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Doenças

encefalovasculares
Leopoldo Jorge
Doença encefalovascular (DEV)

Todas as alterações nas quais uma área


encefálica é, transitória ou
definitivamente, afetada por uma
isquemia e/ou sangramento, ou nas
quais um ou mais vasos encefálicos são
envolvidos num processo patológico
Doença encefalovascular (DEV)

Classificação

DEVI DEVH
(ISQUÊMICO) (HEMORRÁGICO)
Doença Encefalovascular
Hemorrágica (DEVH)

Classificação

Hemorragia Hemorragia
Intraparenquimatosa Subaracnóidea
(HIP)
(HSA)
Hemorragia intraparenquimatosa
(HIP)
Aspectos Gerais

• Tipo mais comum de Hemorragia


Intracraniana(HIC) – 10% de todos os AVE

• Taxa de letalidade de 50%


Hemorragia intraparenquimatosa
(HIP)

Fisiopatologia

• HAS, traumatismos e angiopatia amilóide


cerebral causam a maioria das HIP

• Idade avançada e consumo elevado de


álcool aumentam o risco

• Uso de Cocaína entre jovens


HIP
Hipertensiva

• geralmente causada por ruptura


espontânea de uma a. penetrante pequena
na subst. profunda do cérebro, mas pode
ocorrer devido a distúrbios hemorrágicos,
neoplasias e malformações vasculares(MAV)
• mais comuns nos núcleos da base (putame),
tálamo, cerebelo profundo e ponte
HIP
Hipertensiva

Manifestações Clínicas

•Início abrupto de déficit neurológico focal

•Convulsões são incomuns

•Evolui com piora de déficit focal (30-


90min)

•Nível decrescente de consciência


HIP
Hipertensiva
Possíveis Localizações

• Hemorragias Supratentoriais
-Putâmen
-Tálamo
-Lobos

• Hemorragias Infratentoriais
-Ponte
-Cerebelo
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias do Putâmen

• Local mais comum de hemorragia


hipertensiva

• Cápsula interna adjacente sempre é


lesionada

• Hemiparesia contralateral

• Fala incompreensível
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias do Putâmen

•Afasia global qdo no hemisfério E e


negligência severa qdo no D

• Olhos desviam para o lado da lesão

• Qdo hemorragias grandes, a sonolência


leva ao estupor; surgem sinais de
compressão do tronco encefálico
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias do Putâmen

•Coma, respiração profunda, irregular


e intermitente

• Midríase fixa ipsilateral e rigidez


de decerebração
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias Lobares

• Cefaléias e vômitos

• Convulsões na instalação são


comuns
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias Lobares

•Geralmente pequenas hemorragias


-occipital: hemianopsia
-temporal E: afasia ou delírio
-parietal: hemiperda sensorial
-frontal: fraqueza do braço

• Grandes hemorragias: estupor ou


coma se comprimir tálamo ou
mesencéfalo
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias Talâmicas

• Hemiparesia/plegia contralateral por


compressão da cápsula interna
adjacente

• Déficit sensorial em todas as


modalidades

• Afasia(tálamo dominante)
Hemorragias supratentoriais

Hemorragias Talâmicas

• Sonolência(dano do sistema reticular


ativador)

• Anormalidades dos movimentos


oculares e ptose

• Pupilas anisocóricas com ausência de


reação fotomotora
Hemorragias Infratentoriais

Hemorragias pontinas

• Coma profundo com tetraplegia em


minutos

• Pupilas puntiformes

• Comprometimento dos movimentos


oculares horizontais reflexos(olhos de
boneca)
Hemorragias Infratentoriais

Hemorragias pontinas

•Padrão respiratório e de pulso


irregulares

• Aumento da temperatura corporal

• Rigidez de descerebração
Hemorragias Infratentoriais

Hemorragias Cerebelares

• Associado a HAS

• Causado geralmente por MAV ou tumores

• Cefaléia occipital, vômitos repetidos e ataxia de


marcha

• Tontura e vertigem

• Ataxia ipsilateral do membro e paralisia


Hemorragias Infratentoriais

Hemorragias Cerebelares

• Disartria e disfagia

• Evolui para estupor e coma por


compressão do tronco ou hidrocefalia
obstrutiva

• Evacuação cirúrgica imediata, antes da


compressão do tronco, pode salvar o
Hemorragias Infratentoriais

Hemorragias Cerebelares

•Hidrocefalia por compressão do


tronco pode ser aliviada por
drenagem ventricular externa, mas
evacuação definitiva de hematoma
é essencial à sobrevida

• Se núcleos cerebelares profundos


forem poupados, há recuperação
plena
Outras causas de Hemorragia
Intracerebral

•Angiopatia amilóide cerebral


• Cocaína
• Traumatismo craniano
• Induzida por antitrombóticos e
anticoagulantes
• Tumor cerebral
• Encefalopatia hipertensiva
• Doença de Moyamoya
Avaliação Neurorradiológica

• TC detecta as hemorragias focais agudas


no espaço supratentorial
• Hemorragias pontinas pequenas podem não
ser identificadas
• RM é mais sensível para delinear lesões da
fossa posterior
• Qdo a causa da HIC é incerta, faz-se uso
de RM, Angio-TC e Angiografia convencional
por raios X
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Causas

• Aneurismas ( mais preponderante)


• Mecanismos Não-aneurismais
espontâneos:
-MAVs
-malformações cavernosas ou angiomas
-processos inflamatórios
-tumores ocasionais
-HAS
-abuso de drogas
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Aspectos
Gerais

• Abrupto
• Mais freqüente devido a ruptura de
aneurismas
• Pouco mais da metade dos pacientes
morre logo após a ruptura
• HSA aneurismal é tratável
• Hemorragias podem não ser
observadas na TC nas primeiras 72 h
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Apresentações
clínicas

• “pior dor de cabeça da minha vida”


• Cefaléia súbita quando associada a
ruptura de aneurismas
• Náuseas, vômitos, dor no pescoço e
alteração de consciência
• 25% dos pacientes – coma - após
ruptura
• Pode haver convulsão
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Apresentações
clínicas

• Hemorragia previa ou sangramento de aviso


• Meningismo com rigidez de nuca(manobra de
Brudzinski)
• Fundo de olho com hemorragia retiniana
• Perda visual com provável recuperação
• Aneurisma rompe e disseca para tecido
cerebral adjacente
• Aparecem déficits focais associados
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Abordagem diagnóstica

• Confirmação através de TC cerebral


• 50% das HSA severas são visíveis na TC uma
semana após o ictus
• TC destaca também aspectos associados como
hidrocefalia, hematoma IP, Hemorragias
Intraventricular ou Subdural
• Quando TC negativa, faz-se punção lombar
• LCR xantocrômico(hemólise)
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Fisiopatologia

Aneurismas intracranianos
• Aneurismas saculares são mais comumente
associados a HSA
• Pontos de ramificação das grandes a.
cerebrais
• 85%(circulação anterior) e 15%(na posterior)
• Aneurismas peq.(<10 mm), grandes(10-25mm)
e gigantes(>25mm)
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Aneurismas intracranianos

• 5% da pop. adulta contém aneurismas/


mais mulheres
• Aneurisma roto: perda da lamina
elástica interna, desorganização da
arquitetura vascular normal e redução do
colágeno
• Aneurismas não-rotos: 2x mais
colágeno que o normal, maior espessura
da parede aneurismal, relativa
estabilidade e baixo índice de ruptura
Aneurismas intracranianos

Aneurismas Rotos

• Maior incidência aos 60 a


• 20% em pacientes de 15-45 a
• 50% dos pacientes relatam sangramento
sentinela com cefaléia 2-3 semanas antes
• Quase metade morre antes de chegar ao
hospital
• Outros sucumbem a uma repetição hemorrágica
• Mortalidade de 70% para segundas hemorragias
Aneurismas intracranianos

Fatores de risco

• Tabagismo
• Anticoncepcionais
orais
• Álcool
• Gravidez e parto
Aneurismas intracranianos

Complicações da ruptura de aneurismas

• Ressangramento

• Objetivo principal do tto da HSA é


evitar o ressangramento
• Prevenção definitiva é a obliteração
direta do aneurisma por técnicas
cirúrgicas ou endovasculares
Aneurismas intracranianos

Complicações da ruptura de aneurismas

Hidrocefalia

• 25% dos pacientes fazem edema


cerebral e hidrocefalia aguda
associada
• Drenagem ventricular externa com
oclusão precoce do aneurisma
Aneurismas intracranianos

Complicações da ruptura de aneurismas

Vasoespasmo cerebral

• Estreitamentovascular com
redução do fluxo sanguineo
cerebral e conseqüente AVC
• Sangue no LCR causa
desequilíbrio entre relaxamento e
constrição vascular, resultando em
espasmos e estreitamento
vascular
Aneurismas intracranianos

Complicações sistêmicas

• Elevação maciça da PIC


• Parada global da circulação cerebral
• PIC diminui
• Circulação cerebral reconstituída
• Resposta neuroendocrina
maciça(catecolaminas)
• Anormalidades cardíacas
• SARA
• Hipertensão
Aneurismas intracranianos

Aneurismas não-rotos

• Risco de HSA é baixo


• Sintomáticos: requer tto
• Assintomáticos: não requer tto
Bibliografia

Neurologia de Netter
(H.Royner Jones, Jr.)
Medicina Interna (Harrison)
Neurologia que todo médico
deve saber