TRAUMATISMOS

Mariela Castillo Garcia

Angel Emmanuel Quintanilla Hernndez

Abigail Silva Leija Nigel Armando Prez Chavarri

Traumatismo o lesin como la alteracin celular causada por un intercambio de energa con el entorno que es superior a la resistencia corporal

Son la primera causa de muerte para todos los individuos entre 1 a 44 aos de edad y la tercera en todos los grupos de edad.

CATEGORAS
Accidentes (lesionados no intencionales)
Lesiones inducidas por el propio individuo (suicidio) Asalto (homicidio) Intervenciones legales o guerra Causas indeterminadas

 Los homicidios, suicidios y otras causas explican otras

50,000 muertes por ao

En el 2004 en E.U.A. casi 167,000 defunciones relacionadas con traumatismo, pero en urgencias se dio tratamiento a casi 29.6

millones de individuos

lesionados.
El gasto medico es de 117 mil millones cada ao

Para los pacientes lesionado se calcular un total de 260

billones de dolares

VALORACIN INICIAL Y REANIMACIN DEL PACIENTE LESIONADO

El tratamiento inicial de individuos con lesiones graves consiste en realizar una valoracin primaria; el cual tiene como objetivo identificar y correccin de trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida

ABC:
Control de las vas respiratorias con proteccin de la columna cervical

Respiracin
Circulacin

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

Desarrollado a finales de 1970 Mejora de modo significativo los resultados finales para el paciente lesionado Proporciona un mtodo estructurado para la atencin del paciente traumatizado por el medio de algoritmos.

Hace nfasis a HORA DORADA en las cuales son necesarias las intervenciones oportunas y priorizadas para evitar la muerte.

CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Es la prioridad mas importante en la valoracin primaria Porque los esfuerzo para restablecer la integridad cardiovascular pueden ser intiles a menos que el contenido de oxigeno en sangre sea adecuado.

CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan de la inmovilizacin de la columna cervical hasta descartar lesin de la misma. Suele llevarse acabo con la aplicacin de un collarn rgido o bolsa de arena, o collarines blandos son eficaz en esta intervencin.

CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es necesario la atencin inicial de las vas respiratorias.

CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anormales, taquipnea o alteracin del estado mental tiene indicacin para valoracin adicional de la permeabilidad de las vas respiratorias.

CONTROL DE LAS VAS RESPIRATORIAS CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

La presencia de sangre,

vomito, la lengua, cuerpos extraos e hinchazn de tejidos blandos pueden

ocasionar obstruccin de las vas respiratorias.

 La colocacin de cnulas bucales o sondas nasofarngeas tambin puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Esta indicada en pacientes con
Apnea Incapacidad para proteger las vas respiratorias por alteracin del estado mental Compromiso inminente de tales vas por lesin por inhalacin

Hematoma
Hemorragia fcial Hinchazn e tejidos blandos Broncoaspiracion.

OPCIONES PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Incluyen vas:

Nasotraqueal Orotraqueal Quirurgica

INTUBACION NASOTRAQUEAL
Se utiliza con frecuencia por personal de atencin prehospitalaria En pacientes que requieren apoyo urgente de las vas respiratorias en quienes no s puede utilizarse parlisis con relajantes musculares.

INTUBACIN OROTRAQUEAL
Tcnica utilizada mas a menudo para asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias. Se corrobora la sonda que este colocada en forma correcta por medio de laringoscopia directa, capnografia, auscultacin de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y radiografa de torcica.

INTUBACIN OROTRAQUEAL
La desventajas es que los pacientes conscientes requieren de la aplicacin de relajantes neuromusculares, lo que puede hacer una intubacin difcil, bronco aspiracin o complicaciones por la administracin de medicamentos.

 En pacientes en los cuales falla los intentos de intubacin o la intubacin esta contraindicado por alguna lesin facial, la solucin es una cnula en la va respiratoria por medio quirrgicos.
Cricotiroidotomia: se usa de urgencia, se evita la lesin de las yugulares anteriores, la hemorragia de estos vasos dificulta la visin. Se utiliza un gancho de traqueostomia para facilitar la entrada de la sonda, calibre 6 todo esto previamente confirmado con exploracin digital.

TRAQUEOSTOMIA
Esta indicado en pacientes con separacin laringotraqueal o fracturas larngeas. Se lleva acabo en sala de operacin, a travs de incisiones transversales siguiendo la lnea de la piel.

RESPIRACIN Y VENTILACIN
Una vez asegurada la permeabilidad de las vas respiratorias, debe asegurarse la oxigenacin y ventilacin adecuada. Todo paciente lesionado debe de recibir oxigeno complementario y vigilarse por oximetra de pulso.

RESPIRACIN Y VENTILACIN
El diagnostico de neumotrax se sospecha por insuficiencia respiratoria e hipotensin en presencia de lo siguiente signos en px con traumatismo torcico:
Desviacin traqueal al lado sano Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado

Enfisema subcutneo en el lado afectado

RESPIRACIN Y VENTILACIN
Los signos vitales permiten diferencia entre neumotrax a tensin y neumotrax simple; la hipotensin hace sospechar neumotrax a tensin. En el sitio de lesin pudiera ser necesario la descomprensin inmediata con aguja calibre 14 en el segundo espacio intercostal, lnea mesoclavicular.

NEUMOTORAX ABIERTO
Ocurre cuando hay lesin de la pared torcica de espesor total, lo que permite la comunicacin libre entre la cavidad pleural y la atmosfera.

Con compromiso de la ventilacin entre presiones atmosfricas y pleurales lo que evita la distencin del pulmn.

NEUMOTORAX ABIERTO
El tratamiento incluye cubrir la herida con un apsito oclusivo que se fija con cinta adhesiva en tres de sus lados. Permitiendo la ventilacin eficaz durante la inspiracin.

NEUMOTORAX ABIERTO
El tx definitivo requiere cierre de la pared torcica y la colocacin de una sonda de toracostomia en sitio alejado a la lesin.

CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Una vez asegurada la permeabilidad de la va respiratoria y la ventilacin adecuada la siguiente prioridad es el estado circulatorio. La presin arterial sistlica debe encontrarse en 60 mmHg en pulso carotideo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg en pulso radial.

CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Se asume que todo episodio de hipotensin (PAS menor a 90mmHg) es causado por hemorragia hasta que se demuestre lo contrario.

Se miden la PA y el pulso en forma manual al

menos cada 5 min en px con hemorragia significativa hasta restablecer los valores normales.

 Se colocan dos catteres intravenosos perifricos de calibre 16 o mas grandes en adultos para la reanimacin con lquidos.

En todo px con hipovolemia deben obtenerse en forma simultanea muestras de sangre para medicin del hematocrito, para investigar el grupo sanguneo para realizacin de una posible transfusin.

 Puede obtenerse acceso venoso por la safena, femoral, yugular y subclavia.

Una regla simple consiste en colocar un acceso femoral en traumatismo torcico y un acceso sublclavio para un traumatismo abdominal.

HEMORRAGIA DE LAS EXTREMIDADES

Se realiza con la aplicacin de torniquetes, pero por lo comn la oclusin vascular completa conlleva a riesgo de lesin neuromuscular permanente.

HEMORRAGIA DE LAS EXTREMIDADES

En la seccin de circulacin de la valoracin primaria deben identificarse 4 lesiones que ponen en riesgo la vida
a) Hemotorax masivo b) Taponamiento cardiaco

c) Hemoperitoneo masivo
d) Fracturas plvicas

Las tres herramientas criticas utilizadas para diferenciar estos transtornos en pacientes con traumatismo multiple incluyen: radiografas torcicas, plvicas y ecografa abdominal.

HEMOTORAX MASIVO
Es de las lesiones mas importante que pone en riesgo la vida Es la presencia de sangre en la cavidad pleural de mas de

1500 ml.

Para la cuantificacin se una una radiografa de trax pero una sonda toracotoma es el nico mtodo fiable.
Causas:
Fracturas costales mltiples Laceracin del parnquima pulmonar.

TRATAMIENTO: quirrgico de urgencia pero la toracotoma es critica ya que puede ocasiona cierto grado de taponamiento de las vasos hemorrgicos.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es la segunda lesin importante que pone en riesgo la vida. Ocurre mas a menudo despus de heridas torcicas penetrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca cerrada. Menos de 100 ml de sangre en espacio pericrdico puede causar taponamiento pericrdico. NO SE DETECTA LA TRISADA DX CLASICA DE BECK
a) Dilatacin de las venas del cuello b) Amortiguamiento de ruidos cardiacos c) Disminucin de la presin arterial

TAPONAMIENTO CARDIACO
El incremento de la presin intrapericardica tambin obstruye el flujo sanguneo miocrdico, lo que causa isquemia subendocardica y reduccin adicional del gasto cardiaco.

El dx es por ecografa del pericardio

Tratamiento: pericardiocentesis eficaz en 80% de los casos

INCAPACIDAD (ESTADO NEUROLGICO Y EXPOSICIN)

Debe evaluarse con la escala del coma de Glasgow. Se calcula al sumar las calificaciones de la mejor respuesta motora, mejor respuesta verbal y respuesta ocular. 13 a 15: lesin enceflica leve 9 a 12: moderada

Menos de 9: lesin grave

VALORACIN SECUNDARIA
Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma sistemtica. Se debe de interrogar al paciente y las personas cercanas a din de obtener una historia clnica completa. (TODO EVENTO RELACIONADO CON LA LESION)

 Todos los px con lesiones graves deben ser sometidos a tacto rectal para valorar: tono del esfnter, presencia de sangre, perforacin rectal.

Los mtodos auxiliares para la exploracin fsica incluyen la vigilancia de los signos vitales, vigilancia electrocardiogradica, colocacin de sonda nasogstrica y catter de Foley, exmenes de laboratorio y radiografas.

CUELLO

En todo paciente con traumatismo cerrado debe suponerse que existe lesin de la columna cervical.

Durante la valoracin primaria la prioridad consiste en identificar lesiones penetrantes en el cuello con hemorragia, hematomas en expansin y obstruccin de las vas respiratorias. Los pacientes intubados, aquellos que experimentan traumatismos relacionados con mecanismos de lesin significativa y pacientes con lesiones graves u otras fracturas identificadas en la columna vertebral deben ser sometidos a estudios de imagen, entre los que se incluyen la CT, y radiografas simples.

Lesiones de la medula espinal

-Completas -Parciales
-SINDROMES
-Cordn central: lesiones por hiperextensin, funcin motora y sensibilidad se conservan en extremidades inferiores. --cordn anterior: disminucin de la funcin motora y sensibilidad al dolor y temperatura. Sensibilidad a posicin, vibracin, tacto. Prdidas de la funcin motora y sensibilidad.

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Se realiza en forma urgente: Traumatismo en pacientes con inestabilidad hemodinmica con alteracin neurolgica.

Datos de hemorragia de origen desconocido.

Pacientes con penetracion del peritoneo para buscar lesiones intraabdominales. No se dispone de ecografa intraabdominal para traumatismos.

1. Acceso infraumbilical. 2. Colocacin del catter. 3. Jeringa de 10 ml y se aspira el contenido abdominal. + = mas de 10 ml de sangre. < 10 ml de sangre: 1L de sol salina isotonica.

REANIMACION INICIAL CON LIQUIDOS

Restablecer la perfusin hstica. Solucin cristaloide isotnica (sol de Ringer con lactato) IV, en forma rpida. Hipotensin persistente: dosis se repite 1 vez en adultos y 2 veces en nios antes de la administracin de concentrado de eritrocitos.

2L: adultos 20 ml/kg: nios

 individuos

que responden: buena respuesta al tratamiento inicial. Pacientes lesionados con hipovolemia Individuos que responden de manera transitoria: respuesta al inicio, deterioro hemodinmico. Individuos sin respuesta: hipotensin persistente pese a la reanimacin con lquidos.

MORDEDURAS Y PICADURAS

MORDEDURAS DE SERPIENTES.
MUERTES -50,000-100,000. EU-45,000 cada ao (8000 venenosas).

CLASIFICACION DE SERPIENTES

LETALIDAD

TOXICOLOGIA.
Complejos y consisten en muchos peptidos y enzimas (proteasas y oxidasa de Laminoacidos-> necrosis histica).

Afecta la coagulacion,fibrinolisi s,actividad plaquetaria e integridad vascular.

El dao al endotelio vascular por los peptidos incrementa la permiabilidad y ocaciona edema y choque hipobolemico.

MANIFESTACIONES
Inoculacion del veneno produce dolor quemante en minutos, edema y eritema, Debilidad, nauseas, vomito, parestesia equimosis y ampulas hemorragicas peribucal, sabor metalico, Afecta sistema linfatico (linfangitis y linfadenopatia) fasciculacion.

local

sistemic a

Edema pulmonar, hipotension, choque

TRATAMIENTO
Minimo 24 hrs en observacion

Antidoto de vibora de foseta- es producido por Wyeth-Ayerst -> en casos graves

- 23% - anafilaxias aguda

- 50% enferm. del suero tardia

Antihistaminicos IV previamente (difenidramina-H2) - reacciones anafilacticas o anafilactoides agudas Antidoto de vibora de coralillo - en todos casos aun en ausencia de sintomas

ATENCION DE LA HERIDA/ HEMODERIVADOS

Se limpia la herida y se inmoviliza la extremidad.

Hemorragia significativa que no se revierte con antidotos se requieren hemoderivados

Aceleramiento de la cicatrisacion con solucion de burow 3 /dia.

Antibiotico de amplio aspectro durante 3-5 dias.

QX despues de resolber cualquier cuagulopatia.

MORDEDURAS DE MAMIFEROS

1-2millones mordeduras de perro

Tratarse como victimas de traumatismo graves

Rx fracturas, penetracion articular, infecciones graves y dientes

ATENCION DE LA HERIDA
Limpiarse Irrigar con solucion salina normal o agua normal -> povidona yodada 1% Irrigacion con ampicilina o cefalosporinas, mas eficaces para la prevencion de infecciones Reparacion - cierre primario, diferido y el cierre por 2 intencion Lesiones profundas e infectadas que se atienden 24hrs requieren exploracion y desbridamiento en el quirofano y la adm de antimicrobianos IV

MICROBIOLOGIA
Staphylococcu y Streptococus, anaerobios Pasteurella multocida mordedura de gatos y perros Eikenella corrodens mordedura de humanos

ANTIBIOTICOS
Penincilina + dicloxacilina = pasteurella

Mordedura de perro de bajo riesgo - no se beneficia con antibioticos (mano)

de riesgo elevado dicloxacilina o cefalexina combinacion trimetoprim-sulfametoxazol - mordedura de gatos o de perros en alergicos a la penicilina Mordedura de humanos - cefalosporinas de 2 o 3 generacion o una combinacion dicloxacilina y ampicilina (alergicos - ciprofloxacina o eritromicina)

RABIA
Es causada por un rabdovirus que se encuentra en la saliva de los animales infectados Fuente de infeccion mordeduras o araazos de perro

Px con rabia desarrollan encefalitis aguda y mueren

Zorrillos, mapaches y murcielagos

RABIA
Rabia furiosa - fiebre e hiperactividad inducida por estimulos internos o externos como sed, Comienzan con fase prodromica, de molestias temor, o ruido, seguido de fluctuacion del inespecificas yfase parestesias, prurito o ardor enpuede el sitio Pasa aluz una neurologica aguda que Rabia paraliticafiebre, debilidad progresiva, de la encefalitica mordedura. nivel 1 de conciencia, aerofobia o hidrofobia, asumir o 2 formas, o furiosa (70%), perdida de reflejos tendinosos profundos e espasmoo inspiratorio ymuda anomalias del SNA paralitica o (30%) incontinencia urinaria.

RABIA
En caso de sospechar que le animal tenga rabia la herida debe limpiarse muy bien y dejar la herida abierta Se adm inmunizacion pasiva y activa

Activa- 1ml de vacuna de cels diploides humanas, vacuna de cels de embrion de pollo o vacuna antirrabica absorbida por IM en el deltoides en ni;os y en la cara anterolateral del muslo en el ni;o, en los dias 0,3,7,14 y 28

Pasiva- 20UI/kg de Ig antirrabica, se infiltra en herida y a su alrededor, el resto por IM en un sitio distante a el lugar de la adm de la vacuna

MORDEDURAS Y PICADURAS DE ARTROPODOS

L. MACTANS

Exiten 5 especies E.U

El color varia entre las especies, algunas son pardas o rojas, con la mancha ventral o sin ella

TOXICOLOGIA

Veneno neurotoxico con minimos efectos locales

Actua en la terminacion presinaptica, incrementando la liberacion de neurotransmis ores

El exceso de acetilcolina en la union neuromuscular causa espasmos musculares, y la liberacion de noradrenalina y adrenalina produce estimulacion adrenergica

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor

La estimulacion autonoma produce hipertension, diaforesis y taquicardia, fasciculaciones, nauseas, vomitos, cefalea, parestesias, fatiga y salivacion

Ligero enrojecimiento

Sintomas neuromusculares, a los 30min de la mordedura, incluye dolor intenso y espasmo de grandes grupos musculares.

TRATAMIENTO
Envenenamiento leve se trata con atencion local de la herida, que incluyen limpieza, aplicacion de hielo y profilaxis antitetanica. Los narcoticos y benzodiacepinas son agentes para aliviar el dolor muscular

Antidoto derivado de suero equino casos graves

Todo px que reciba el antidoto debe someterse a un tx previo

 Aracnoidismo necrotico o loxoscelismo Norteamerica y Sudamerica, Africa y Europa.

TOXICOLOGIA

Esfingomielinasa D es el principal factor nocivo, que causa dermonecrosis y hemolisis

Esta enzima es una fosfolipasa que interactua con las membranas celulares de eritrocitos, plaquetas y celulas endoteliales, causando hemolisis, coagulacion y agregacion plaquetaria

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos locales irritacion leve y necrosis leve con laceracion Isquemia local causando dolor, prurito, eritema y tumefaccion, vesiculas

Necrosis es mas grave en zonas adiposas ( abdomen y muslo)

Sistemicas - cefalea, nauseas, vomito, fiebre, malestar general, artralgias y exantema maculopapular, trombocitopenia, coagulacion intravascular diseminada, anemia hemolitica, coma, y rara vez la muerte

TRATAMIENTO
Se inmoviliza y se eleva el sitio de la mordedura, se aplican comprensas de hielo, inhibiendo la actividad del veneno y reduciendo la inflamacin y necrosis Dapsona reduce la inflamacion y necrosis local, al inhibir la actividad de los neutrofilos, 100mg/dia en adultos

1-2 semanas de la mordedura se realiza el disbridamiento segn sea encesario

En casos graves, se requiere estirpacion amplia e ingerto de grosor parcial continuando el tx con dapsona

 Artropodo pardo Centruroides Exilicauda especie peligrosa en EU En Mexico - Centrurus mexicanus

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor quemante de corta duracion, irritacion local leve, ligera tumefaccion

Escorpion de corteza produce una neurotoxina que impide el cierre de los conductos de Na

Sistemicas hiperactividad de pares craneales y neuromusculares , disnea, nauseas y vomito

TRATAMIENTO
Aplicar comprensas de hielo en el sitio y analgesicos