Gua de atencin integral basada en la evidencia para Hipoacusia Neurosensorial inducida por Ruido en el lugar de trabajo

ANTECEDENTES DE (HNIR)
Unin Europea en el ao 2000, el 28% de los trabajadores

reportaron que al menos durante la cuarta parte de su tiempo se encontraban ocupacionalmente expuestos a ruido
16 de cada 100 casos de prdida de la audicin registrados en

el mundo son atribuibles a la exposicin laboral a ruido.

Globalmente el 67% de los aos saludables perdidos a causa

del ruido ocupacional son aportados por los hombres.

Tercer lugar en la frecuencia de diagnsticos de enfermedad

profesional para el perodo 2001 2003 Cuarto en el ao 2.004

ANTECEDENTES DE (HNIR)
Personas mayormente afectadas se desempean

en diversos oficios e industrias, as como en el servicio militar (Kryter, 2004).

El nmero estimado de personas afectadas por la

patologa aument de 120 millones en 1995 (WHO, 1999; WHO, 2001) a 250 millones en el mundo en el ao 2004 (Smith, 2004). EEUU: Ms de 10 millones de trabajadores con prdidas en el umbral auditivo superiores a 25 dB en el ao 2002 (USDOL, OSHA, 2002).

SONIDO
Es una perturbacin fsica Se propaga dio produciendo variaciones de

presin o vibracin de partculas que pueden ser percibidas por el odo humano o detectadas mediante instrumentos.
Se propaga en forma de ondas Transporta energa ms no materia

RUIDO

Sonido desagradable y molesto Niveles

excesivamente altos son potencialmente nocivos para la audicin Se conforma por unin de sonidos de distintas frecuencias

TIPOS DE RUIDO A LOS QUE SE EXPONE EL TRABAJADOR

Continuo estable Intermitente

Impacto

Impacto: Mas daino Intermitente: Menos daino

OIDO

DEFINICIONES

Hipoacusia Es la disminucin de la capacidad auditiva por encima de los niveles definidos de normalidad.

Se define la prdida desde 25dB.

<25 dB Audicin normal

26-40 dB Hipoacusia leve

41-55 dB Hipoacusia moderada 56-70 dB Hipoacusia moderada a severa 71-90 dB Hipoacusia severa >90 dB Hipoacusia profunda

Hipoacusia Prevencin: Meta de los programas de conservacin auditiva: Mantener la adicin dentro de los lmites de normalidad plantados por la ANSI. (0 a 10 dB).
En Seguridad y Salud se recomienda evaluar la

capacidad auditiva desde los 500Hz hasta los 8000Hz

 Hipoacusia neurosensorial:
Disminucin de la capacidad auditiva por alteracin

a nivel de:
Odo interno

Octavo par craneal

Vas auditivas centrales.

Las alteraciones ms frecuentes se relacionan con las modificaciones en la sensibilidad coclear.

 Hipoacusia conductiva
Disminucin de la capacidad auditiva por alteracin Odo externo Odo medio

Impide la normal conduccin del sonido al odo interno

 Hipoacusia neurosensorial inducida por ruido

en el lugar de trabajo (HNIR):

Producida por la exposicin prolongada a niveles

peligrosos de ruido en el trabajo.

Predominantemente sensorial Lesin de las clulas ciliadas externas.

Trauma acstico
Es la disminucin auditiva producida por la

exposicin a un ruido nico o de impacto de alta intensidad (mayor a 120 dB).

Cambio del Umbral Auditivo Temporal
Descenso en los umbrales auditivos, relacionado

con la exposicin reciente a ruido

Desaparece en las horas o das siguientes a la

exposicin, para retornar a los umbrales de base.

Audiometra tonal
Medicin de la sensibilidad auditiva de un

individuo mediante el registro del umbral de percepcin de tonos puros calibrados.

Caractersticas HNIR

Es neurosensorial afectando las clulas ciliadas del odo interno.

Es casi siempre bilateral. Casi nunca produce una prdida profunda. Usualmente los lmites de las frecuencias graves estn alrededor de los 40dB y las agudas estn alrededor de los 75dB Una vez que la exposicin a ruido es descontinuada no se observa progresin adicional como resultante de la exposicin previa a ruido.

Caractersticas HNIR

La previa hipoacusia inducida por ruido no hace al odo ms sensible a nuevas exposiciones

El dao ms temprano del odo interno se refleja en la prdida a nivel de 3, 4 y 6 KHz, la mayor prdida usualmente ocurre a 4 KHz.
Dadas unas condiciones estables de exposicin las prdidas en 3, 4 y 6 KHz usualmente alcanza su mximo nivel a los 10 a 15 aos. La exposicin continua a ruido durante los aos es ms daina que la exposicin intermitente a ruido, la cual permite al odo tener un tiempo de descanso.

Patognia.
Mecanismos favorecedores del dao por ruido.

Teora del Micro trauma:

Los picos del nivel de presin sonora de un ruido constante conducen : Prdida progresiva de clulas Eliminacin de neuroepitelio en proporciones crecientes.

Patognia.
Teora Bioqumica La Hipoacusia se origina por las alteraciones bioqumicas que el ruido desencadena, conllevando a un agotamiento de metabolitos y en definitiva a la lisis celular:
1. Disminucin de la presin de O2 en el conducto coclear. 2. Disminucin de los cidos nucleicos de las clulas. 3. Disminucin del Glucgeno, ATP, etc.

Patognia.
Aumento de elementos oxigeno reactivos (ROS), como los superxidos, perxidos, y radicales de hidroxilo, favoreciendo el estrs oxidativo inducido por ruido.

Disminucin de los niveles de enzimas que participan en el intercambio inico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)ATPasa).

Patognia.
Teora de la conduccin del Calcio intracelular

El ruido es capaz de despolarizar Neuronas en ausencia de cualquier otro estimulo.

Los niveles bajos de calcio en las clulas ciliadas internas, parece intervenir en la prevencin de la hipoacusia inducida por ruido.

Patognia.
Mecanismo mediado por Macro trauma La onda expansiva producida por un ruido es transmitida a travs del aire generando una fuerza capaz de destruir estructuras como el tmpano y la cadena de huesecillos.

Factores influyentes en la lesin auditiva Intensidad del ruido:

Se considera que el lmite para evitar la hipoacusia es de 80 dB (A) para una exposicin de 40 h. semanales, a un ruido constante.

Por encima de esta cifra, la lesin aparece y aumenta en relacin con la misma.

Factores influyentes en la lesin auditiva Frecuencia del ruido: Las clulas ciliadas ms susceptibles corresponden a las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz, siendo la lesin en la banda de 4000 Hz el primer signo en la mayora de casos.

Tiempo de exposicin: La lesin auditiva inducida por ruido sigue una funcin exponencial. Si el deterioro es importante puede continuar tras la exposicin.

OBSERVACIONES
La prdida ms temprana se observa en las

frecuencias de 3000 - 4000 y 6000 Hz, la mayor prdida usualmente ocurre a 4000Hz.
Las frecuencias ms altas y las bajas tardan mucho

ms tiempo en verse afectadas.

Las principales fuentes del ruido: Industrias

especialmente las metalmecnicas, los transito de automotores, transito areo y la industria de construccin.

Manifestaciones extraauditivas del ruido

Dificultad para la comunicacin oral Cefalea Disminucin de la capacidad auditiva o hipoacusia Perturbacin del sueo y descanso.

Estrs

Fatiga
Ansiedad, neurosis Depresin.

Zumbido y tinnitus, en forma continua o intermitente.

Efectos sobre el rendimiento

Alteracin del sistema circulatorio (Hiperpresin arterial y vasoespoasmo)

Alteracin del sistema digestivo (Aumento de secreciones y peristaltismo intestinal).

Aumento de secreciones hormonales: tiroides y suprarenales (cortisol)

Trastornos en el sistema sensorioneura

Disfuncin sexual

Efectos no auditivos
Se considera factor condicionante de:
Hipertensin arterial Taquicardia, taquipnea Hiperacidez

Efectos no auditivos
Disminucin del apetito. Interfiere con una eficaz comunicacin hablada y puede causar distraccin. Mayor propensin a sufrir accidentes de trabajo.

Diagnstico diferencial
La otosclerosis laberintinizada
Hipoacusias hereditarias Ototoxicidad Prdida de audicin en las otitis crnicas

INTERVENCIN DE RIESGOS HIGINICOS RUIDO DIAGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN DE RIESGOS HIGIENICOS A RUIDO

INICIO

IDENTIFICACIN DE RIESGOS HIGINICOS

FUENTES GRUPOS DE EXPOSICIN SIMILAR A RUIDO PROCESOS NATURALEZA CONTROLES CARACTERIZACIN DE AMBIENTE

CATEGORA VALORACIN CUALITATIVA ESTRATEGIA UNIVERSO MUESTRA

TIEMPO LUGAR TURNOS EPP DOSIS < 0,5 SITUACIN CONTROLADA REEVALUACIN PERIDICA DECIBELES dB TWA DEG 2.0 GES ACEPTABLE CARACTERIZACIN DE CIRCUNSTANCIAS

VIGILANCIA MDICA

EVALUACIN DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A RUIDO

DOSIMETROS PERSONALES

CRITERIOS DE DECISIN
DEG > 2.0

DOSIS 0,5 SITUACIN FUERA DE CONTROL CONTROL INMEDIATO Y VIGILANCIA

TLVs ACGIH

GES NO ACEPTABLE REVISE METODOLOGA

AUDIOMETRIAS
Audiometra tonal: Es la medicin de la sensibilidad auditiva de

un individuo mediante el registro del umbral de percepcin de tonos puros calibrados.

Audiometra de base: Es la audiometra tonal contra la cual se

comparan las audiometras de seguimiento. Ser en principio la preocupacional o de ingreso, pero podr ser cambiada si se confirma un cambio permanente en los umbrales auditivos.
Audiometra

de confirmacin: Es la audiometra tonal realizada bajo las mismas condiciones fsicas que la de base, que se realiza para confirmar un descenso de los umbrales auditivos encontrado en una audiometra de seguimiento.

RECOMENDACIONES

Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos

Conformar grupos similares (GES)

Clasificar en grupos en categoras cualitativas

de riesgo de exposicin (crtico, alto, moderado, bajo). Confirmar mediante evaluaciones ambientales.
PREFERIR mediciones con equipos de

muestreo personal (dosimetras)

Mediciones con sonmetros integradores de

ruido para estimar la exposicin.

 Seleccionar en forma aleatoria, mnimo 6 hasta

10 muestras - por cada poblacin GES.

Aplicar la raz cuadrada del nmero de integrantes

del GES para calcular el tamao de la muestra en grupos poblacionales grandes.

Identificar valores mnimo y mximo, porcentaje

de muestras superiores a 85 dBA o 100% de la dosis, promedios aritmtico y geomtrico, desviacin estndar de la exposicin

 Mantener controladas las exposiciones

ocupacionales Monitoreo permanente de los niveles de intensidad de ruido a que son sometidos los trabajadores.
Valoracin ambiental
Valoracin biolgica

Permiten tomar decisiones para la prevencin del dao auditivo.

 En variaciones sonoras notables: Utilizar Dosmetros personales: Trabajados expuesto Ruido Intermitente o

de impacto y en desplazamientos frecuentes del trabajador

Ruido es estable, con escasas variaciones de

nivel sonoro El trabajador permanece estacionario en su sitio de trabajo Utilizar sonmetros integradores.

PERIORICIDAD EN MEDICIONES DE RUIDO

Cada 2 aos

Cuando no se han presentado

cambios en los procesos de produccin, adquisicin de equipos, mantenimiento, reubicacin laboral

Si los niveles ponderados de ruido (TWA)

son iguales o superiores a 95 dBA

PERIORICIDAD EN MEDICIONES DE RUIDO

Cada 5 aos

Si los niveles ponderados de ruido (TWA)

son inferiores a 95 dBA

INFLUENCIA DE TIEMPO Y NIVEL DE EXPOSICIN EN HIPOACUSIA

A mayor nivel de ruido y mayor

tiempo de exposicin

Riesgo prdida auditiva

INFLUENCIA DE TIEMPO Y NIVEL DE EXPOSICIN EN HIPOACUSIA

El dao inducido por ruido ocurre

predominantemente en frecuencias altas

3.000 a 6.000Hz Mayor efecto en los 4.000Hz

VALORES LMITES PERMISIBLES

85 dB
Con

tasa de intercambio de 3 dB

Valores Limites Permisibles

En Colombia es valida la norma bsica de ruido industrial establecida por la ACGIH.y acogida en la Resolucin 2400 de 1.979 Tiempo de exposicin/Horas 25 8 2 1 15 minutos 5 minutos Nivel de presin sonora 80 85 90 94 100 104

Expresa la magnitud de la presin sonora

INFLUENCIA DE TIEMPO Y NIVEL DE EXPOSICIN EN HIPOACUSIA

Si aumenta la energa, aumenta el dao
Exposicin a ruido en 1 hora (85)

Igual a exposicin a ruido en dos horas con tres

decibeles menos (82)

Mtodos exposicin a ruido

Si aumenta la energa, aumenta el dao

Exposicin a ruido en 1 hora (85)

Igual a exposicin a ruido en dos horas

con tres decibeles menos (82)

Mtodos para valoracin exposicin ocupacional a ruido

ISO 9612: 1997 (En el 2005).
2012, el mas actualizado

ISO 11904-1 (2000) Determinacin de la emisin sonora de fuentes colocadas cerca del odo. Parte 1- Tcnica que utiliza un micrfono en un odo real (Tcnica MIRE) ISO 11904-2 (2000) Determinacin de la emisin sonora de fuentes colocadas cerca del odo. Parte 2- Tcnica que utiliza un maniqu.

INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

Aplicacin

de

mtodos

administrativos
Control tcnico o

de ingeniera en la fuente de generacin de la contaminacin por ruido

En el medio de transmisin para el

control de la exposicin a ruido en los sitios de trabajo.

Factibilidad Tcnica Factibilidad econmica Grado de contaminacin acstica. Tener

en cuenta: proceso combinado:

Fuente
Medio de transmisin Receptor

Exposicin

 Los programas de conservacin auditiva

deben incluir estrategias:

Educativas De motivacin para la aplicacin de las

medidas de control

Dirigidas al empleador y a los trabajadores.

Controles administrativos: Disminuir el tiempo de exposicin

Estimular los planes de rotacin del

personal.
Operar equipos ruidosos durante turnos de

trabajo que implique la presencia de un mnimo de trabajadores expuestos.

Proporcionar reas de trabajo de descanso

alejado de lneas de produccin que constituyan fuente de ruido.

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELES FUENTE

Eliminar el riesgo.

Sustituir alguna mquina ruidosa.

Mantenimiento preventivo

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELES

MEDIO

Aislar la mquina Levantar barreras que disminuyan el sonido entre la fuente y el trabajador Aumentar la distancia entre el trabajador y la fuente. .

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELES

PERSONA

Proteccin de los odos es, la forma ms habitual, pero la menos eficaz, de controlar y combatir el ruido.

Contenidos de los programas educativos

Efectos fsicos y psicolgicos del ruido y de la

prdida auditiva.
Seleccin, uso y mantenimiento de elementos de

proteccin personal.
Test audiomtricos: en qu consisten, para qu

sirven y cmo se interpretan sus resultados

Roles y responsabilidades de los empleadores y

de los trabajadores.

Contenidos de los programas educativos

Didcticamente adecuados
Con signos y seales grficas Con la participacin directa del trabajador Con demostraciones

Trabajadores incluidos en el programa de Vigilancia epidemiolgica

Todos los que se van a exponer Todos los expuestos

A 80 dB TWA

Trabajadores incluidos en el programa de Vigilancia epidemiolgica

Todos los que se van a exponer Todos los expuestos

A 80 dB TWA Evaluaciones mdicas Pruebas tamiz Cuestionarios de sntomas Pruebas audiometras Evaluaciones complementaria

Condiciones individuales a verificar en las evaluaciones mdicas

Antecedentes mdicos
Otitis Hipoacusia Parlisis facial Hipertension arterial, diabetes Insuficiencia renal

Antecedentes quirrgicos
Ciruga de odo

Condiciones individuales a verificar en las evaluaciones mdicas

Antecedentes farmacolgicos
Consumo de aspirina, aminoglucosidos,

antineoplsicos, anti TBC

Antecedentes traumticos
TEC. Trauma directo odo

Consumo de cigarrillo

Exposicin a

Solventes, plaguicidas, plomo, mercurio

Condiciones individuales a verificar en las evaluaciones mdicas

Exposicin a vibracin continua Exposicin a ruido en otras actividades

Examen fsico de audicin y odos

Observacin de habilidades comunicativas Otoscopia bilateral

Acuametra de voces
Pruebas con diapasones

ESTUDIOS AUDIOLGICOS

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN
Evaluacin auditiva: Audiometra tonal realizada por personal calificado y en cumplimiento de los estndares de calidad.

Deben examinarse las frecuencias de 500,

1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz en cada uno de los odos.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN

Evaluacin preocupacional Al cambiar de actividad laboral Durante el seguimiento Al momento del retiro

RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

La periodicidad recomendada para el seguimiento:

5 Aos 1 ao Semestrales

80 - <82 BATWA 82 a 99 dBA TWA 100 dBA TWA o ms.

Cada vez que se presenten cambios en los

procesos de produccin, adquisicin de equipos, mantenimiento, reubicacin laboral o se sospeche que los niveles de ruido han variado.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN

Las audiometras pre y

postocupacionales se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo de mnimo 12 horas, no sustituido por uso de protectores auditivos.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN

De seguimiento: Realizadas al terminar la jornada laboral o bien adelantada la misma Detectar descensos temporales en lo umbrales auditivos. Es indispensable disponer de la evaluacin

audiomtrica pre ocupacional, para determinar cambios en los umbrales

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN
No aplicar correccin por presbiacusia para la

valoracin de casos individuales.

Descripcin frecuencial de la curva audio mtrica con

el fin de no excluir ningn cambio en los umbrales, que puede ocurrir con el uso de clasificaciones que tienden a promediar los hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma.
Estos registros deben conservarse y permanecer

disponibles para las audiometras de seguimiento.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN
Desplazamiento de 15 dB o ms, en al menos una de

las frecuencias evaluadas en cualquiera de los odos

Se recomienda repetir inmediatamente la audiometra, verificando que se han controlado todas las posibles causas de error.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN

Si persiste descenso de 15 dB en alguna

de las frecuencias evaluadas Audiometra tonal de confirmacin de cambio de umbral auditivo dentro de los siguientes 30 das
Mismas condiciones de toma de la audiometra pre ocupacional.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN
La recuperacin de los umbrales es considerada un

Cambio de Umbrales Auditivos Temporal (CUAT), lo cual indica reforzar el cumplimiento del programa de conservacin auditiva.
Ante persistencia de descenso de umbrales se

considera puede haber un Cambio de Umbrales Auditivos Permanente (CUAP)

Reevaluar nivel de exposicin Reevaluar medidas de control implementadas Remisin para valoracin clnica por medicina laboral u

otorrinolaringologa.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIN
Si no se tiene duda con respecto a los

umbrales se proceder a realizar un registro cambio de los umbrales para las siguientes audiometras de seguimiento.
Se indica el uso de ayudas diagnsticas

auditivas complementarias cuando se presentan dudas al respecto de los umbrales auditivos reportados por el paciente en la audiometra tonal, sea pre ocupacional, de confirmacin de cambio del umbral auditivo o postocupacionales.

VIGILANCIA MDICA

Criterios de remisin
Umbrales auditivos de 25dB o mas

frecuencias 500, 1000, 2000 Hz

Asimetra en umbrales ambos odos de mas

de 15 dB frecuencias 500, 1000, 2000 Hz

Asimetra en umbrales ambos odos de mas

de 30 dB frecuencias 3000, 4000, 6000 Hz

Diferencia de umbrales de base (15 y 20 dB)

segn frecuencias

Tratamiento
Control de los factores de riesgo
Aplicar un nivel de referencia de 85dbA como lmite

permisible de exposicin ponderada para 8 horas laborales/da Aplicacin de mtodos administrativos y de control tcnico o de ingeniera en la fuente de generacin del ruido y/o en el medio de transmisin. Equipo de proteccin personal Programas de conservacin auditiva.

Tratamiento
BAHA
Es un equipo conductor de va sea que tiene la

particularidad que su trasductor de energa vibrtil se acopla directamente al hueso de la base de crneo a travs de un implante de titanio y de manera percutnea.

Tratamiento
Indicado en prdidas de tipo conductivo Tambin se ha empleado para casos de hipoacusia

unilateral, ya sea conductiva o neurosensorial.

Requiere una cclea con adecuadas condiciones

para ser estimulada

No se considera su uso en hipoacusias severas a

profundas neurosensoriales bilaterales.

Tratamiento
Implante coclear:
Pacientes postlinguales con presencia de

hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda Con una capacidad de discriminacin en contexto abierto de frases del 30% o menos bajo las mejores condiciones posibles de amplificacin auditiva.

REHABILITACIN

Valoracin funcional auditiva:

Determinacin de nivel de prdida y limitacin

comunicativa, caractersticas anatmicas y alteraciones del conducto auditivo externo.

Valoracin de actividad desempeada:

Determinar la exigencia comunicativa social y laboral, la

continuidad del desempeo en ambientes de ruido y las caractersticas ambientales del sitio en el cual se desempea.

REHABILITACIN
Evaluacin de las siguientes consideraciones:
1. Psicolgicas: Determinacin de sentimientos de minusvala, aislamiento, depresin relacionada con las limitaciones comunicativas.

2. Socioculturales: Miedo a hacer notoria su prdida, creencias erradas alrededor de la rehabilitacin auditiva, nivel intelectual y de comprensin instruccional.

REHABILITACIN
Evaluacin de las siguientes consideraciones:
3. Socioeconmicas: Capacidad de mantenimiento del equipo y del suministro de bateras.

4. Fsicas: Evaluar capacidad visual y habilidades motrices. 5. Familiares: Apoyo en el entorno familiar.

REHABILITACIN
Adaptacin de audfonos Enseanza de su manejo y cuidado Completa instruccin al paciente y su familia para la

prevencin de prdida auditiva adicional y para enfrentar de forma adecuada la prdida auditiva.
Cuando la prdida es severa, el desarrollo de

habilidades en lectura labio-facial puede mejorar el desempeo del paciente en su proceso de adaptacin de ayuda auditiva.