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CAIRO HUARINGA, RODOLFO

MR3 RADIOLOGIA HNERM 18 FEBRERO 2014

INTRODUCCION • La RM-AR es el método de elección en la estadificación local del Ca de Recto. • Alta precisión en determinar el compromiso del Margen Circunferencial de Resección (MCR) para la Escisión Total del Mesorrecto (ETM).

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• Ca Colorectal 3° causa de mortalidad, la localización primaria en el recto representa la tercera parte. • La Escisión Total del Mesorrecto (ETM) es la cirugía de elección en el Ca recto. • El plano de disección está formado por la fascia mesorrectal que envuelve la grasa del mesorrecto y al recto. • Esta fascia es la que determina el MCR

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RM-AR. axial. Intimo contacto del tumor primario con la fascia mesorrectal (línea de puntos) comprometiendo el Margen Circunferencial de Resección (flecha discontinua).

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aumentando la posibilidad de obtener márgenes libres en la cirugía. 5 . • la RT o QT pre Qx permiten la disminución del tamaño tumoral y de la estadificación en la enf más extensa.• La presencia del tumor a 1mm o menos de la fascia está directamente relacionada con la recurrencia local y a una pobre sobrevida. • La ETM cura estadios tempranos de la enf.

 Permite la elección de terapia preoperatoria adecuada. • Ventajas:  Evita ttos preoperatorios innecesarios.• La RM en estadificación del Ca recto. 6 .  Brinda un sistema de estadificación objetivo. es el mejor método para determinar la relación del tumor con el potencial MCR Qx (Fascia Mesorrectal).

• El tiempo de exploración es prolongado. se obtienen imágenes en TW2 perpendiculares al eje mayor del recto. • La bobina se coloca alrededor de la pelvis del paciente.RM-AR • No necesita preparación previa (enemas. lo cual mejora la señal y obtiene mayor superficie de exploración para la ETM. 7 . antiperistálticos) y no utiliza bobina endocavitaria.

• Se realiza en los 3 planos:  Axial (perpendicular al recto en el sitio del tumor). 8 .Técnica: • Las secuencias denominadas de Alta Resolución Espacial permiten un mejor análisis morfológico de las imágenes.  Coronal (paralelo al conducto anal) y  Sagital (siguiendo el eje del recto inferior y conducto anal).

TW2 en el plano sagital.RM-AR. 9 .

R (luz rectal). V (vejiga). F (fascia mesorrectal). SAGITAL 10 . TW2. T (tumor). VS (vesículas seminales).AXIAL CORONAL RM-AR. S (sacro).

extensión extramural del tumor. Sin gap (intervalo). suficientemente pequeño para el análisis de imágenes milimétricas: ganglios linfáticos ≤5mm. 11 . MATRIX altas (256 x 256 o mayor) y FOV de 16-20cm. • Objetivo: lograr tamaño de voxel.    Se utiliza espesor de corte de 3mm. distancia a la fascia mesorrectal. evidencia de tumor dentro de los vasos del mesorrecto.

TW2 en el plano coronal con distintos parámetros.Mejor resolución espacial RM-AR. 12 .

13 . a través de RM-AR. radioterapeutas y radiólogos).ESTADIFICACIÓN DEL Ca RECTO POR RM-AR • El Ca recto. enf abordada por un equipo multidisciplinario (cirujanos. • El aporte del Radiólogo radica en determinar si el MCR está libre o comprometido. oncólogos.

• En el informe de RM-AR se considerará la estadificación tumoral (T) y ganglionar (N).• Pacientes con MCR (+) presentan recurrencia local de 22%.) tienen una recurrencia local de 5%. el status del MCR y la Invasión Vascular Extramural (EMVI). • Pacientes con MCR ( . 14 .

TUMOR PRIMARIO (T): 15 .

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con • La Profundidad Extramural Máxima es la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor. 17 .ESTADIFICACIÓN TUMORAL ( T ) • La RM-AR tiene como principal objetivo:  Determinar la extensión tumoral en pacientes estadificación T3  El compromiso de órganos vecinos (T4a)  La reflexión peritoneal (T4b).

Es la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia (*) y el borde lateral del tumor (**). 18 .Profundidad Extramural Máxima.

15mm o T3d : >15mm • La evaluación de la Profundidad Extramural del tumor por RM-AR.• Según la Profundidad Extramural de los tumores se divide al T3 en: Sobrevida a 5 años es 85% o T3a : <1mm o T3b : 1. • Esta distancia es importante para una adecuada elección de la terapéutica.01 .5mm Sobrevida a 5 años es 54% o T3c : 5. 19 . es equivalente a la medición correspondiente en el análisis A-P.01 .

• Debido a que es difícil diferenciar los bordes espiculados en la grasa perirrectal por a fibrosis (T2) o fibrosis más cell neoplásicas (T3).• Los errores más frecuentes es en la estadificación T2-T3 borderline. donde la US endocavitaria tiene mayor precisión en la evaluación del compromiso parietal. • Principal utilidad de RM: es determinar la extensión extramural en tumores (T3) y el compromiso de órganos vecinos ( T4). 20 . • Este método no es útil en la evaluación de los tumores superficiales.

La extensión lateral a la pared pelviana y la posterior al sacro. 21 . en cuyo caso hablamos de estadificación T4b . • En tumores de esta localización la invasión anterior puede comprometer a la vejiga y al útero.• En los tumores del tercio superior y medio es de suma importancia buscar la relación con la reflexión peritoneal y su posible compromiso.

en cuyo caso hablamos de estadificación T4b . 22 .• En los tumores del tercio superior y medio es de suma importancia buscar la relación con la reflexión peritoneal y su posible compromiso. • En tumores de esta localización la invasión anterior puede comprometer a la vejiga y al útero. La extensión lateral a la pared pelviana y la posterior al sacro.

TW2 sagital. Tumor del tercio medio de recto con compromiso de la reflexión peritoneal (círculo). 23 .

RM-AR. 24 . Tumor de tercio inferior de recto comprometiendo al Ms elevador del ano y esfínter externo (T4a). TW2 en planos Coronal (A) y Sagital (B).

25 . Tumor de tercio inferior de recto con compromiso de la vesícula seminal (flecha).TW2 Axial.

26 . lateral (uni o bilateral) o una combinación de ambas. ilíaca • Los tumores de recto inferior tienen mayor tendencia a la diseminación lateral. obturatriz. • Diseminación ascendente: Pararrectal y mesentérica inferior.ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR ( N ) • Los tumores de recto pueden seguir la vía de diseminación linfática ascendente. • Diseminación lateral: externa e ilíaca interna. arterias rectal superior arterias rectal media.

aumenta el % de falsos positivos.Ganglios Linfáticos en Ca Recto • Los ganglios linfáticos del mesorrecto miden ≤ 5mm (50% casos). 27 . mejoran el valor predictivo de RM. la morfología e intensidad de señal. • Como único parámetro el tamaño. • Junto al tamaño.

• Los bordes de los ganglios son clasificados como regulares y bien definidos o irregulares y mal definidos. • Los ganglios linfáticos con bordes irregulares y mal definidos son sugestivos de compromiso MET con S: 75% y E: 98% 28 .

A. DIFUMINADOS Evaluación de los bordes de ganglios linfáticos en Ca Recto. LOBULADOS C. 29 . REGULARES B. C y D bordes irregulares y mal definidos. ESPICULADOS D. A y B bordes regulares y bien definidos.

áreas de necrosis o mucina extracelular. en el análisis A-P. 30 . • La señal mixta por RM en los ganglios se correlaciona con: depósitos tumorales.• Los ganglios con intensidad de señal mixta presenta una E: 98% en determinar MET.

Ganglios linfáticos positivos mesorrectales y laterales.TW2 Axial. 31 .

Ganglio linfático (+) de bordes irregulares y señal mixta.A) TW2 Axial. 32 . B) Correlación con la pieza Qx (ganglio met).

• Hipointensidad central u homogénea se ve en ganglios no MET tras la administración del contraste. • Es criterio sugestivo de compromiso tumoral el hallazgo de ganglios con hiperintensidad homogénea o periférica. 33 .

TW2 Axial. A) Tumor (*). B) Ganglio lateral. ilíaco interno derecho. con mucina en su interior (círculo).Tumor rectal mucinoso de tercio inferior. 34 . Ganglio positivo de bordes irregulares y señal mixta (flecha).

5 veces). o Ganglio linfático (+). riesgo 35 .MARGEN CIRCUNFERENCIAL DE RESECCIÓN (MCR) • Hay Compromiso del MCR cuando: o El tumor primario. Se localiza a una distancia <1mm. o Invasión venosa/linfática o y/o depósito tumoral • Pacientes con compromiso del MCR presentan aumentado de recurrencia local (3.

TW2 axial. Compromiso MCR por tumor primario y ganglio positivo.RM-AR. 36 .

que examinan histológicamente el margen de resección. coincide con la clasificación de la A-P. • Se consideran 2 categorías: MCR (+): cuando la distancia mínima entre el tumor y el MCR es ≤1mm. 37 . MCR (-): cuando la distancia mínima entre el tumor y el MCR es ≥1mm.• La definición del compromiso del MCR por RM-AR.

• La RM es útil en detección pre. 35% a 3 años. • Ocurre en 26% de pacientes con Ca colo-rectal.Qx de EMVI. 38 . 74% a 3 años.INVASIÓN VASCULAR EXTRAMURAL (EMVI) • La EMVI es la presencia de células tumorales dentro de vasos sanguíneos localizados fuera de la pared del intestino. • EMVI (+) : sobrevida libre de enf. • EMVI (-) : sobrevida libre de enf.

EMVI negativa 39 .

EMVI positivo 40 .

EMVI positiva. Scoring 4 (Flecha). 41 .

42 . sin o con pequeños focos de tumor. la RM-AR presenta dificultad en diferenciar tejido fibroso difuso.RM-AR Post-Quimiorradioterapia • En pacientes tratados con QT y RT.

B) Post-tto con tejido fibroso en el mesorrecto (flecha).Pre tto Post tto A) Pre-tto (T3d). Anatomía Patológica: T2. 43 .

• RM-AR realizada 4 a 6 ss luego de finalizada la QT y RT raramente es normal. • Una única RM no puede diagnosticar recurrencia. siendo necesario el monitoreo con RM seriadas. 44 .

Post QT y 45 .

MCR y EMVI. 46 .Informe de la RM-AR • El informe del examen debe describir al tumor. resumiéndolo en una estadificación final. ganglios.

• El compromiso peritoneal es un factor de pobre Px. • 54% de sobrevida en T3 ≥5mm de profundidad. 47 . • El mayor compromiso ganglionar reduce la sobrevida global en Ca colorrectal.La Elección de la Terapéutica se basa en: • Sobrevida a 5 años es 85% para Ca recto T3 <5mm de profundidad extramural. • La EMVI es un factor de pobre Px en Ca colorrectal.

• RM-AR pelvis determinará.CONCLUSIONES • RM-AR método de elección en estadificación local del Ca recto. 48 . MCR (92%) y en EMVI (72%). margen Qx de resección libre o comprometido por el tumor. • RM-AR pelvis y A-P presentan correlación para estadificación tumoral (94%). estadificación ganglionar (85%).

49 ..GRACIAS POR SU ATENCION….