă un icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte în bilirubinemie directă într-un interval de până la 2 luni. • Alte complicaţii: hemoragii. hipoglicemie. • Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutivă dopurilor de bilă intra şi extrahepatice. • Sindromul de „bilă groasă” este datorat hemolizei severe. anemii precoce şi tardive. .icterul nuclear. • Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie când în antecedentele obstetricale există un icter grav al nou-născutului şi titru de anticorpi crescut. • Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni prin inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană când în istoricul obstetrical al gravidei se semnalează copil născut cu anasarca cu titru de anticorpi crescuţi.Complicaţii: • Cea mai gravă complicaţie .

• Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri.Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO • Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh. • Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO este prin incompatibilitate materno-fetale (0Ι. mai târziu decât în incompatibilitatea Rh. . Icterul de obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore. AΙΙ) după care urmează (0Ι. în schimb formele clinice grave sunt mai rare. BΙΙΙ). • Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice Rh. în care anticorpii maternali anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 510%. • Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.

administrată imediat după avort sau sarcină extrauterină Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Kleihauer pozitiv (transfuzie transplacentară feto-maternă dacă mama este Rh – şi fatul Rh +) • . Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv. care au un avort spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină.Imunoprofilaxia anti-Rh: • • constă din administrarea de Ig antiD unei femei Rh negative în sângele căreia s-a produs un pasaj recent de hematii Rh pozitiv şi care suprimă răspunsul imunologic active Indicaţii • Categorii de paciente care se supun profilaxiei în mod obligatoriu • • Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D. compatibil în sistem ABO.

Gravidele cu titru absent de anticorpi anti-D la 28 de săptămâni de sarcină.• Categorii de paciente care se supun profilaxiei opţional în funcţie de resurse • Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv. în prima oră de la naştere Toate femeile Rh. Gravidele Rh negativ cu sângerare de origine necunoscută în timpul sarcinii. Gravidele Rh negativ la care se efectuează amniocenteză Toţi nou-născuţii de sex feminin Rh negativ născuţi din mame Rh+ sau care au avut un geamăn Rh +.după un avort sau o sarcină extrauterină • • • • • . cu sarcini de 1012 săptămâni. care optează pentru întreruperea sarcinii la cerere.

5 Mom). Se începe cu evaluarea Doppler MCA (determinarea doppler a vitezei maxime la nivlul arterei cerebrale medii). Începând cu 18 SS se urmăreşte prin Doppler MCA seriat viteza sistolică maximă (vârful sistolic al vitezei) la fiecare 2 săptămâni (se face cordonocenteză pentru valori mai mari de 1. • Alţi parametri utilizaţi pentru identificarea feţilor compromişi sunt: • grosimea placentei • circumferinţa abdominală • raportul perimetrului cranian / perimetru abdominal .Tratamentul: • A. • Transfuzia intra-uterină se face dacă Ht fetal este sub 30%. Intrauterin: Algoritmul de tratament depinde de riscu calculat.

transfuzia de albumină poate fi utilă când bilirubina totală > 20mg/dl şi albumina serică < 3g/dl. vârsta. creşterea bilirubinei cu mai mult de 0.• B. Postnatal: • Exsanguinotranfuzia (EST): • Factorii ce afectează decizia de EST includ VG.5mg/dl/h. > 2500 g > 18 Septic. Criteriile de EST sunt prezentate mai jos. administrarea de 1g cu o oră inainte poate îmbunătăţi legarea bilirubinei. > 2500 g > 17 2000 – 2499 > 15 1500 – 1999 > 13 1250 – 1499 > 9-12 < 1250 . în funcţie de greutate şi valoarea bilirubinei indirecte: Nivelul bilirubinei indirecte (mg/dl) > 20 Greutatea (g) Sănătos. GN.

Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticuloendotelial. Eficienţa depinde de momentul administrării. cu inhibarea producţiei de bilirubină) . Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg în primele ore de viaţă ale nou-născutului. • Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500 nm (lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai eficiente) • Metaloporfirine .• Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea necesităţii EST în boala hemolitică severă a nounăscutului prin administrarea de Ig intravenos. durata tratamentului şi severitatea hemolizei.prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn metaloporfirine.

• Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nounăscutului • Indicaţii: Se efectuează în funcţie de vârstă. la prematur se aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + saltea pentru fototerapie. • Tehnică: • Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile: • Fototerapia convenţională • Fototerapia intensivă • Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală: • Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verde • Lămpile halogene • Sistemele de fibre optice • Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500. se utilizează lumină albastră cu 420-480 nm. • Energia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nm • Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă.Fototerapia: • Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la fiecare 4-6 ore. cu fibră optică) . valoarea bilirubinei totale. VG.

• Nu se recoltează sânge sub fototerapie. • Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei. . • Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent. • Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile. • Se suplimentează cu fluide (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu 0.Îngrijirea generală a nou-născutului icteric sub fototerapie: • Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică . Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru tegumentele nou-născutului pentru că există risc de arsură. diaree – în cazurile în care hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari). • Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul organelor genitale externe şi ocular • Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală).5 ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g. pentru a preveni escoriaţiile. administrarea de glucoză 5% care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.

.Efecte adverse şi complicaţii ale fototerapiei: • Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii de bilirubină şi săruri biliare în lumenul intestinal • Eritem până la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul nou-născutului • Deshidratarea • Bronzarea tegumentelor dată de retenţia lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă • Retinită la marii prematuri • Lumina albastră poate determina modificări celulare incluzând modificări ADN.

• Contraindicaţii: • Icter cu bilirubină conjugată • Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă contraindicaţie absolută • Terminarea fototerapiei se face când: • valoarea bilirubinei totală elimină riscul icterului nuclear • factorii de risc s-au rezolvat • copilul se descurcă singur metabolic .

. hipotonie. surditate. apare febra. copilul devine hiperton. displazie dentară şi retard mental. • Faza cronică apare paralizia cerebrală cu elemente coreoatetozice. reflex de supt diminuat. cu plâns ascuţit. iar în stadiul final până la poziţia de decerebrare.Encefalopatia bilirubinemică: • Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea neurologică sechelară unei hiperbilirubinemii netratate • Evoluţia se realizează în 2 etape: • Faza acută letargie. netratată.

Icterul nuclear: • Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral. . Se consideră că la nou-născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl este considerat cu risc. • Histopatologic se poate evidenţia: • colorarea şi necrozele la nivel neuronal • Există controverse legate de nivelul plasmatic al bilirubinei la statusul nehemolitic.

transpant hepatic • Sindrom Gilbert = icterul nehemolitic familial • 5-10% din populaţia generală • Formă de deficit moderat • Transmitere autosomal dominantă • Benign • Răspunde la fenobarbital.000 • nu răspunde la tratamentul cu fenobarbital • prognostic rezervat • tip II = deficit moderat – sau boală Arias. dar dificil de recunoscut în prima săptămână de viaţă • autosomal dominant sau autosomal recesiv • Răspunde la terapia cu fenobarbital • S-au sugerat de asemenea terapii genice.000.• Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorită defectelor deconjugare: • deficitul congenital de glucuroniltransferază • tip I = deficit total – absenţa totală a uridil-difosfo-glucuroniltransferazei • transmitere autosomal recesivă. nu este nevoie de terapie • Inhibarea glucuronil transferazei • medicamente – novobiocină . mai frecventă. extrem de rară – 1/1.

• Sindrom Lucey – Driscoll • o substanţă. posibil hormon gestaţional evidenţiat atât în serul mamei cât şi al nou-născutului care inhibă conjugarea bilirubinei • se rezolvă de obicei spontan • de multe ori rămâne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de cauză necunoscută • Hiperbilirubinemia nou-născutului alimentat la sân • apare la 10-30% dintre nou-născuţii alimentaţi natural în săptămânile 2-6 de viaţă • rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorită unui factor neidentificat existent în laptele de mamă care determină creşterea absorbţiei intestinale a bilirubinei – este doar o ipoteză speculativă • apare un peak înalt de 10-30 mg/dl în ziua 10-15 de viaţă şi un declin lent ce poate dura până la câteva săptămâni • icterul poate apare şi la sarcinile viitoare – 70% .

Când valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl. când bilirubina indirectă a icterului fizilogic este în remisie.Hiperbilirubinemiile cu bilirubină conjugată • Definiţie: • Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al disfuncţiei hepatobiliare. sau mai mult de 20% din bilirubina totală devine semnificativă clinic la orice vârstă . apare la nou-născut după prima săptămână de viaţă.

colelitiază. anomalii ale vertebrelor (în fluture) modificări ale polului posterior ocular. nonsindromică • colestază intrahepatică progresivă • sindrom de bilă groasă • . ce asociază colestază. stenoza arterei pulmonare. neoplasm Afectare ductelor biliare intrahepatice • paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică – sindromul Alagille. facies caracteristic.Cauze: • Afectare biliară extrahepatică: • atrezia biliară • chist coledocian • alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice: stenoze.

boala Wolman. hepatomegalie. fibroză chictică • sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger • sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive. falimentul creşterii • alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia. fructozemia. deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază. Epstein Barr. vărsături. C.• • • • • • Boli hepatocelulare boli genetice şi metabolice • deficit de α1 antitripsină. cataractă.atenţie la infecţia urinară în perioada neonatală alimentaţia parenterală totală hepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excludere altele • hemocromatoză neonatală • şoc cu hipoperfuzie • ECMO . hepatita cu Cocsakie. boala Nieman pick. etc infecţii • infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B. deficit de secreţie canaliculară a bilirubinei conjugate. asociază: colestază. boala Gaucher. respective perturbare de depozitare intrahepatocitară a anionilor) • galactozemia – autosomal recesivă. adenovirus • sepsis . hipoglicemie.

Clinic : • • • • • • • • icter scaune acolice urini închise la culoare hepatospenomagalie prurit falimentul creşterii ascita hipertensiune portală .

Diagnostic: • • • • • • • • • • • • • • • determinări paraclinice bilirubină totală (BT). timp de tromboplastină (coagulogramă) Enzime de colestază: gamma-GT. FA HLG. bilirubină directă (BD) Funcţie hepatică: TGO. proteine totale uree Glicemie TORCH Alfa-fetoproteină Teste specifice pentru boli metabolice Ag HBS Culturi periferice radiologie şi imagistică ecografie abdominală colecistografie cu substanţă de contrast puncţie hepatică laparatomie exploratorie • • • • . trigliceride. reticulociţi colesterol. TGP. FA TPTA.

Prognostic: • în general etiologiile infecţioase (virale şi bacteriene) se pot vindeca • galactozemia are prognosticul bun dacă tratamentul este prompt • deficitele genetice sau metabilice evoluează spre afectare cronică a ficatului. .

Algoritm de abordare a icterului în perioada neonatală: .