You are on page 1of 52

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

CLINICA NEUROLOGIE SPITALUL COLENTINA
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SISTEMUL MOTOR
MIŞCAREA → REPERTORIUL NOSTRU COMPORTAMENTAL. SISTEMUL MOTOR → TRANSFORMĂ INFORMAŢIA NERVOASĂ ÎN ENERGIE FIZICĂ => COMENZI TRANSMISE CĂTRE MUŞCHI SCHELETICI.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MUSCHII SCHELETICI
TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA ÎN FORTA CONTRACTILA PRODUCE MIŞCAREA

ASTFEL AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI EXECUTA MISCARI

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TIPURI DE MIŞCĂRI

1.
2. 3.

MIŞCĂRI VOLUNTARE
RĂSPUNSURI REFLEXE PATTERN-URI MOTORII RITMICE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MIŞCĂRILE VOLUNTARE
(cititul, manipulatul obiectelor, cântatul la pian, conducerea maşinii)

cele mai complexe acţiuni
a) intenţionate, premeditate şi servesc unui scop. b) iniţiate ca răspunsuri la stimuli externi specifici sau sunt datorate voinţei. c) pot fi învăţate, performanţele realizării cresc odată cu practicarea acestora. d) cu creşterea abilităţii, executarea tinde să nu mai necesite

participarea conştientă.
e) acte ale voinţei şi au conţinut emoţional, afectiv.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

retragerea mâinii la atingerea unui obiect fierbinte. Conf. stereotipe şi involuntare Controlate într-o manieră gradată de un anumit stimul.Curs Neurologie . tusea) comportamente motorii simple puţin influenţate de către controlul voluntar Rapide.RĂSPUNSURILE REFLEXE (reflexul rotulian. Ioan Buraga . Dr.

mişcările repetate continuă de manieră automată. Secvenţa odată iniţiată se desfăşoară relativ stereotip.Curs Neurologie .PATTERN-URILE MOTORII RITMICE (mers. masticaţia) Combina trăsături ale actelor voluntare şi reflexe. Iniţierea şi încheierea secvenţei sunt voluntare. Ioan Buraga . Dr. Conf. alergat.

ARIA MOTORIE PRIMARĂ (codifică caracteristicile mişcării) Conf.FAZE ALE ACŢIUNII IDENTIFICAREA ŢINTEI PLANIFICAREA ACŢIUNII EXECUŢIA GENERATE DE REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL 1. Ioan Buraga . ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (participă la planificarea mişcării şi programarea variatelor sale componente) 3. Dr.Curs Neurologie . CORTEXUL PARIETAL 2.

Dr.ARIILE MOTORII Cortexul motor primar = Aria 4 Brodmann Conţine o hartă motorie a corpului. Segmentele corpului → acţiuni ce reclamă precizie sporită şi control fin → faţa şi mâinile au reprezentări mai mari în harta motorie. Ioan Buraga . Conf.Curs Neurologie .

Conf. Arii premotorii adiţionale.Stimularea ariilor premotorii => Mişcări complexe care necesită un curent de stimulare mai puternic decât cel folosit pentru aria motorie primară. in girusului cingulat (aria 24) care influenteaza direct planul motor de către motivaţie.Stimularea M-II => contractii în ambele părţi ale corpului.Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.aria motorie suplimentară = cortexul motor secundar (M-II) → în partea superomediană a emisferului (aria 8) 2. . Axonii neuronilor acestor arii → aria motorie primară. Dr. structuri subcorticale şi măduva spinării. .cortexul premotor → pe suprafaţa laterală a emisferei (aria 6) . Ioan Buraga .Curs Neurologie .Stimularea cortexului premotor => contracţii coordonate ale musculaturii în mai multe articulaţii .2 Arii premotorii principale: 1.

Curs Neurologie . Conf. In realizarea mişcării voluntare operează programe relativ independente. Aria motorie suplimentară → rol în programarea secvenţelor mişcărilor complexe şi coordonarea posturii. Ambele programe implică integritatea ariei motorii primare. Dr. Ioan Buraga . dar coordonate: DOUĂ •Unul iniţiază mişcarea membrului •Celălalt realizează coordonarea răspunsului postural. Leziunile ariilor premotorii => apraxie.Leziunile ariei motorii primare → deficit motor.

1. în cortexul motor primar → neuroni piramidali + n. => ariile motorii = “cortex agranular”. principal în cortexul senzitiv. giganţi (50-80) = celulele Betz.p. => tractul corticospinal. Dr.Curs Neurologie . Stratul 5 – piramidal. Ioan Buraga .Citoarhitectura ariilor motorii corticale → diferă de a ariilor senzitive şi prefrontale: Stratul 4 – granular intern. absent în ariile motorii. Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria 4 (1/2) şi ariei 6 (motorie suplimentară) + axoni (1/3) aria 8 (premotorie laterală) şi cortexul senzitiv motor ariile 3. (1000000) Conf. 2.

Conf.NUCLEII COLUMNEI DORSALE. Dr. 3/4 din fibrele fascicului corticospinal se încrucişează => DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ. => tractul corticospinal lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT. La joncţiunea bulbo-medulară. Fibrele neîncrucişate → cordonul ventral => tractul corticospinal ventral sau FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT. Fibrele încrucişate → partea dorsală cordon lat.Axonii tractului corticospinal → braţ post.Curs Neurologie . fasciculul corticospinal → separat în fascicule mici de fibre de catre nucleii pontini. Ioan Buraga . In bulb fibrele se regrupează => PIRAMIDA BULBARĂ. În punte. Unele fibre părăsesc piramida bulbară → nuclei ai trunchiului cerebral . capsula interna împreună cu fibre corticobulbare → partea ventrală mezencefal.

Dr.Curs Neurologie . Ioan Buraga .Conf.

TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR proiectează bilateral în celulele coloanei ventromediale in neuroni motori ce inervează musculatura axială şi în partea periferică a zonei intermediare. Ioan Buraga . Dr.TRACTUL CORTICOSPINAL LATERAL proiectează în nucleii motori ai părţii laterale a cornului anterior şi în interneuronii zonei intermediare. Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile somato-senzitive se proiectează iniţial în cornul posterior.Curs Neurologie . Conf.

Dr.polisinaptice cu motoneuronul gama. Ioan Buraga . Conf.Neuronii tractului corticospinal → conexiuni excitatorii: . Balanţa în activitatea motoneuronilor alfa şi gama permite fusurilor neuromusculare să sesizeze modificările de lungime ale muşchiului.Curs Neurologie .directe cu motoneuronul alfa medular .

formând statul III şi V de celule piramidale mici şi respectiv gigante Betz.SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL Neuronul motor central In Fa. Conf. câmpul 4 Brodman. Ioan Buraga .Curs Neurologie . Dr. Aria 4 = aria motorie primară = aria precentrală punct de plecare a căii piramidale cortico-nucleare şi cortico-medulare.

Somatotopia reprezentării mişcărilor Teritoriu rezervat unei funcţii motrice este proporţional cu caracterul precis şi nuanţat. Dr. Ioan Buraga . nu cu mărimea grupelor musculare Conf.Curs Neurologie .

Extremitatea cefalică → dublă reprezentare atât heterolaterală cât şi homolaterală. Ioan Buraga .Curs Neurologie .În fiecare emisfer se proiectează jumătatea opusă a corpului şi membrele contralaterale. Dr. Conf.

rol în executarea mişcărilor precise. 1.Curs Neurologie . Conf. Dr. Leagă scoarţa cerebrală cu neuronul motor periferic.FASCICULUL PIRAMIDAL = axoni neuroni motori. (40%). Ioan Buraga . -fibre subţiri de 1-4  – 90% din fibre. 7. 5. 2. intervin în mişcări globale şi reglarea tonusului -fibre groase de 11-20 – 3%. (60%). -fibre medii de 5-7 – 7%. izolate ale membrelor. reprezentă axonii celulelor Betz. + axoni neuroni arii somatosenzitive 3. conducerea lentă.

Curs Neurologie . Ioan Buraga .Conf. Dr.

Cortex → centrul oval → capsula internă ( genunchi şi braţ posterior). Conf. Dr. Somatotopie a fibrelor: fibrele nucleii motori nervi cranieni. Ioan Buraga .Curs Neurologie . → fibre membrul superior → trunchi → membrul inferior = FASCICULUL CORTICO-SPINAL. dispuse la nivelul genunchiului = FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear.

→ pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 internă . partea mijlocie şi superioara a Fa. 1/5 externă . întretăiat de fibrele pontocerebeloase. → bulb => piramidele bulbare.regiunea inferioară frontală ascendentă (Fa) → trunchi cerebral. decusează → nuclei nervi cranieni. Ioan Buraga . rol în compensarea leziunilor unilaterale. Contingent important de fibre → omolateral.fasciculul cortico-pontin Turck). Dr.FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR .Curs Neurologie . → piciorul protuberanţei.fasciculul cortico-nuclear. FASCICULUL CORTICO-SPINAL - Conf.

Ioan Buraga .Curs Neurologie . Aceste fibre ar putea explica apariţia sincineziilor. Fibrele se încrucişează la nivelul fiecărui segment medular → celule corn anterior FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE DIRECTE → cordon lateral ipsilateral →cornul anterior de aceeaşi parte. Dr.75% se încrucişează => FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT → cordonul lateral al măduvei → neuronii motori periferici corn anterior a fiecărui segment medular. Fibrele neîncrucişate: TRACT CORTICOSPINAL ANTERIOR → cordonul anterior medular ipsilateral. Conf.

Conf. Dr. Ioan Buraga .Curs Neurologie .

Ioan Buraga .Curs Neurologie .TABLOUL CLINIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL Conf. Dr.

forţă . PARALIZIA (semn de deficit) totală ( plegie ) .Curs Neurologie .amplitudine. Dr.scăderea rezistenţei la efort. .1.mişcarea voluntară compromisă prin interesarea parţială a parametrilor de: . Ioan Buraga . . Paralizia/pareza poate interesa: • un membru – monopareză/plegie • două membre de aceiaşi parte – hemiplegie/pareză • membrele inferioare – paraplegie/pareză • trei membre – triplegie/pareză • patru membre – tetraplegie/pareză parţială (pareză) Conf.viteză.evidenţiată cu probele de pareză .

proba braţelor întinse .Deficitul motor predomină pe: • muşchii flexori şi rotatori interni la membrele inferioare • muşchii extensori şi supinatori la membrele superioare.proba Barre .proba Vasilescu Conf. Ioan Buraga .proba Mingazzini .Curs Neurologie . (interesând îndeosebi mişcările fine ale mâinii şi degetelor) Probe de pareză folosite în clinică: . Dr.

2. Dr.Curs Neurologie . FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULARĂ - concomitent cu paralizia în leziuni cu instalare lent progresivă - tardiv când leziunea se instalează acut. = diaskizis în leziunea corticală = şoc spinal în leziunea medulară. datorită inhibiţiei pasagere a neuronului motor periferic. Ioan Buraga . Conf.

Dr.mersului cosit’’ -se accentuează cu mişcările sincinetice. Ioan Buraga .i => atitudine caracteristică cu membrul superior în flexie şi pronaţie şi membrul inferior în extensie şi rotaţie externă=> .Curs Neurologie . Hipertonie (spasticitate) ..s . -mai intensă pe: .exagerarea reflexului miotatic.flexori şi pronatori la m. Conf. voluntare şi cu stimulii cutanaţi şi viscerali.ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN: a.extensori şi rotatori externi la m. -evidenţiată prin rezistenţa opusă la întinderea pasivă. -cedează brusc după ce opune o rezistenţă iniţială => “fenomenul lamei de briceag” -elastică.

exagerarea reflexelor osteotendinoase normale.reflexe patologice în flexie: Rossolimo şi Mendel-Bechterew.ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN: b. Schaeffer şi Chadock .Membru superior: Hoffmann. Ioan Buraga .reflexe patologice în extensie: Babinski. Oppenheim.Membru inferior: . apariţia reflexelor patologice . Gordon. Conf. Dr.Curs Neurologie . Trommer (Rossolimo al mâinii) şi Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) . aspect polikinetic şi apariţia clonusului = exagerare a reflexului miotatic c. cu difuziunea răspunsului.

Dr.Curs Neurologie . Ioan Buraga .Conf.

Conf. Dr.Curs Neurologie . Ioan Buraga .

Dr.Curs Neurologie .Conf. Ioan Buraga .

Curs Neurologie .Conf. Ioan Buraga . Dr.

3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE ŞI CREMASTERIENE.de coordonare Conf. Ioan Buraga . Pot fi: . Dr.globale . APARIŢIA SINCINEZIILOR → mişcări involuntare ce nu se pot realiza voluntar cu membrele paralizate dar pot apare concomitent cu mişcări reflexe globale sau voluntare la membrele sănătoase.Curs Neurologie .de imitaţie . 4.

. Ioan Buraga . .hemiplegie egal sau inegal repartizată.Curs Neurologie .aspectul paraliziei: . Dr.DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC ÎN SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL Diagnosticul de localizare: .sindrom pseudobulbar.asocierea şi altor manifestări care ţin de afectarea altor structuri motorii sau senzitive. .paraplegie.tetraplegie. . Conf.

HEMIPLEGIA realizată prin leziunea unilaterală a fasciculului piramidal deasupra lui C5 • contralaterală leziunii (leziune deasupra decusatiei piramidale) • se poate însoţi de: • tulburări ale stării de conştienţă • tulburări de vorbire • paralizii de nervii cranieni • tulburării senzitive • sindrom cerebelos • sindrom extrapiramidal Conf. Dr.Curs Neurologie . Ioan Buraga .

tonus muscular crescut sau diminuat în faza de diaschizis . crize de rigiditate .strabism. Ioan Buraga .midriază de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral .bolnav inert cu tulburări respiratorii.vărsături.paralizie facială. mişcări pendulare ale globilor oculari .reflexe osteo-tendinoase exagerate .incontinenţă sau retenţie sfincteriană .paralizia membrelor sugerată de poziţia lor .semnul Raimisti .deviaţie conjugată a capului şi globilor oculari . ± redoare de ceafă . Dr. convulsii.Curs Neurologie . Conf.Babinschi prezent.HEMIPLEGIA CU COMA . cu semnul “pipei” sau al “pânzei de corabie” .

HEMIPLEGIA FLASCĂ în faza de diaskizis când fenomenul de eliberare medulară este mascat de inhibiţia neuronului motor periferic. Dr. Ioan Buraga .Curs Neurologie . Conf. Prezintă tabloul clinic de neuron motor central complet. HEMIPLEGIA SPASTICĂ se instalează de la început sau după cea flască.

Dr. partea opusă → hemiplegie. agnozie. afazie. ± tulburări de sensibilitate şi sindrom cerebelos. Conf.membrele afectate inegal.DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOU CLINIC VARIABIL HEMIPLEGIA CORTICALĂ . ± alte tulburări: crize jacksoniene. apraxie.Curs Neurologie . ± tulburări de sensibilitate (afectare concomitentă talamus). hemiplegie masivă şi egal distribuită. Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat. HEMIPLEGIA CAPSULARĂ. HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni →paralizie nerv cranian. Ioan Buraga .

Dr.HEMIPLEGIA SPINALĂ .ipsilaterală leziunii → leziune cervicala înalt. HEMIPLEGIA CRUCIATĂ . deasupra C5 .asociază tulburări de sensibilitate profundă homolateral şi termoalgică contralateral => sindromul de hemisecţie medulară Brown-Sequard.leziuni la nivelul decusaţiei piramidale . Conf. Ioan Buraga .Curs Neurologie .nu asociază paralizii de nervi cranieni .deficit motor al membrul superior de o parte şi membrul inferior de partea opusă.

în flexie (cutaneo-reflexă). Conf.PARAPLEGIA leziune bilaterală a neuronului motor central. reflexe osteotendinoase abolite.Curs Neurologie .FLASCĂ: instalată acut cu şoc spinal (tonus muscular scăzut. pontină corticală (paracentrală).primitivă sau după cea flască. în extensie (tendino-reflexă) cu extensia gambei şi a coapsei. ROT vii. cu piciorul în varus equin. urmează în general după cea în extensie. anestezie totală cu nivel deasupra regiunii inghinale) Ulterior → hipertonie piramidală cu reflexe osteotendinoase exagerate. poziţia de flexie datorată reflexelor de automatism medular. polikinetice. Dr. PARAPLEGIA SPINALĂ : . spinală prin leziune. Ioan Buraga . rotaţie internă. Clinic poate fi: a. .SPASTICĂ . b.

Dr. PARAPLEGIA PARACENTRALĂ .leziuni bilaterale la nivelul piciorului punţii .deficitul motor însoţit de crize jacksoniene la membrele inferioare şi tulburări sfincteriene.însoţită de semne de trunchi cerebral.lezări bilaterale ale lobului paracentral .caracter spastic .PARAPLEGIA PONTINĂ .Curs Neurologie . Conf. Ioan Buraga .

nu are tulburări de conştienţă . Conf.TETRAPLEGIA afectare bilaterală a neuronului motor central la nivel spinal sau pontin TETRAPLEGIA SPINALĂ .leziuni cervicale înalte deasupra lui C5 . Dr.se însoţeşte de comă (întotdeauna) .Curs Neurologie .nu interesează faţa . Ioan Buraga .determinată de hemoragii pontine şi tromboze de arteră bazilară .se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punţii. TETRAPLEGIA PONTINĂ .poate fi flască sau spastică.

Ioan Buraga . Dr. DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERALĂ A FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA INERVAŢIEI PIRAMIDALE A NUCLEIILOR MOTORI BULBARI CARE AU DUBLĂ INERVAŢIE HETERO ŞI IPSILATERALĂ. Conf.Curs Neurologie .SINDROMUL PSEUDOBULBAR SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL.

.Curs Neurologie .reflex velopalatin şi faringian abolit.apar reflexe patologice : .SINDROMUL PSEUDOBULBAR CLINIC : . . voce stinsă. . .tulburări de vorbire.tulburări de masticaţie şi deglutiţie în special pentru lichide.râs şi plâns spasmodic ca reacţii mimice exagerate. Dr. scurgerea salivei pe la comisurile bucale.reflexul palmo-mentonier .faţa atonă inexpresivă. declanşate fără motiv aparent sau prin excitaţii nesemnificative.reflexul maseterin exagerat Conf.reflexulToulouse. nazonată şi dificultate în articularea cuvintelor. Ioan Buraga . . .

parapareze sau tetrapareze. sindrom demenţial . Nu există spasticitate. de memorie. . abolire de reflexe cutanate. reflex Babinski prezent.Curs Neurologie . Conf.SINDROMUL PSEUDOBULBAR . episoade de delir.tulburări astazo-abazice .modificări piramidale secundare afectării fibrelor corticospinale cu ROT exagerate.manifestări psihice: tulburări de orientare în timp şi spaţiu.fenomene extrapiramidale . leziune la nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor periferic).gatism Diagnosticul diferenţial cu sindromul bulbar. Ioan Buraga . Dr.

Ioan Buraga . Dr.PARALIZIA FACIALĂ CENTRALĂ .realizată prin leziunea unui fascicul corticonuclear sau prin leziuni la nivelul frontalei ascendente . Conf.afectează numai etajul inferior al hemifeţei.Curs Neurologie . iar partea inferioară numai de la fascicolul cortico-nuclear opus. → partea superioară nucleu nerv facial primeşte aferenţe cortico-nucleare homolaterale cât şi heterolaterale.

Conf. Dr.Curs Neurologie . Ioan Buraga .

Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin mecanism vascular (hematom) sau prin rănirea directă a structurilor nervoase. 5. 3. Procese inflamatorii (encefalite. Dr. mielite) în care deficitul motor apare într-un context complex. 2. 4. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori primitive şi metastatice.Curs Neurologie . Encefalopatiile infantile. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc sindroame de neuron motor central cu debut acut şi cu posibilităţi de recuperare. determinând deficite motorii cu agravare progresivă. hematoame. abcese) produc invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase.DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL 1. Conf. cu sindrom infecţios. Ioan Buraga . în care deficitele motorii apar ca sechele în tabloul clinic complex al bolii.

Curs Neurologie . Dr. Ioan Buraga .ATAT PENTRU ASTAZI! Cursul urmator: Sindromul de neuron motor periferic Conf.