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Historia clínica en Rehabilitación

Alejandro Jaimes Loreto Alejandro Salgado Robles Miguel Mesta Martínez Armando Mata M

 Es

el Método irremplazable por el cual a través del análisis de signos y síntomas se llega a un diagnostico.

Ficha de identificación
 Son

útiles para el pronostico, tipo de rehabilitación, y pronostico de la misma asi como la progresión que pueda ir teniendo el paciente

Antecedentes HF  Es importante por que nos ayuda a tener una idea acerca de las enfermedades genéticas que pudieran contribuir a la rehabilitación adelantándola o retrasándola. .

A. .  Antecedentes de actividad en tiempo libre y la recreación.P. proceso de rehabilitación y la prevención de una mayor minusvalía. No Patológicos  Importantes en el pronostico funcional.

Patológicos  Para     evitar omisiones es recomendable establecer un orden Enfermedades de la infancia Enfermedades médicas Antecedentes alérgicos Antecedentes quirúrgicos o traumáticos .A.P.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas  Se debe hacer el interrogatorio completo pero debemos tener énfasis sobre todo en ciertos aparatos y sistemas en rehabilitación:    Sistema musculo esquelético Sistema Nervioso Aparatos de los sentidos .

Exploración Física .

Habitus Exterior  Aparte de todos los puntos a revisar en una historia clínica normal en rehabilitación hacemos hincapié en aspectos relevantes.    Conformación Marcha Estado de conciencia .

Marchas patológicas .

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal:  forma activa  control de los movimientos  Desplazo a voluntad  coordinación y armonía  Sin desviaciones Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades .

Marcha .

rapidez  Amplitud.fuerza muscular . reducido  Destreza.extenso.Evaluación:  Velocidad- lentitud.habilidad de ejecucion  Energia.

. después lo deja caer de golpe.  Síndrome cerebeloso.Marcha Parética  Características  Se arrastra el pie sano . mira al suelo y eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso.

Sindrome cerebeloso  Vascular: Hemorragia  Tumores: Metastasis  Traumatismo: Hematoma  Toxica: drogas o alcohol  Infecciosa: tuberculomas  Degenerativas: Esclerosis multiple  Malformacion: vasculares .

coordinación y equilibrio de las extremidades . sentido de posición al lesionarse los cordones posteriores de la médula ( Goll y Burdach ) muchas veces causada por Tabes dorsal Cerebelosa..por lesión en el neocerebelo lo cual ocasiona trastornos del sinergismo.se caracteriza por la base de sustentación amplia.. De acuerdo a su etiología puede ser de 2 tipos:   Sensorial. las pulsiones y la falta de coordinación de movimientos lo cual da una marcada inseguridad que en ocasiones obliga al individuo a caminar apoyándose en la pared o en muebles.MARCHAS BILATERALES  ATAXICA.por perdida de propiocepción.

las correcciones son extemporáneas y desajustadas.Ataxia o marcha cerebelosa o “del ebrio” Los pasos son irregulares en amplitud y posición. . produciendo extrema inestabilidad y caídas. Observada en los individuos afectados con una lesión del cerebelo. el cuerpo no presenta la postura adecuada al acto motor. .

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.Marcha paraplejica  Lesiones medulares  Características: Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1. Si la lesión se encuentra entre las vertebras L1 y L5 marcha paso a paso. pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo. marcha pendular trípode.

intracerebral) .Marcha del hemipléjico El paciente camina lentamente. apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado. subdural. al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión. desplazando el parético en arco (“marcha del segador”).  Hemiplejias traumáticas (hematoma extradural.

. o alguna patologia espinal dorsal como seria complicaciones de meninges.Hemiplejia traumatica  Puede ocasionarse por un accidente cerebrovascular.

 También llamada marcha del segador o de TODD el paciente camina lanzando su miembro inferior extendido en semicírculo por rigidez en las articulaciones de la cadera y rodilla la lesión es de la vía piramidal. .HELiCOPODA.

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con riesgo de perder la estabilidad.  Características: Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. y ausencia de braceo. una postura del cuerpo flexionada hacia adelante.Marcha parkinsoniana  Enfermedad de Parkinson. .

camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado). por afectación de los músculos de la cintura pélvica.Marcha miopática. balanceante. con exageración de la lordosis lumbar  Distrofia muscular progresiva tipo Duchenne . “marcha de pato” En este tipo de marcha el paciente.

ocasiona diferencias motoras. miopatica o destruccion del musculo estriado.Distrofia muscular de duchenne  Enfermedad hereditaria en mas comun en hombres . contracturas escoliosis puede ser por preudohipertrofia(es cuanto el tejido muscular se sustituye por tejido graso) .

Marcha claudicante  Es una atrosis en una de las rodillas por una insuficiencia venosa y arterial. pasos no son simetricos apoya su peso en la pierna buena hay la pierna mala no se levanta mucho del piso y camina lento  Los .

Exploración Física .

deformidades. o alteraciones del equilibrio. Síntomas musculo esqueléticos.Revisión de sistemas  Indicios de enfermedades no detectadas. o síntomas que pueden definir el diagnostico. compromiso articular. alteraciones visuales. .     Estado de la piel Alteración en cabeza y cuello Síntomas neurológicos. atrofia.

Valoración de Fuerza Muscular .

). retorcer. con el fin de vencer una oposición o una sobrecarga (levantar objetos. etc. sostener.Fuerza La capacidad física que conocemos como fuerza permite a la persona crear una tensión muscular. . empujar. lanzar.

Fuerza Fuerza Máxima Fuerza Explosiva (Potencia) Fuerza-resistencia .

es la tensión que debe realizar la musculatura para vencer una oposición máxima. Sería el caso de la halterofilia.Fuerza Máxima Como indica la palabra. . En ella podemos observar la expresión más clara de la fuerza.

Fuerza Explosiva Con ella se supera una oposición pequeña. Por ejemplo: salto de altura o de longitud. aplicando la máxima velocidad al movimiento. etc . Dicha oposición debe ser muy ligera o incluso puede bastar con el peso de! propio cuerpo.

. Algunos ejemplos son el remo.Fuerza-Resistencia Se repiten una y otra vez trabajos de fuerza muscular durante bastante tiempo. etc. De ahí que su denominación incluya la palabra "resistencia". el judo. la escalada. el ciclismo.

permanente e involuntaria. inducido por el sistema nervioso. de naturaleza esencialmente refleja.• El TONO MUSCULAR es un estado de contracción permanente del sistema muscular. El tono muscular es el grado de tensión o contracción muscular. cuya misión fundamental es el ajuste de la postura y de la actividad corporal general • .

Escalas de Valoración Fuerza Muscular Examen Manual Muscular .

postura y actividades en sujetos normales y en sujetos con lesiones musculares. . esqueléticas. etc.Valoración Muscular Valorar la fuerza y la función muscular como estructura componente del movimiento.

desempeño y acción de los músculos Es necesario conocer la anatomía y función de los músculos y grupos musculares Cooperación del paciente .Consideraciones Busca medir la fuerza.

Validez de la Evaluación Debe ser lo más objetiva posible Debe contemplar las condiciones momentáneas del paciente Debe ser realizada contemplando todos los parámetros de colocación .

Lovett Grad Descripción o 0 Ausencia de contracción 1 Contracción visible o palpable 2 3 4 5 Mov activo en todo el ROM sin Gravedad Mov activo en todo el ROM contra Gravedad Mov activo completo contra Gravedad + Resistencia Mov activo contra Gravedad + Resistencia Max .

Contra gravedad . Mov completo.Daniels Grado Descripción 0 1 Ninguna Respuesta muscular Músculo realiza contracción visible/palpable SIN movimiento 2 3 Músculo realiza TODO el mov Sin Gravedad/Sin Resistencia Músculo realiza TODO el mov Contra Gravedad/Sin Resistencia 4 5 Movimiento en toda amplitud Contra Gravedad+Resistencia Mod Músculo soporta resistencia manual máxima.

Escala de Cyriax (Isométrica) Sigla Significado FSD Fuerte Sin Dolor FD Fuerte con Dolor Descripción Normal Presencia de lesión menor Rotura completa de músculo/Tendón | Trastorno de SN Lesión importante (Fx) Hipresensibilidad emocional DSD Débil Sin Dolor DD Débil con Dolor DTM Dolor en Todos los Movimientos DRM Dolor al Repetir Movimientos Claudicación Intermitente .

Sin Movimiento Movimiento en todo el ROM Sin Gravedad Movimiento en todo el ROM Con Gravedad Movimiento en todo el Rom Con Gravedad + Resistencia Moderada Interpretación Parálisis Total Parálisis Parcial 2 Déficit de 3 Movimiento 4 Voluntario 5 Movimiento en todo el ROM con Gravedad + Resistencia Máxima Músculo Normal .Oxford Grado 0 1 Descripción Ausencia de Mov y Contracción Débil contracción en zona tendinosa.

TEST’s Uso de Aparatos en la Evaluación de la Fuerza Muscular .

. diseño anatómico y ergonómico para permitir un estudio preciso y objetivo de la fuerza muscular.MICROFET-2 Aparato que incorpora microprocesador de precisión .

.MICROFET-2 Calibrado en Newtons y en libras Permite incorporar tres adaptadores para acoplarse a prácticamente todos los grupos musculares. Usa baterías y permite la fijación de umbrales.

MYOTEST Sistema Computarizado de Evaluación Muscular Objetiva El sistema consta de un dinamómetro. interface y CD Ofrece una gran ayuda en el diagnostico y tratamiento de todo tipo de lesiones y síndromes musculares Cuantifica el estado del músculo y permite generar informes comparativos mostrando la respuesta del paciente a las terapias de rehabilitación . accesorios. software.

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Valoración de Tono Muscular .

nervios y músculos.    HIPERTONÍA Incremento anormal del tono muscular. .Hipertonía/ Hipotonía  HIPOTONÍA  Disminución del tono muscular  La hipotonía es es un síntoma común en disfunción neurológica y se encuentra en enfermedades cerebrales. de médula espinal. La hipertonicidad de los músculos esquéléticos puede asociarse con lesiones del tracto piramial o con enfermedades de los ganglios basales.

Espasticidad Síntoma que refleja un trastorno motor del SN en el que algunos músculos se mantienen contraídos. Dicha contracción provoca rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones .

Ashwort Grad Descripción o 0 1 2 3 4 Tono Normal Mínima Hipertonía (resistencia al movilizar el miembro) Leve Hipertonía (miembro se mueve fácilmente) Moderada Hipertonía (movimiento pasivo dificultoso) Severa Hipertonía (Miembro rígido) .

movimiento pasivo díficil Parte afectada rígida en flex/ext .Ashwort Modificada Grado Descripción 0 1 Ningún aumento de tono muscular Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del ROM cuando la parte afectada se mueve en flex/ext Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del ROM (menos la mitad) 1+ 2 3 4 Aumento mas notado por la mayor parte del ROM. pero la afectada se mueve con facilidad Aumento considerable.

Sensibilidad y angulos .

Pruebas que valoran la sensibilidad superficial y profunda  Los tipos de sensibilidad que se exploran en la clínica son las siguientes: Táctil Térmica Dolorosa Posición de las articulaciones Vibratoria      .

 2. Cuando se exploran las sensaciones del paciente debe tener sus ojos cerrados.Técnica  1. . Incrementar la intensidad del estímulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba.

 3. Comparar en los dos lados. disminuida.  4. Si se encuentra un área con cambios sensitivos intentar definir si la sensación esta aumentada. o ausente y si la transición de normal a anormal es abrupta o gradual. .

Sensibilidad superficial .

Exploración de la sensibilidad superficial  Sensibilidad táctil. tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión.El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel. preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado .

. uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría. Se explora la sensibilidad al frío y al calor. Sensibilidad dolorosa. utilizando dos tubos de ensayo. Se usa la punta de una aguja o un algesiómetro.  Sensibilidad térmica. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil.

Exploración de la sensibilidad profunda .

Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo. Sensibilidad a la presión (barestesia). preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad. .

y de diferente peso. Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia). .Se explora usando objetos de igual forma y tamaño.

 Sensibilidad

vibratoria (palestesia).Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea.

 Sentido

de las actitudes segmentarias (batiestesia).Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición.

. Sensibilidad dolorosa profunda. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de Aquiles). Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones.

. Grafestesia: con la punta de un lapiz se dibuja en la palma de la mano del paciente un numero o letra y debe de reconocerlo.

la consistencia y que finalmente de el nombre del objeto. un lápiz. una moneda. al colocarlos en la palma de las manos (una llave.Sensibilidad superficial y profunda combinadas: Estereognosia  Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados. la forma. etc. Se le pedirá que describa el tamaño.). .

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Ángulos articulares .