MEDICAMENTS DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE

I- MEDICAMENTS DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE

GENERALITES
Evnements mcaniques du cycle cardiaque
La fonction cardiaque est assure par:
Myocarde contractilit (Inotrope) Innervation du Myocarde

Activit cardiaque,
priodique, cyclique diastole, systole

Frquence:
70/80 b/minute 70/90 ml/min (systole ventriculaire)

Notions danatomie

Innervation du myocarde
Innervation intrinsque: automatisme

Innervation extrinsque : soutien et contrle

Tissu Nodal:
Nud Sino-auriculaire (KEITH et FLACK) Nud Auriculo-ventriculaire (ASCHOFF TAWARA )

Faisceau de His
Caractris par: Excitabilit Bathmotrope Rythmicit Chronotrope Conductibilit Dromotrope

Innervation du myocarde

Nud sinusal
KEITH et FLACK

Nud AV ASCHOFF TAWARA

Faisceau de His Branches de Tawara Rseau de Purkinje

Innervation extrinsque : S.N.A

Agissant par le biais du tissu nodal ( KEITH et FLACK et ASCHOFF TAWARA) systme orthosympathique: acclrateur (tachycardie) ( chronotrope + dromotrope + Inotrope + Bathmotrope (-)

systme parasympathique (Nerf.pneumogastrique) Inhibiteurs (Bradycardie) (chrono , Inotrope , dromotrope , Bathmotrope )

Les cellules myocardiques :

Cellules non automatiques (rponse rapide) = cellules myocardiques contractiles

Cellules automatiques = Pace makers : dpolarisation spontane lente et progressive (-50_-40 mv), potentiel entraineur, POTENTIEL DU PACEMAKER situes dans le tissu Nodal et responsables de la rythmicit cardiaque

Les ions :
- Ca + + : calcium. - Dpolarisation - Interaction actine myosine - K+ : Potassium : - Rpolarisation auriculaire. - Dpolarisation diastolique - Na+ Sodium : - Potentiel dquilibre - Cl : Chlorures : - Potentiel dquilibre.

Mouvements ioniques

Contraction de la cellule Myocardique

Nuds Sinusaux

Na+ K+ Potentiel dAction (dpolarisation) Ca + + intra cellule Force de contraction

Raccourcissement des filaments contractiles

Raccourcissement des filaments contractiles (Couplage lectro-mcanique)

Potentiel daction
Phases :
Phase 0 : dpolarisation par flux entrant rapide de Na+. Phase 1 :repolarisation rapide et lgre par rduction du flux prcdent. Phase 2 : plateau de dpolarisation par flux lent de calcium. Phase 3 : repolarisation par flux sortant de potassium et inactivation des flux sodique et calcique. Phase 4 : phase de repos retour lquilibre ionique initial ( mcanisme actif).

Priode rfractaire
o priode rfractaire absolue : stimulation impossible; o priode rfractaire relative : stimulation possible mais avec PA rduit proportionnel au temps de stimulation.

12/03/2014

15

Electrocardiogramme ECG
mV

+
T

Onde Espace P PQ

Q S
QRS ST

ECG

En rythme sinusal normal, chaque battement cardiaque se traduit par la succession des vnements suivants:

Onde P: Dpolarisation des oreillettes. Intervalle PR ou PQ: isolectrique, il correspond au temps de conduction AV, cad. surtout la dpolarisation du nd AV, mais aussi celle du tronc du F. His et de ses branches. Complexe QRS: Dpolarisation Ventriculaire, (phases 0 et 1 du Potentiel daction). Segment ST et onde T: Repolarisation Vent; le segment ST correspond au plateau (phase 2) et londe T la repolarisation terminale (phsae 3). Lensemble QRST (dpolarisation, repolarisation Vent) nest finalement autre que la drive premire de la courbe monophasique du PA Ventriculaire.

Les bruits cardiaques :

Origine: la fermeture brutale des valves et les turbulences qui accompagnent l'coulement du sang. Le premier bruit : B1, reprsent par un Boum , Il est contemporain de la fermeture des valves auriculo-ventriculaires Le deuxime bruit : B2, reprsent par un Ta , est exactement contemporain de la fermeture des valvules sigmodes. Le troisime bruit : B3, rsulte des vibrations provoques par le remplissage rapide des ventricules. Le quatrime bruit B4 ou prsystolique apparat au cours de la contraction auriculaire et le passage du sang des oreillettes aux ventricules.

Insuffisance cardiaque
Dfinition : Incapacit du cur assurer dans les conditions normales, le dbit sanguin ncessaire aux besoins mtaboliques
et fonctionnels de lorganisme. Rduction de la capacit de travail du myocarde, elle touche essentiellement le ventricule gauche

Symptmes :dyspne, asthnie, dme des membres infrieurs.

Insuffisance cardiaque
Etiologies :

-myocardiopathie ischmique;
-valvulopathie; -HTA

Insuffisance cardiaque Physiopathologie

Insuffisance cardiaque Physiopathologie

Donc les mcanismes de compensation: Stimulation du systme neurovegetatif(augmentation de la frquence); Vasoconstriction artriolaire(+SRA); Augmentation de la volmie

Pharmacologie
Correction de:
Rduction de la capacit de travail du myocarde Stimulation du systme neurovgtatif Vasoconstriction Augmentation de la volmie

Mdicaments de linsuffisance cardiaque

Digitaliques Diurtiques Inhibiteurs de lenzyme de conversion Antagonistes de langiotensine II Beta Bloquants Alpha bloquants Drivs nitrs

Insuffisance cardiaque aigue

Sympathomimtiques Inhibiteurs des phosphodiesterase Vasodilatateurs

II- Cardiotoniques

II-1 : Dfinition :
Les cardiotoniques sont utiliss pour augmenter lefficacit des contractions du myocarde, ils amliorent le dbit sanguin, Ralentissent, Renforcent et Rgularisent les battements cardiaques. Ils sont reprsents principalement par des HETEROSIDES dorigine vgtale qui sont les DIGITALIQUES

 II-2 Classification :
II-2-A : Cardiotoniques majeurs : (digitaliques)

Digitale laineuse : Digoxine Lanatoside C Digitale pourpre : Digitoxine

Strophantus gratus : OUABAINE

a- Structure / relation structure activit

18

x
12 19 11 13

CH3

O
17

CH3
9 1 2 10 8 OH 14 16 15

O
x

5 4 6

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Chaine osidique

Gnine

Relation structure - activit

- OH C14 est necessaire pour lactivit cardiotonique
- louverture du cycle lactonique entraine la disparition de lactivit - Saturation du cycle lactonique entraine la diminution de lactivit et du dlai daction

a- Structure : Digitaline
H
12 19 11 13 17 18

CH3

CH3
9 1 2 OH 10 8 OH 14 15 16

O
H

5 4 6

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Digitoxose

Digitoxignine

a- Structure : Gitoxine
H
12 19 11 13 17 18

CH3

CH3
9 1 2 OH 10 8 OH 14 15 16

O
OH

5 4 6

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Digitoxose

Gitoxignine

a- Structure : Gitaloxine
H
12 19 11 13 17 18

CH3

CH3
9 1 2 OH 10 8 OH 14 15 16

O
OH

5 4 6

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Digitoxose

Gitaloxignine

a- Structure : Digoxine
OH
12 19 11 13 17 18

CH3

CH3
9 1 2 OH 10 8 OH 14 15 16

O
H

5 4 6

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Digitoxose

Digoxignine

a- Structure : Ouabaine
OH
12 19 11 OH OH 13 14 15 10 8 OH 17 18

CH3

O
9 16

CH2
1 2 OH

5 4 6 OH

Noyau Stroidique

Cycle lactonique insatur

Rhamnose

Ouabaignine

b- Mcanisme daction :
Ils se fixent sur la face externe des ATPases Na+/K+ dpendantes des cellules du muscle cardiaque et bloquent leur activit, Ceci provoque une augmentation du taux d'ions sodium dans les myocytes, ce qui entrane une augmentation du taux d'ions calcium. Le taux lv de calcium fait augmenter la contractilit du myocarde (muscle cardiaque) (inotropisme positif).

CARDIOTONIQUES
Mcanisme daction:

 La digoxine diminue aussi la conductibilit des impulsions lectriques via le faisceau de His, ce qui en fait un mdicament utilis couramment pour ralentir le rythme cardiaque durant la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire. Son usage dans l'insuffisance cardiaque durant le rythme sinusal est sujet controverse : il semble au moins efficace dans l'amlioration des symptmes des patients. Cela reste, par ailleurs, le seul inotrope positif par voie orale qui n'augmente pas la mortalit en cas d'insuffisance cardiaque chronique. En cas de surdosage massif, des anticorps monoclonaux la digoxine peuvent tre utiliss.

c- Proprits pharmacologiques :
Augmentation du dbit cardiaque (Inotrope + ) Diminution de la conductibilit auriculo-ventriculaire Dromotrope( -) Effet Chronotrope (-) par stimulation du nerf vague. Vasodilation veineuse et artriolaire Diminution de lexcitabilit: Bathmotrope (-) ce qui allonge la priode rfractaire. Augmentation de la diurse (aqueuse et sodique) par inhibition de lATPase Na+ K+ dpendante dans le tubule contourn proximal.

D- Pharmacocintique
Ouabaine Nb Oh Solubilit Abs digest Fixation PP Biotransform. limination 5 Hydro faible 0 0 Rein Lanatoside c 2 hydro / lipo Inconstante negligeable en Digoxine rein// digestive 36h 10 -30 mn Digoxine 2 hydro/ lipo 60 - 85% 25% 10% rein// digestive 36h 15 -30 mn 0,8 -2 ng/ml 2,5 ng/ml Digitoxine 1 liposoluble 90 -100% 90% 80% rein 50% dig 50% 5-7 j 0,5 2 h 15 -25 ng/ml 35 ng/ml

T 21h Dlai daction 5 -10 mn Cp thrap Cp toxique -

Indications
- Insuffisance cardiaque chronique congestive (rtrcissement mitral) - Insuffisance cardiaque aigue - Oedme aigue du poumon - Insuffisance cardiaque droite - Infarctus du myocarde la phase aigue. - Troubles du rythme.

Effets Indsirables:
Tube digestif: nauses, vomissements, anorexie Effets neuropsychiques: cphales, dlires Effets endocriniens: gyncomasties ( des oestrognes) Accidents cardiaques: troubles du rythme (intoxication)

Contre indications
- Blocs auriculo-ventriculaire du 2 et 3 degr - troubles du rythme ventriculaires graves. - troubles du rythme secondaires une intoxication aux digitalliques. - cardiomyopathies obstructive (stnose sous aortique hypertrophique) - Bronchopneumopathie avec hypoxie sevre.

Intoxication aux digitalliques:

Index thrapeutique faible ce qui necessite une

posologie prcise
Adaptation obligatoire de la posologie chez linsuffisant rnal et / ou hpatique Ncessit du monitoring thrapeutique chez les sujets ags (Intoxications aigues souvent fatales)

B- les Agonistes adrnrgiques:

Isoprnaline
Inotrope+ Chronotrope+ Broncho dilatation Indique dans; - choc cardiognique - Arythmies.

C- Cardiotoniques de synthse:
Hptaminol
Sympathomimtique indirect Chronotrope+ Indiqu: - Etats de choc post-opratoire - Dfaillance aigues.

Inhibiteurs de la phosphodiesterase:
MILRINONE. Mode daction: Inhibition de lAMPc phosphodiesterase ce qui induit laugmentation du flux du calcium intra cellulaire sans modifier les changes Na+ / k+ Proprits pharmacologiques: - Effet Inotrope (+) ce qui augmente le dbit cardiaque - vasodilatation Effets indsirables.: Arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires. Contres indications: - Cardiopathie et valvulopathie obstructives svres - Allergies

IV/ Mthodes dtude:

1/ In vitro: - Oreillette isol du lapin - Oreillette isol du cobaye
Evaluation de la frquence et de la force contractile 2/ In vivo: - E.C.G frquence - Prparation du cur-poumon de STARLING chez le chien 3/ Essais de toxicits: - DL50 - DMM: Digitoxine 0,42mg/kg Ouabaine 0,10mg/kg (Cobaye)