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Les nouveaux tests

de l’exploration de l’équilibre,
leur intérêt en expertise médicale
Conférence donnée à
l’Association Belge des
Médecins-Conseils Experts
Secteur de Liège
15-10-2009

R. BONIVER
Professeur Invité Honoraire – Faculté de Médecine à Liège
Caractéristiques du R.V.O.

-réflexe disynaptique
-Phase
-Gaintrès variable chez l’homme
F (activité mentale)
à 0.3 Hz de rotation :
gain = 0,65 avec calcul mental
gain = 0,95 si fixe une cible
imaginaire
gain = 0,35 si imagine une cible dans
son mouvement
(Melvill Jones – 1984)
Système otolithique
= accélérométrie linéaire biotopiques

Réflexes maculo-oculaires mouvements oculaires statiques


dynamiques
Voies polysynaptiques
Lat > 35 msec
Mouvement oculaire produit par
l’inclinaison de la tête

Une inclinaison latérale de la tête crée un mouvement des


yeux autour de leur axe visuel et dans une direction opposée
au mouvement de la tête. C’est la contre-rotation oculaire ou
mouvement torsadique dit de Counterrolling. Le gain est
fonction de la distance de la cible visuelle. De même, une
inclinaison dans le plan antéropostérieur provoque une
rotation verticale. Le gain de ce réflexe est mauvais avec un
angle de torsion maximale de 5 à 6° pour une inclinaison
latérale de 50°.
Mouvement oculaire produit par
les accélérations linéaires

Une stimulation de type périodique le long de l’axe


interaural (axe Y) produit des mouvements oculaires
nystagmiques horizontaux (L-nystagmus). Un déplacement
vers la gauche produit un nystagmus dont la composante
lente, d’allure sinusoïdale, est dirigée vers la droite. La
phase lente compensatoire serait d’origine purement
otolithique.
Recherche de nystagmus
d’origine otolithique (Bilan)
La recherche d’un nystagmus otolithique (« counter-rolling »
des anglo-saxons) est l’étape suivante du protocole d’examen.
Il s’agit de la seule manifestation, chez le sujet sain, de
l’expression de la fonction utriculaire et sacculaire.
Il est recherché par l’inclinaison douce de 30° à 40°, dans un
plan strictement frontal, de la tête vers l’épaule droite puis
gauche. L’on observe, durant et au maintien de l’inclinaison,
le mouvement des globes oculaires. Nous conseillons au
praticien de répéter une anomalie anatomique de l’iris, de la
fixer et de suivre son mouvement durant tout le test. Il est
classique de décrire à la contre-rotation oculaire compensation
deux composantes :
Recherche de nystagmus
d’origine otolithique (Bilan) (2)
• L’une cinétique qui a lieu durant le mouvement et qui correspond à
la mise en jeu de la stimulation des canaux verticaux et des otolithes,
• L’autre statique qui est observée lors du maintien (durant 10
secondes au moins) de l’inclinaison. L’œil reste « contre-rollé »,
cela rend compte de l’état de la fonction otolithique seule.
Le gain de ce réflexe est faible chez l’homme (0,1). Ce test peut être
actuellement corrélé avec celui de la verticale subjective et surtout
celui des potentiels évoqués otolithiques. Ce dernier étudie de façon
objective le réflexe sacculo-collique. Il enregistre des réponses
myogéniques au niveau des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens
lors de la stimulation par des clicks sonores de durée brève et de
forte intensité. Ce test permet de détecter objectivement un éventuel
dysfonctionnement sacculaire(C. de Waele).
Interactions cou-vestibule
Lorsque l’on soumet le corps d’un sujet à une rotation sur fauteuil
pendulaire, alors que la tête est fixée, on obtient dans l’obscurité un
rythme nystagmique dont la phase lente est dirigée dans le sens de
rotation du tronc. Ce réflexe cervico- oculaire tend à préserver les
relations entre l’œil et l’axe du corps. Il traduit l’existence d’une
information non vestibulaire dont les récepteurs sont situés au niveau
des ligaments et des capsules des articulations cervicales supérieures.
Les fibres cheminent dans les trois premières racines cervicales, dans
les cordons postérieurs de la moelle pour se projeter sur le flocculus
cérébelleux et également les NVS. Comme pour le RVO, les muscles
oculaires sont soit excités soit inhibés par les stimulations cervicales
selon que les muscles requis pour la compensation du mouvement
sont agonistes ou antagonistes. La coordination est effectuée dans le
noyau vestibulaire médian ou inférieur.
Recherche du Nystagmus
Cervico-Oculaire (Bilan)

C’est une étape supplémentaire dans le protocole. Ce test


consiste à maintenir immobile la tête du sujet tout en faisant
tourner le fauteuil vers la droite puis vers la gauche. Chez le
sujet normal, aucune réponse nystagmique n’est notée. Il ne
peut être observé un nystagmus que chez le sujet aréflexique
bilatéral (Sémont et al.). La réponse obtenue est alors
toujours de sens anti-compensatoire.
Vitesse Sujet

Réflexe vestibulo-
Accélération oculaire Vigilance
R.V.O.
Tâche mentale
Direction
Examen de l’équilibre

Etude de l’oculomotricité
Etude des mouvements oculaires conjugués
Etude des mouvements oculaires de poursuite saccadique
Etude des mouvements oculaires de poursuite pendulaire
Nystagmus optocinétique
Examen vestibulaire contrôlé par vidéonystagmographie
Epreuves pendulaires
Epreuves caloriques
Posturographie
Nouveaux tests cliniques

Test de la verticalité subjective


VNG
• dans l’oculomotricité
• dans la recherche des nystagmus spontanés et de
position
• dans nystagmus vibratoire
• réponses aux épreuves classiques
Head Shaking Test
Hamalgyi-Curthoys Test.
Potentiels évoqués myogéniques (VEMP)
Comparaison entre
ENG, VNG 2D, VNG 3D
Caractéristique ENG 2D VNG 3D VNG
 Enregistrement Electrodes + pâte Caméra Caméra
conductrice
 Principe Dipole Cornéo- Contraste de la Analyse de la structure
Rétine pupille iris et de la pupille
 Mvt oculaire horizontal Fiable Très bon, fiable Très fiable
 Mvt oculaire vertical Non fiable Très fiable Très fiable
 Mvt oculaire torsionnel Non Non Fiable
 Précision 1-2° 1° 1°
 Calibration Répétée Une seule fois Une seule fois
 Sensibilité

– Aux clignements Oui Oui Oui


– Variation de lumino-sité Oui Non Non
de la chambre
– Activité myogène Oui Non Non
Recommandations pour la
réalisation des tests

• Le patient doit éviter l’alcool, les sédatifs et les tranquillisants


48h avant l’examen.
• Une surveillance constante du patient et des conditions de
l’enregistrement doit être assurée pendant tout l’examen.
• Le patient doit rester en état d’éveil pendant tout l’examen.
• Durant les épreuves rotatoires, ne pas parler continuellement
au patient, car l’effet d’orientation perturbe le réflexe vestibulo-
oculaire.
• En ENG, calibrer avant chaque épreuve calorique.
• Si une des 4 irrigations donne une réponse plus faible, la
répéter.
Nystagmus spontané et de position

• Un nystagmus spontané est pathologique :


1. Si sa vitesse de phase lente est > 7°/sec.
2. Si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec. de vitesse
de phase lente à un moment donné de l’enregistrement.
• Un nystagmus de position est pathologique si :
1. Sa vitesse de phase lente est > 6°/sec.
2. S’il est présent dans au moins 3 positions.
3. S’il a les caractéristiques d’un nystagmus paroxystique bénin
4. S’il change de direction pendant que la tête est maintenue dans
une direction déterminée.
TOUJOURS MAINTENIR L’ATTENTION DU SUJET PENDANT
LES TESTS.
Epreuves rotatoires et caloriques.
Quelques considérations concernant les tests classiques.

• Y.F. ↔ Y.O. en ENG


• La fermeture des yeux induit le phénomène de Bell, c-à-d. un
mouvement transitoire des yeux vers le haut susceptible de
réduire le nystagmus.
• Tester Y.O. dans l’obscurité peut entraîner des clignements
produisant des artefacts.
• TOUJOURS MAINTENIR L’ATTENTION DU SUJET
• PD : pathologique si > 26% (méta-analyse)
• Parésie labyrinthique :
1986 : - possible entre 15 – 20%
- probable entre 20 – 30%
- certaine > 30%
actuellement : ENG >25% VNG >22%
Signes d’atteinte centrale des voies
vestibulo-oculomotrices
• Atteinte du mouvement oculaire de poursuite en l’absence d’un nystagmus spontané
• Asymétrie du nystagmus optocinétique horizontal
• IFO anormal
• Hyperréflexie : somme des vitesses moyennes de phase lente des 4 irrigations
> 200°/sec.
Attention !!!Si la 1ère irrigation donne une réponse anormalement intense, la
recommencer.
• Hypo- ou Hypermétrie des saccades
• NS ou de position anormal
• Nystagmus perverti
• Ralentissement phase rapide du nystagmus
• Amortissement phase lente du nystagmus
• Nystagmus dissociés
Attention !!! - 1 seul élément : lésion centrale possible
- 2 éléments : lésion centrale probable
- 3 éléments : lésion centrale certaine
Test de la Verticale subjective
saccades,poursuite,OPK sous
V.N.G.
Head Shaking Test
Dans cette épreuve, la tête du patient est tournée rapidement dans le
plan horizontal de gauche à droite et de droite à gauche, 20fois à 2Hz,
tête inclinée de 30 degrés vers l’avant,avec une amplitude maximum
de 40 degrés. A l’arrêt de la stimulation, les mouvements oculaires
potentiellement induits sont enregistrés pendant une minute. Tout
asymétrie de fonctionnement des vestibules droit et gauche va se
traduire par l’apparition d’un nystagmus spontané (phase primaire)
dont le sens de la phase rapide bat du côté intact.Le nystagmus est
anormal si sa vit. moyenne de phase lente est > 4degrés.Ce nystagmus
initial est souvent suivi d’un nystagmus secondaire (phase secondaire)
dont la phase rapide bat en sens inverse, c’est-à-dire du côté lésé. Le
head shaking nystagmus résulte d’une asymétrie entre les deux
vestibules droit et gauche et du mécanisme central de stockage de
vitesse (velocity storage mechanism).
Hamalgyi Curthoys Test

Ce test (Hamalgyi et Coll. 1990) consiste à demander au


sujet de fixer une cible située à moins d’1 mètre de lui (en
pratique le nez de l’examinateur) tandis que l’examinateur
lui tourne la tête de façon aléatoire et rapidement, dans le
plan horizontal soit vers la gauche, soit vers la droite. En cas
de dysfonctionnement canalaire horizontal, le gain du réflexe
vestibuloculaire horizontal est diminué et le sujet ne peut
suivre la consigne sans réaliser une ou plusieurs saccades de
refixation pour maintenir l’œil sur la cible. Ces saccades de
refixation traduisent une diminution du gain du réflexe
vestibulo-oculaire horizontal à fortes accélérations. Il est
donc complémentaire au test calorique.
Nystagmus vibratoire

L’application d’un stimulus vibratoire (fréquence des vibrations : 100 Hz,


amplitude : 0.5 mm) sur les mastoïdes droite ou gauche induit, en cas de
pathologie vestibulaire récente ou ancienne, un nystagmus oculaire dont la
phase rapide bat vers le côté sain, durant tout le temps de la stimulation.
Ce test non invasif provoque donc une décompensation vestibulaire
oculomotrice. Il apporte des informations complémentaires comparé au
Head Shaking test. Surtout, il teste le système canalaire horizontale à hautes
fréquences alors que le test calorique apprécie le fonctionnement de ce
système à basses fréquences.
En particulier, il est de grande valeur en cas de lésion vestibulaire ancienne
car le nystagmus induit persiste souvent plusieurs années après la lésion
initiale. Son origine reste à déterminer. Il pourrait résulter de l’activation
des fuseaux neuromusculaires et donc des voies cervico-vestibulaires et de
la stimulation du vestibule intact.
Exploration vibratoire
Potentiels évoqués myogéniques
(VEMP)
= potentiels évoqués otolithiques

Le principe est le suivant : des clicks sonores ou des short tone bursts
de 100 dB sont délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une
fréquence de 5 Hz et les potentiels évoqués myogéniques sont
recueillis au niveau des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens
(SCM) à l’aide d’électrodes de surface placés au niveau du
1/3 supérieur de ces deux muscles. Durant l’enregistrement, les
patients sont placés en décubitus dorsal et relèvent la tête afin que
leurs muscles SCM soient mis en contraction.
Il s’agit en effet d’une condition nécessaire puisque l’amplitude des
potentiels évoqués est corrélée à l’amplitude de la contraction
musculaire des muscles SCM. Les potentiels évoqués sont ensuite
amplifiés, filtrés entre 5 et 10 Kh et moyennés sur 200 évènements.
VEMP + VEMP Ondes
Intérêt de l’examen de la posture
en expertise

Association Belge des Médecins-Conseils Experts


Section de Liège
13 mai 2004
La posturographie n’est pas un examen exact :
Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux
conditions de l’environnement
(Dr. Paolino – Février 2004 – 8e Assises Nationales d’O.R.L., Nice-Acropolis-France)

Ce n’est donc pas un examen objectif, indépendant du


« bon vouloir » du sujet, tels que par exemple :
-les potentiels évoqués,
-l’étude des nystagmus spontanés et de position
-les réponses aux épreuves vestibulaires.
Dans l’étude des troubles de l’équilibre, la
posturographie est un examen complémentaire qui
ne peut donner à elle seule un diagnostic. Elle doit
s’accompagner d’un bilan de l’oculomotricité et d’un
bilan vestibulaire.
Elle est indiquée, pas de manière systématique, mais
chaque fois qu’il y a instabilité, chute, ébriété sans
pathologie objectivée.
Elle permet d’étudier les autres entrées du système de
l’équilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses
résultats doivent être mis en corrélation avec la clinique
et les autres examens .
Dans certains cas, elle permet d’apprécier l’efficacité
d’un traitement de réadaptation.
 Il est actuellement admis que devant un déficit
vestibulaire uni- ou bilatéral, avec une
posturographie anormale, il faut prescrire une
rééducation.

 Sans déficit vestibulaire, avec une posturographie


anormale, pas de rééducation au sens propre.
Ses résultats sont également influencés par différents
facteurs :
- l’âge
- la prise de certains médicaments
Intérêt des tests en expertise

 Buts de l’examen d’expertise


 Y a-t-il lésion en rapport avec les faits ?
 Si oui, entraîne-t-elle - une invalidité
- une incapacité de travail
 Si oui, est-elle - définitive
- évolutive
 L’objectivité des tests
Idéalement, un test sera parfaitement objectif si on peut le
réaliser sans la collaboration du patient
Objectif Subjectif
 Tests d’oculomotricité
• Poursuite +
• Saccades +
• OPK ±
 Examen vestibulaire
• Déviation tonique
 Romberg +
 Index +
•Tests cérébelleux
 Index +
 Adiadococinésie +

 Tonus musculaire ±
• Nystagmus spontané +
• Nystagmus de position +
• Head Shaking +
• Hamalgyi ± (difficile)
• Nystagmus vibratoire +
• Epreuves pendulaires +
• Epreuves caloriques +
 BERA +
 VEMP ± (nécessite torsion de la
nuque)
Redondance entre les tests

 La recherche du Head Shaking nystagmus, du nystagmus


vibratoire, du test d’Hamalgyi n’apportent pas plus
d’information que la recherche du nystagmus spontané et de
position, accompagnée des épreuves pendulaires et
caloriques.
 Physiologiquement, le Head Shaking, le nystagmus
vibratoire et le test d’Hamalgyi explore une autre plage de
sensibilité du système labyrinthique. Est utile dans les
séquelles post-traumatiques!
 Ces derniers tests sont réalisables au lit du malade et
peuvent donc être utile comme premier test chez un
http://vertigoanddizziness.blogspot.com
www.orl-nko.be

Guideline on vertigo and dizziness

Expertise