La psicoterapia psicoanaltica breve en los sndromes de respuesta al estrs

Resea del articulo de M.J. Horowitz (1991) "Short-term dynamic therapy of stress response syndromes", realizado por Jaime Martn Montolu Palabras clave: Psicoterapia breve, Sindromes de respuesta, estrs. Concepto de Sndrome de Respuesta al Estrs (SRE): Cubre un espectro amplio, desde el cuadro clsico del trastorno de estrs postraumtico hasta condiciones traumticas que no alcanzan tal gravedad.

Expone:
Las ideas que desarrollo en base a un estudio extenso, riguroso y contrastado del proceso de
formacin de sntomas y del proceso del proceso de cambio puesto en marcha en la aplicacin especifica de una variante de psicoterapia breve de duracin limitada en los sndromes de respuesta al estrs.

El estudio experimental (consista en una pelcula y un cuestionario) se llevo a cabo con personas que
estaban luchando por dominar acontecimientos recientes cargados de estrs y hallaron que los pensamientos e imgenes intrusivos y repetitivos, eran respuesta propia y sintomtica al estrs.
Tomando en cuenta la existencia de un patrn reactivo bsico ante un evento traumtico sobrevenido, clnicamente observable como de evolucin en fases, fue sometido a escrutinio y anlisis mediante trabajos clnicos y de campo. Supuesto: Las experiencias subjetivas de intrusin se incrementaban despus de percepciones que inducan estrs.

La incorporacin de fundamentos tericos de:

La Teora de los Estados Mentales La Teora de los Esquemas Personales La Teora del Control de Procesos

Y conceptos como:
Rol relacional Working states (estados operativos o funcionales) Principios generales de la terapia dinmica focal de objetivo y tiempo limitado.

Un modelo-gua de abordaje operativo secuencial fundamentado en la investigacin y en la practica clnica, de terapia dinmica breve para los S.R.E. y similares
Objetivo Teraputico: Ayudar al paciente a recuperar, al menos, los niveles funcionales de personalidad previos al acontecimiento. Pero, tambin se podra aspirar a elaborar los conflictos que predisponen y se mezclan con el acontecimiento estresante.
La psicoterapia de tiempo limitado es un abordaje til si el acontecimiento traumtico es relativamente reciente y si la persona no tiene una estructura de personalidad deficiente o excesivamente conflictiva. Eligen los S.R.E. porque este facilita el estudio del proceso de cambio, debido a la relacin con los acontecimientos externos conocidos y plenos de significados.

La meta de este abordaje sera la de completar la integracin del significado del acontecimiento desarrollando una respuesta adaptativa; y se estara cerca de ese objetivo cuando la persona fuera libremente capaz de pensar o no en el acontecimiento traumtico.

Un esbozo de modelo de Teora del cambio (experiencia relacional correctiva) que integra elementos psicoeducativos, relacionales, de reestructuracin cognitiva, medidas preventivas de salud y anlisis interpretativo transferencial.
Utilizando tcnicas activas de focalizacin centradas en la dinmica puesta en juego por el acontecimiento estresante y sus consecuencias desadaptativas. Como propuesta para trabajar el trastorno de estrs postraumtico, para el duelo patolgico y para otros trastornos desencadenados por traumas recientes. Comprende 3 componentes (Teoras):

La Teora de los Estados Mentales:

Se describen cmo se manifiestan diversos estados mentales, debido a que el estado mental del paciente condiciona diferencias para el abordaje en terapia: Los estados submodulados (de descontrol) requieren tcnicas que ayuden a la autorregulacin Los sobremodulados, tcnicas para reducir tanto el control excesivo como las inhibiciones temticas. Los estados bien modulados (funcionales u operativos, de respuesta normal), tcnicas para confrontar contradicciones y conflictos.

La Teora de los Esquemas Personales:

Cada individuo tendra un repertorio con mltiples esquemas propios. Cuando
ocurre el evento traumtico puede que no estn disponibles en ese momento los esquemas adaptativos adecuados a l. Integrar el evento en la memoria es un proceso complejo. Con la modificacin de ciertos esquemas, como los modelos de roles de relacin, para que concuerden las expectativas internas de esa persona respecto de s misma en la relacin con los otros, y la nueva realidad. Para lograr un cambio en los esquemas internos se requiere de un proceso de elaboracin: repeticiones en el trabajo de reconocer la nueva realidad y de practicar nuevas maneras de pensar y actuar, y requiere procesos conceptuales conscientes y/o inconscientes.

La Teora del Control de Procesos:

Sugiere que la gente utiliza distintos tipos de controles para facilitar o eludir el reconocimiento consciente o la comunicacin de conflictos entre esquemas preexistentes y la nueva situacin traumtica.

Un desencuentro entre los viejos esquemas y la nueva situacin llevara a respuestas emocionales intensas; el sujeto utilizara la inhibicin o la represin para evitar la entrada en un estado mental desorganizado.
Cuando recobra el sentimiento de estar bajo control, y restaura un estado mental bien modulado (controlado), aunque todava experimente emociones negativas y dolor por el reconocimiento de la prdida, el sujeto debe empezar a trabajar sobre la materia traumtica.

La eleccin de la tcnica teraputica depender del tipo de control que la persona emple y del que sea capaz de utilizar y aprender. Una tcnica diferencial y no uniforme, sin embargo, estarn orientadas por fases.
Las fases estaran determinadas por el grado de control actual sobre la tendencia a la repeticin. Por ejemplo: Las llamadas terapias de apoyo apuntalaran un control operativo relativamente frgil, hacindose cargo de algunos aspectos de dicho control. Por ende, reduciran la posibilidad de que se desencadenaran estados ideo-emocionales de repeticin traumtica. Los tratamientos catrtico-abreactivos reduciran el control a travs de la sugestin, siendo su objetivo a largo plazo ayudar al paciente a completar el ciclo de respuesta ideoemocional al evento traumtico para hacer innecesario dicho control.

En funcin de la fase de respuesta al acontecimiento traumtico en la se encuentre el paciente ser descrito a continuacin cuya intencin es explicar los posibles abordajes:
Fase de negacin/estupor (Le sigue al acontecimiento traumtico)
Se tratara de disminuir el control interpretando las defensas y actitudes que lo hacen necesario, sugirindose que el paciente recuerde, describa, asocie e hilvane el discurso.
Se alentara la catarsis promoviendo la reconstruccin de la memoria primitiva y de las asociaciones. Se exploraran los aspectos emocionales de las relaciones y experiencias del paciente durante el acontecimiento.

Fase intrusiva/repetitiva (fase en que emergen recuerdos e imgenes

de forma intrusiva; en general, sigue a la anterior)
Se tratara de suministrar una estructura externa de sostn, ordenando el tiempo y los acontecimientos cuando fuera esencial para el paciente y organizando la informacin. Se facilitara que elaborara y reorganizara, clarificando e interpretando educativamente. Se le instara a diferenciar realidad de fantasa, esquemas pasados de esquemas actuales, los atributos propios de los atributos del objeto. Se procurara remover recuerdos y desencadenantes ambientales e interpretar, dndole apoyo, su significado y efecto.

Cuando el acontecimiento estresante est en curso en el presente: el objetivo debe centrarse en dar apoyo directo al paciente, proveyndole de una relacin que le ayude, durante un perodo, con decisiones, planes o elaboraciones a poner trmino al evento o a alejarse de l. Cuando los aspectos externos del acontecimiento estn ya en el pasado pero la persona oscila todava entre la negacin paralizante y los ataques intrusivos, intolerables, de ideas y sentimientos: el objetivo inmediato sera reducir la amplitud de tales vaivenes a una intensidad tolerable de emocin e ideacin, y seleccionar las tcnicas apropiadas a los estadios de intrusin. Si el paciente est congelado en un estado de inhibicin e hipercontrol del procesamiento cognitivo-emocional, con o sin repeticiones intrusivas: el objetivo teraputico sera animarle a pensar y, al mismo tiempo, ayudarle a graduar las respuestas en dosis tolerables; "dosificando" (entrenarle a recordar un rato, apartar de la mente otro rato, volver a recordar otro rato, y as sucesivamente), ayudndole a organizar y expresar su experiencia.

Tratamiento del paciente en una fase intrusiva

En los SRE la mayora de los pacientes buscan ayuda cuando estn desbordados por ideas y emociones intrusivas. La inmediatez del sentimiento de urgente necesidad por parte del paciente, sumado a la cruda realidad del evento, contribuye con frecuencia a que el terapeuta desee ayudar con rapidez.
Algunos principios de prevencin:
1. Recordar que la vctima permanece vulnerable a entrar en un estado de trastorno mental, an en condiciones de seguridad y varias semanas despus del acontecimiento. Tales estados de desorden son proclives a crear dolor, remordimiento, terror o rabia difusa. Y se atenan si la vctima est rodeada por compaeros que le apoyan.

2. Cuanto ms traumatizada ha sido la persona, ms larga va a ser la fase de respuesta despus de un prdida mayor. Ser necesaria una revisin considerable tanto de la vida cotidiana, como de los aspectos vitales ntimos percibidos.
Esta revisin puede significar que la persona puede no retornar a la normalidad, en trminos de patrn de estado de nimo cotidiano, en un ao o dos. 3. La interrupcin brusca del sueo es un hecho comn en los trastornos de estrs postraumtico. La vctima llega a asociar sus esfuerzos para relajarse y dormir con episodios de pnico o con vvidas fantasas displacenteras.

4. La persona traumatizada puede tener un deterioro cognitivo del cual no es plenamente consciente. La vctima puede creerse con una capacidad de respuesta ms efectiva, alerta y reflexiva que la que realmente tiene y, por eso, estar ms expuesta a sufrir accidentes si conduce o manipula mquinas. 5. La vctima supone estar afectada por el trauma; por eso, cuando la reaccin tarda en aparecer e irrumpe luego sorpresivamente, despus de un periodo restaurado de buen funcionamiento relativo, suele acarrear el miedo a perder el juicio como aadido; y aparecen dudas innecesarias sobre la capacidad de recuperarlo.

Horowitz enfatiza que en el momento de evaluacin de un paciente que se encuentra en una fase aguda, el clnico deber siempre detenerse a preguntar especficamente sobre las experiencias intrusivas. Buscando entender lo mejor posible el significado del acontecimiento. Y entonces definir los sntomas como la respuesta normal a un estrs o no, para reasegurar al paciente de que l o ella no est perdiendo el control de su mente.

La presencia real y verdadera del clnico como persona que es capaz de contemplar y pensar de forma lgica los acontecimientos es extremadamente reasegurante para el paciente durante la fase intrusiva.

Tcnicas especficas de terapia dinmica de corta duracin en los sndromes de respuesta al estrs
. El trabajo se orienta a modificar conflictos preexistentes, dificultades evolutivas y modalidades defensivas que hacen a la persona inusualmente vulnerable a la traumatizacin por esa particular experiencia. La terapia comienza estableciendo una relacin segura y comunicativa. Las intervenciones especficas, el anlisis de las evitaciones defensivas y la identificacin de los contenidos reprimidos, altera el estatus de las defensas del paciente. El paciente puede proceder a reevaluar el acontecimiento vital estresante y los significados asociados a l, haciendo las revisiones necesarias de sus ntimas representaciones del self y del mundo. Al presentar un plan de finalizacin de la terapia varias sesiones antes de terminar, se preserva al paciente de una reexperiencia traumtica de prdida que, con mucha frecuencia, suele acompaarse del resurgimiento de los sntomas

Un ejemplo de trastorno de estrs postraumtico con intervenciones que tratan de establecer conexiones
Mujer joven con ataques de ansiedad incapacitante meses despus de ser violada.

Sobre el acontecimiento traumtico: Haba estado coqueteando con el hombre y alent sus insinuaciones pero, cuando dese no ir ms all en el encuentro sexual, l la forz. No lo conto ni a la polica ni al medico. Pidi ayuda despus por la ansiedad creciente.

En psicoterapia:
Persista un sentimiento confuso de su propia participacin en el evento.

Se mostro vaga en su comunicacin verbal. Pero las actitudes corporales tenan algo de estmulo ertico de las cuales no pareca darse cuenta. Cuando el terapeuta empez a mostrar inters en sus atributos fsicos y movimientos, la paciente pareci sentirse molesta; pareca ausente y abatida, y hablaba de s misma de un modo autodespreciativo.
Debido a tales observaciones del proceso, el terapeuta hizo dos inferencias: 1. La paciente tena un estilo disociativo y represivo/negador. 2. La otra se refiere al patrn de relacin interpersonal, en el que ella ofrece una sumisin ertica a otra persona dominante de la que espera a cambio,- atencin y cuidados.

Tales inferencias no se interpretaron directamente. Se usaron como informacin de ayuda para reconstruir la violacin y los acontecimientos que la precedieron.
"La violacin fue vista, a travs de lo real pero no reconocia la naturaleza del asalto del hombre involucrado en ella, como un patrn que contribua a confirmar su patrn general de relacin con hombres y su modo de evitar la evaluacin de ese hombre en particular." "Algunos aspectos del miedo, la rabia, la culpa y la vergenza fueron trabajados evocando ideas acerca del acontecimiento." El proceso teraputico permiti algunos cambios progresivos en el concepto de s misma y de los objetos.
Por ejemplo, una actitud inconsciente, presente antes del evento estresante, era que, para ella, la aproximacin ertica constitua el nico modo de llamar la atencin porque ella se consideraba a s misma como no valiosa y deba ofrecer su cuerpo para obtener atencin.

En el trabajo de comprender la violacin se dio cuenta de su autopercepcin como defectuosa y relat fantasas liberadas de la represin. Situar el foco en el acontecimiento traumtico no implica la omisin de la interpretacin transferencial. Pero no existe el intento de permitir el despliegue de una neurosis de transferencia. Las interpretaciones transferenciales se focalizaran, por lo comn, en aquellas reacciones negativas que pudieran obstruir la terapia.